Преждевременные роды – важнейшая проблема современного акушерства

6 июля в Северо-Западном государственном медицинском университете  им. И.И. Мечникова г.Санкт-Петербурга прошел семинар на тему: «Преждевременные роды – важнейшая проблема современного акушерства и перинатологии».
В семинаре приняло участие большое количество лечебных учреждений России, а также представители средств массовой информации.
Лекции читали ведущие российские специалисты в этой области – профессоры Михайлов А.В. и Иванов Д.О., а также Жан Карло Ди Ренцо - руководитель клиники акушерства и гинекологии, перинатологии и репродукции, професср Университета Перуджи (Италия), главный редактор Международного Журнала «Медицина матери плода и новорожденного».
Данное мероприятие проходило в форме вебинара, поэтому абсолютно у всех желающих была возможность задать свои вопросы ведущим специалистам.
По итогам данного мероприятия были собраны наиболее часто задаваемые вопросы касательно преждевременных родов.


1.    С какого срока роды считаются преждевременными?
С 1 января 2012 года роды считаются преждевременными, если они произошли на сроке от 22 до 37 недель, считая с первого дня последней менструации, и массой плода от 500 до 2500 гр.

2.    Как часто развиваются преждевременные роды?
Частота преждевременных родов составляет 5-10%. И, несмотря на развитие медицины в последние годы, эта цифра остается неизменной.

3.    Из-за чего происходят преждевременные роды?
70-80% преждевременных родов происходят спонтанно, из которых 40% развиваются из-за преждевременного излития околоплодных вод, а остальные - из-за таких причин, как истмикоцервикальная недостаточность, гормональные нарушения, системные заболевания матери и хромосомные патологии плода. 20-30% индуцируются по медицинским показаниям из-за тяжелых заболеваний матери или неизлечимых пороков развития плода.

4.    У кого чаще всего развиваются преждевременные роды?
Все факторы риска условно можно разделить на две большие группы: материнские и со стороны плода. Их огромное множество, и единой теории развития преждевременных родов не существует, в связи с чем прогнозировать их очень сложно. Механизм развития может быть запущен как из-за одного единственного фактора риска, так и сочетания двух и более. Наиболее распространенные факторы риска – это инфекции половых путей, заболевания половых органов и перенесенные на них оперативные вмешательства, патологии развития плода, преждевременные роды при предыдущих беременностях.

5.    Чем грозят преждевременные роды?
Количество осложнений и степень их тяжести зависит от срока беременности. Чем меньше срок, тем больше вероятность развития тяжелого заболевания и инвалидизации ребенка. Мертворожденность при преждевременных родах встречается в 8-13 раз чаще, чем при доношенной беременности. 60-70% недоношенных детей погибают в первые дни жизни.  50% из выживших страдают многочисленными заболеваниями разной степени тяжести. Среди них неврологические нарушения, ДЦП, тяжелые нарушения слуха и зрения, вплоть до глухоты и слепоты, хронические заболевания дыхательной системы. Но эти осложнения более характерны для преждевременных родов на более ранних сроках. Преждевременные роды на сроке 34-37 недель имеют достаточно благоприятный исход, а подавляющее большинство недоношенных детей рождаются именно в эти сроки. Ребенок может самостоятельно дышать, у него уже развиты все органы и системы.

6.    Как можно заподозрить, что есть угроза преждевременных родов?
Появление схваткообразных и тянущих (как при менструации) болей в животе. Тянущие боли в пояснице, кровянистые или водянистые выделения из влагалища. Укорочение или раскрытие шейки матки по данным трансвагинального УЗИ.

7.    Как можно диагностировать угрожающие преждевременные роды?
Так как для угрожающих преждевременных родов не существует специфических симптомов (боли в животе могут быть вызваны заболеваниями матери, а не угрозой преждевременных родов), то единственным наиболее информативным методом диагностики на сегодняшний день является трансвагинальное УЗИ с определением длины шейки матки. Существует фибронектиновый тест, выявляющий наличие фибронектина во влагалище, который в норме должен там обнаруживаться только перед родами, но в нашей стране, к сожалению, этот тест недоступен. Также в качестве предиктора преждевременных родов может быть использован тест Амнишур – при наличии разрыва роды, скорее всего, начнутся в ближайшее время.

8.    Если появилась угроза преждевременных родов, можно ли сохранить беременность до нормальных сроков?
Да, можно. Не всегда это получается, но при своевременном обращении и правильном лечении удается достичь положительного результата.

9.    Что такое тонус матки и указывает ли он на то, что есть угроза преждевременных родов?
Гипертонус матки – это напряжение или сокращение мышечных волокон, и это едва ли не самый частный диагноз у беременных. Но в 62% случаев он  не имеет ничего общего с текущей беременностью, а является следствием системных заболеваний матери. Кратковременный и непродолжительный маточный тонус также не является патологией, и может быть реакцией на внешние раздражители. Лечения требует только длительный и стойкий гипертонус, который действительно может привести к преждевременным родам.

10.    Всегда ли сохраняют беременность при угрозе преждевременных родов?
Нет, не всегда. Если развилась инфекция, отслойка плаценты или кровотечение, если у матери присутствуют тяжелые заболевания, которые осложнились или развились в течение беременности, если плод погиб внутриутробно, или у него пороки развития несовместимые с жизнью, то беременность сохранять нецелесообразно.

11.    Можно ли как-то предупредить развитие преждевременных родов?
Профилактику в большей степени необходимо проводить до беременности. Это борьба с вредными привычками, ограничение внутриматочных манипуляций (кюретаж, аборты), лечение и профилактика инфекционных и венерических заболеваний.

12.    Как часто встречается преждевременный разрыв плодных оболочек?
Истинный преждевременный разрыв плодных оболочек встречается примерно у каждой десятой беременной.  Однако практически каждая четвертая женщина испытывает те или иные симптомы, которые можно перепутать с преждевременным разрывом плодных оболочек. Это и физиологическое усиление секреции влагалища, и небольшое неудержание мочи на более поздних сроках, и обильные выделения при воспалительных процессах в половых путях, которые очень часто встречаются во время беременности (молочница, бактериальный вагиноз).

13.    Как проявляется преждевременный разрыв плодных оболочек?
Если произошел массивный разрыв плодных оболочек, то его невозможно с чем-то спутать: одномоментно выделяется большое количество прозрачной жидкости без запаха и цвета. Однако если разрыв небольшого размера, его еще врачи называют субклиническим или высоким боковым разрывом, то поставить диагноз бывает очень сложно, так как воды подтекают понемногу, иногда по каплям, и, смешиваясь с обычными выделениями, часто остаются незамеченными.

14.    В чем опасность преждевременного разрыва плодных оболочек?
Существуют 3 вида осложнений, к которым может привести преждевременный разрыв плодных оболочек. Первое наиболее частое и тяжелое осложнение – это развитие восходящей инфекции, вплоть до сепсиса новорожденного. При недоношенной беременности преждевременный разрыв плодных оболочек может привести к преждевременным родам и рождению недоношенного ребенка со всеми осложнениями недоношенности, начиная с отсутствия самостоятельного дыхания и заканчивая ДЦП. При массивном излитии вод возможно механическое травмирование плода, выпадение пуповины, отслойка плаценты.

15.    У кого чаще происходит разрыв плодных оболочек?
Существует немало факторов риска преждевременного разрыва плодных оболочек. Наиболее распространенные из них – это инфекция половых органов, перерастяжение плодных оболочек вследствие многоводия или при многоплодной беременности, травма живота или неполное смыкание маточного зева при ИЦН. Важным фактором риска является преждевременный разрыв плодных оболочек во время предыдущих беременностей. По статистике у 23% женщин ситуация обязательно повторяется. Однако почти у каждой 3-ей беременной разрыв плодных оболочек происходит при отсутствии каких-либо существенных факторов риска.

16.    Как быстро наступает родовая деятельность при преждевременном разрыве плодных оболочек?
Это во многом определяется сроком беременности. При доношенной беременности у половины женщин спонтанная родовая деятельность возникает в течение 12 часов, и более чем у 90% - в течение 48 часов. На недоношенных и ранних сроках удается сохранить беременность на неделю, а в ряде случаев и намного дольше, если не присоединится инфекция.

17.    Может ли в норме выделяться небольшое количество околоплодных вод?
В норме плодные оболочки герметичны и никакого, даже самого небольшого проникновения околоплодных вод во влагалище не происходит. За подтекание околоплодных вод женщины часто принимают усилившуюся влагалищную секрецию или небольшое неудержание мочи.
 
18.    Правда ли, что в случае преждевременного излития вод беременность прерывают независимо от срока?
Преждевременный разрыв плодных оболочек действительно является очень опасным осложнением беременности, но при своевременной постановке диагноза, госпитализации и вовремя начатом лечении недоношенную беременность зачастую удается продлить, если не происходит присоединения инфекции. При доношенной беременности и близкой к доношенной, как правило, стимулируют начало родовой деятельности. Это гораздо безопаснее для матери и малыша. Современные методы родовспоможения в этом случае позволяют плавно подготовить женщину к родам.

19.    Если произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, но слизистая пробка не отошла, защищает ли она от инфекции?
Слизистая пробка действительно защищает от инфекции, но при разрыве плодных оболочек этой защиты недостаточно. Если в течение 24 часов от момента разрыва не начато лечение, могут возникнуть серьезные инфекционные осложнения.

20.    Правда ли, что воды делятся на передние и задние, и излитие передних вод не опасно и часто встречается в норме?
Околоплодные воды действительно делятся на передние и задние, но только после вставления головки ребенка во вход малого таза. Плотно прижимаясь к костям, он делит воды на передние и задние, но это происходит за 2-3 неделе до родов или в момент родов. Разрыв плодных оболочек уже после деления вод на передние и задние всего лишь снижает частоту механических повреждений, и в норме не встречается, но не зависимо от того, в каком месте произошел разрыв, он является воротами для инфекции.

21.    Что предшествует разрыву?
Как правило, разрыв происходит спонтанно, бессимптомно и безболезненно.

22.    Всегда ли врач при осмотре может с уверенностью поставить диагноз преждевременного излития вод?
При массивном разрыве поставить диагноз не составляет труда. Но, к сожалению, почти в половине случаев врачи даже ведущих клиник сомневаются в диагнозе, если опираются только на данные осмотра и устаревшие методы исследования.

23.    Можно ли поставить диагноз преждевременного излития вод с помощью ультразвукового исследования?
Ультразвуковое исследование дает возможность выявить у женщины наличие или отсутствие маловодия. Однако его причиной может стать не только разрыв плодных оболочек, но и нарушение функции почек плода и другие состояния. С другой стороны, бывают случаи, когда небольшой разрыв оболочек происходит на фоне многоводия, например, при патологии почек беременной количество вод остается повышенным, несмотря на подтекание. Ультразвуковое исследование является важным методом наблюдения за состоянием беременной с разрывом в динамике, но не дает ответ на вопрос, целы ли плодные оболочки.

24.    Можно ли определить подтекание вод с помощью лакмусовой бумажки?
Действительно, существует такой тест на выявление околоплодных вод, называется он нитразиновый тест или амниотест. Этот метод основан на изменении кислотности влагалища при попадании в него околоплодных вод. В норме влагалищная среда имеет кислую реакцию, а амниотическая жидкость нейтральную. Поэтому наличие амниотической жидкости во влагалище приводит к снижению кислотности и смещению его в нейтральную сторону, что и фиксирует тест изменением цвета. Но, к сожалению, кислотность влагалищной среды снижается и при других состояниях, например при инфекции, попадании мочи, спермы. А при незначительном подтекании и вовсе остается неизменной.  Поэтому, к сожалению, тест, основанный на определении кислотности влагалища, дает много как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

25.    Во многих женских консультациях берут мазок на воды. Насколько точен такой метод диагностики преждевременного излития вод?
Влагалищное отделяемое с околоплодными водами, при высушивании на предметном стекле, образует характерный рисунок, видный мод микроскопом. Рисунок напоминает листья папоротника, поэтому этот метод диагностики так и называется – феномен папоротника.  К сожалению, тест дает также много неточных результатов, зависящих как от степени чистоты стекла, так и от количества околоплодных вод во влагалище. Кроме того, во многих лечебных учреждениях лаборатории работают только днем и в будни.
 
26.    Каковы современные методы диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек?
Современные методы диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек основаны на определении специфических белков, которые в большом количестве содержатся в амниотической жидкости, и в норме не определяются во влагалище или других жидкостях организма. Для обнаружения этих веществ была разработана система антител, которая наносится на тест-полоску. Принцип их работы напоминает тест на беременность. Наиболее точным является тест, основанный на обнаружении белка под названием плацентарный альфа-микроглобуллин-1.  Коммерческое название – Амнишур (AmniSure®).

27.    Какова точность теста Амнишур?
Точность теста Амнишур составляет 98,7%.

28.    Может ли женщина поставить тест Амнишур самостоятельно?
Да, в отличие от всех остальных существующих методов исследования, постановка теста Амнишур не требует осмотра в зеркалах, и женщина может поставить его в домашних условиях. Все, что нужно для постановки теста, входит в набор. Это тампон, который вводится во влагалище на глубину 5-7 см и удерживается там в течение 1 мин, пробирка с растворителем, в которой тампон промывается в течение 1 мин, а затем выбрасывается  и тест-полоска,  которая помещается в пробирку.  Результат считывается через 10 мин. В случае положительного результата, как при тесте на беременность, появляются 2 полоски.  При отрицательном результате – одна полоска.

29.    Что делать, если результат теста положительный?
Если тест оказался положительным, необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в родильное отделение при сроке беременности более 22 недель, и в гинекологическое отделение, если беременность менее 22 недель. Также от срока беременности зависит и то, в какую больницу обращаться. Если тест оказался положительным на сроке до 32 недель, необходим роддом третьего уровня. Там должен быть круглосуточный  хирургический пост и специализированное отделение интенсивной терапии для реанимации и  выхаживания недоношенных новорожденных и детей с экстремально низкой массой тела. Чем быстрее будет начато лечение, тем больше шансов избежать осложнений и сохранить беременность.

30.    Что делать, если тест отрицательный?
Если тест отрицательный, можно оставаться дома, но при очередном визите к врачу надо рассказать о беспокоивших симптомах.

31.    Если от момента предполагаемого разрыва плодных оболочек прошло более 12 часов, можно ли ставить тест?
Нет, если с момента предполагаемого разрыва прошло более 12 часов, и признаки излития вод прекратились, то тест может показать неверный результат.