Механика человеческого мозга. Случаи из практики нейрохирурга

Фото: paulkalanithi.com   Пол Каланити

Когда я стал старшим резидентом, весь груз ответственности лег мне на плечи, и шансы на успех или поражение были высоки, как никогда. Боль неудач привела меня к пониманию, что техническое мастерство — это моральное требование. Одних добрых намерений недостаточно, когда так много зависит от мастерства. В нейрохирургии грань между трагедией и триумфом определяется лишь одним или двумя миллиметрами.

Однажды Мэтью, мальчик с опухолью мозга, очаровавший весь персонал несколько лет назад, снова поступил к нам в больницу. Его гипоталамус все же был слегка поврежден во время операции по удалению опухоли, вследствие чего прелестный восьмилетний мальчуган превратился в двенадцатилетнего монстра. Он никогда не переставал есть и пугал окружающих вспышками агрессии. Руки его матери были сплошь покрыты царапинами. В конце концов мальчика пришлось поместить в специализированную лечебницу: из-за миллиметрового повреждения гипоталамуса он стал дьяволом во плоти. Конечно, перед каждой операцией пациент и его родственники беседуют с хирургом о возможных рисках, но все равно смотреть на такой исход всегда больно. Все и представить боялись, что будет с Мэтью, когда он станет 140-килограммовым двадцатилетним парнем.

Как-то раз я установил электрод на девять сантиметров в глубь мозга пациента, чтобы устранить паркинсонический тремор. Моей целью было субталамическое ядро — крошечное миндалевидное образование в глубине мозга, разные части которого отвечают за различные функции: движение, познание, эмоции. В электрод был пущен ток, чтобы хирурги могли оценить тремор. Сосредоточив все внимание на левой руке пациента, мы все решили, что тремор уменьшился.

Внезапно наше утвердительное бормотание прервал смущенный голос пациента:

— Я чувствую... такую сильную грусть.

— Отключить ток! — скомандовал я.

— О, теперь это чувство отступает, — сказал пациент.

— Давайте попробуем еще раз. Хорошо? Хорошо. Включить ток!

— Мне так... так грустно. Темно и... грустно.

— Достаем электрод!

Мы достали электрод и затем снова установили его, на этот раз на два миллиметра вправо. Тремор исчез. Пациент, к счастью, чувствовал себя нормально.

Однажды поздно ночью мы с еще одним нейрохирургом проводили субокципитальную краниотомию¹ пациенту с опухолью ствола мозга. Это одна из самых сложных операций: попасть в нужный участок очень трудно даже самому опытному хирургу. Но в ту ночь я был расслаблен: инструменты словно служили продолжениями моих пальцев, а кожа, мышцы и кость как будто расходились самостоятельно. И вот моему взору открылась желтая блестящая выпуклость — опухоль в глубине ствола мозга. Внезапно напарник сказал мне:

— Пол, что произойдет, если ты вот здесь сделаешь надрез на два миллиметра глубже?

В моей голове стали всплывать иллюстрации из нейроанатомического атласа.

— Диплопия?²

— Нет, — ответил он, — синдром запертого человека³. Еще два миллиметра, и пациент будет полностью парализован, сохранив лишь способность моргать.

Не поднимая глаз от микроскопа, напарник сказал:

— Я знаю это, потому что во время моей третьей подобной операции именно так и произошло.

В нейрохирургии нужно быть преданным собственному мастерству и личности другого человека. Чтобы принять решение о проведении операции, необходимо оценить собственные способности и понять, кем является пациент и что для него важно. Некоторые участки мозга, например прецентральная извилина⁴, практически неприкосновенны: их повреждение повлечет за собой паралич связанных с ними частей тела. Но самыми священными являются те области коры мозга, которые отвечают за речь. Они расположены слева и называются центрами Брока и Вернике. Один из этих центров связан с пониманием речи, а другой — со способностью говорить.

Повреждение центра Брока лишит человека способности говорить и писать, но он все равно будет с легкостью понимать речь.

Человек с поврежденным центром Вернике не сможет понимать речь, но не утратит способности говорить: его речь превратится в бессвязный поток слов и предложений. Останется лишь грамматика без смысла.

Если повреждены оба центра, пациент становится изолированным от мира: он навеки теряет нечто неразрывно связанное с его человеческой природой. Увидев пациента с инсультом или травмой головы, при которых были повреждены эти области, хирург не может не задуматься, стоит ли вообще спасать этого человека. Не будет ли жизнь без речи мучением?

Впервые я встретился с таким пациентом еще во время учебы на факультете медицины. Это был 62-летний мужчина с опухолью мозга. Во время утреннего обхода мы зашли к нему в палату, и резидент спросил:

— Мистер Майклз, как вы себя чувствуете?

— Четыре шесть один восемь девятнадцать! — ответил он весьма дружелюбно.

Из-за повреждений, нанесенных мозгу опухолью, этот мужчина мог изъясняться только последовательностями цифр, но при этом у него сохранились ударения, тон и интонации речи, и он мог выражать эмоции: улыбаться, хмуриться, вздыхать. Он назвал новый ряд цифр, на этот раз обеспокоенно. Он хотел нам что-то сказать, но цифры выражали лишь его страх и гнев. Команда направилась к выходу из палаты, но я по какой-то причине остался.

— Четырнадцать один два восемь, — умолял он, держа меня за руку. — Четырнадцать один два восемь.

— Извините меня.

— Четырнадцать один два восемь, — печально сказал он, смотря мне прямо в глаза.

А затем я пошел догонять команду. Он умер несколько месяцев спустя, унеся с собой в могилу свое нерасшифрованное послание.

В случаях, когда опухоли примыкают к речевым центрам, хирург сотню раз предупреждает пациента, делает огромное количество снимков и назначает полное нейропсихологическое обследование. Во время операции пациент находится в сознании и разговаривает. Обнажив мозг, но еще не удалив опухоль, хирург берет ручной электрод с круглым кончиком и ударяет током маленький участок коры мозга, в то время как пациент выполняет различные словесные задания: называет предметы, перечисляет буквы алфавита и т. д. Когда электрод посылает ток в опасную область, речь пациента становится сбивчивой: «А, Б, В, Г, Д га га га ррр... Е, Ё, Ж...» Таким образом хирург понимает, можно ли безопасно удалить опухоль. Пациент остается в сознании на протяжении всей операции, продолжая выполнять вербальные задания и разговаривать с врачом.

Однажды вечером я готовился к подобной операции и, просмотрев результаты магнитно-резонансной томографии, понял, что опухоль полностью покрывала речевые зоны. Плохой знак. Я прочитал заключение по результатам консилиума хирургов, онкологов, радиологов и патологоанатомов: операция была признана слишком опасной. Как хирург согласился оперировать? Я возмутился: в некоторых случаях мы просто должны сказать «нет». Пациента ввезли на коляске. Он посмотрел прямо на меня и сказал: «Я хочу, чтобы эту дрянь вырезали из моего гребаного мозга. Усек?»

Вошел хирург и увидел выражение моего лица. «Знаю, — сказал он. — Я два часа уговаривал его отказаться от операции. Не переживай. Ты готов?»

Во время операции вместо традиционного алфавита и устного счета мы выслушивали богохульную тираду: «Вы уже вырезали эту дрянь из моей башки? Чего вы возитесь? Быстрее! Я хочу, чтобы вы ее вырезали. Я могу оставаться здесь весь чертов день, только вытащите ее!»

Я медленно вырезал огромную опухоль, обращая пристальное внимание на малейшие признаки речевого затруднения. Тем временем монолог пациента не прекращался ни на минуту. Вскоре опухоль была положена на чашку Петри⁵, и мозг больного засиял чистотой.

— Ты почему остановился? Эй ты, кретин! Я тебе сказал, что ты должен вырезать эту дрянь из меня!

— Операция окончена, — ответил я. — Опухоль удалена.

Как он все еще разговаривал? Учитывая размер и расположение опухоли, это казалось немыслимым. Возможно, за ругань отвечал другой участок коры его мозга. А может, опухоль каким-то образом сместила речевые центры...

Но череп сам по себе не закрылся бы. Пришлось отложить размышления до завтра.

______________

1 Краниотомия — один из методов трепанации черепа.

2 Диплопия — удвоение изображения рассматриваемого предмета.

3 Синдром запертого человека — синдром, который проявляется полной потерей речи, параличом при полной сохранности сознания и чувствительности.

4 Прецентральная извилина — участок лобной доли коры больших полушарий головного мозга.

5 Чашка Петри — прозрачный лабораторный сосуд в форме невысокого плоского цилиндра.

Источник