Чем нас лечат: лазерная коррекция зрения

10 октября все жители планеты отмечают Всемирный день зрения, и потому в нашей рубрике мы решили рассказать не о препарате, а о медицинской операции — лазерной коррекции зрения. В России больше всего распространены три типа методик: фоторефракционная кератэктомия (ФРК), LASIK и ReLEx SMILE, которые используются для коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Разбираемся, чем отличаются эти техники и насколько они эффективны.

ФРК и LASEK

При близорукости (миопии) или дальнозоркости мы видим плохо, и чаще всего причиной этого на оптическом уровне будет неправильная фокусировка света на чувствительных клетках сетчатки. Сетчатка тонким слоем выстилает камеру глаза изнутри преимущественно «сзади», а «спереди», в месте входа световых лучей, есть набор линз для фокусировки на ней. Деформировано ли глазное яблоко или проблема кроется в «объективе» — наш глаз, как камера в расфокусе, будет регистрировать расплывчатую картинку, потому что проекция достигает сетчатки слишком рано или слишком поздно. Поэтому мы обычно добавляем очки или контактные линзы, чтобы они отодвинули или, наоборот, приблизили фокус.

Фоторефракционная кератэктомия и ее модифицированная разновидность — лазерная субэпителиальная кератэктомия (LASEK, или laser-assisted sub-epithelial keratectomy) — типы хирургии глаза, которые изменяют форму роговицы при помощи лазерного испарения одного из ее слоев в определенном месте. Роговица прозрачна, поэтому она не просто защищает глаз, но и помогает правильно фокусировать лучи света на сетчатке, преломляя их, как линза. Смысл таких операций — удалить маленький участок в слое роговицы под названием строма. Кривизна роговицы изменится и поможет собирать лучи на нужном расстоянии. При этом если верхние слои роговицы, как эпителий или передний пограничный (боуменов) слой, могут восстанавливаться (эпителий и вовсе — за считанные дни без потери остроты зрения), то строма останется такой, какой ее сделал микротом или лазер. А это значит, что результат будет сохранен.

Различие методик в том, что чтобы добраться до стромы (мы помним, что ей предшествуют целых два уровня) во время LASEK офтальмохирурги не счищают верхние слои шпателем насовсем, а удаляют их на время операции — комбинированным механическим и химическим способом (обычно при помощи спирта и инструмента под названием трепан), но после его помещают назад для заживления. Иногда при ФРК верхние слои роговицы тоже испаряют лазером. В этих случаях для заживления используется специальная бандажная линза.

LASIK и ReLEx SMILE

Преследует ту же цель и LASIK. Не путайте его с LASEK: в данном случае за аббревиатурой скрывается расшифровка laser-assisted in situ keratomileusis , что переводится как лазерный кератомилез. При этом подходе верхние слои (эпителий и боуменова оболочка) отодвигаются как лоскут или клапан, а после операции возвращаются на свое место, но в этом случае вместо трепана и спирта для отодвигания используется инструмент эпикератом. Этот инструмент не всем подходит: если роговица слишком тонкая или обладает большой кривизной, офтальмологи обычно выбирают другие методы.

Толщина отодвигаемого для операции слоя в двух первых вариантах будет около 50 мкм. В отличие от них, при LASIK лоскут затрагивает и строму. Поскольку отодвигаемый участок роговицы помещают на место, верхние слои после операции по методу LASIK заживут на несколько дней быстрее ФРК и чуть быстрее LASEK, а бандажная линза будет не нужна. Но хотя после ФРК зрительные функции могут восстанавливаться до месяца, а дискомфорт без куска роговицы, с которым пришлось распрощаться, не покинет вас 3–4 дня (при более новой версии, транс-ФРК, он пройдет за 1–2 дня), когда глаз заживет, в нем не будет никаких «слабо присоединенных» частей, которые могут повредиться из-за физических нагрузок. Снижены и риски во время операции, ведь никаких манипуляций с прикреплением лоскута обратно проводить не придется.

Допустим, с этим понятно: все три варианта были более или менее модификациями ФРК и «лоскутных техник». Чем же отличается ReLEx SMILE? Многие операции, перечисленные выше, проводятся при помощи эксимерного лазера. Эту разновидность ультрафиолетового газового лазера изобрели в России в 1970 году в Физическом институте им. П. Н. Лебедева, да и сам LASIK был разработан российским хирургом Святославом Федоровым с использованием исследований коллег из Колумбии. Хотя в некоторых случаях используется все же фемтосекундный лазер (как при транс-ФРК). Такой лазер излучает предельно короткими импульсами, что позволяет делать более точные операции, после которых роговица заживает быстрее. С развитием лазерных технологий стало возможным делать разрез меньше, не отгибая и не удаляя лоскутов роговицы, и прямо через него вырезать в роговице глаза участок (линзу), чтобы удалить ее и таким образом скорректировать изгиб и форму роговицы.

Техника ReLEx (refractive lenticule extraction) была изобретена в 2006 году немецкими офтальмологами. Вскоре ее усовершенствовали до сегодняшнего варианта, описанного выше — ReLEx SMILE (small incision lenticule extraction— удаление линзы через маленький разрез). Без лоскутов роговица заживает за один-два дня, и зрение восстанавливается полностью. Осложнений, связанных с разрезом, ждать не стоит, что тоже хорошо: если тот же LASIK требует разреза с окружностью около 20 мм, то здесь будет достаточно всего лишь двухмиллиметрового. Но у методики SMILE есть свои минусы: из-за того, что фрагменты роговицы вытаскивают через разрезы, могут появиться побочные эффекты, мешающие четкому зрению — блики и ореолы. Об этом даже предупреждает FDA, американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Но мало провести операцию успешно: нужно, чтобы ее результат сохранился через годы, а риски были минимальны. LASIK, к примеру, по данным опросов в США, в 95,4% случаев оставляет пациентов довольными исходом, даже несмотря на то, что у этого варианта часто встречаются осложнения: до 46% пациентов, не жаловавшихся на необычные зрительные эффекты, сообщают о новых для них симптомах в первые три месяца после хирургии. 40% начинают видеть гало по ночам вокруг источников света, 28% страдают от синдрома сухого глаза.

Но если для относительно давно существующих методов была возможность проследить, что хорошее зрение пациент сохранит на много лет, то с появившейся позже ReLEx SMILE не все так просто, хотя исследования с пятилетним наблюдением за пациентами можно найти: результат оставался стабильным в случае миопии и астигматизма. Как и после LASIK, у пациентов есть риск синдрома сухого глаза или, наоборот, чересчур обильного слезотечения. Но симптомы встречаются намного реже, чем при лазерной кератэктомии.

Что же говорят исследования о сравнении всех этих методик? Эксперты Cochrane collaboration нашли и разобрали в обзоре 2016 года 11 исследований, где сравнивается LASEK и ФРК против близорукости легкой и средней степени, однако во всех этих работах измерения проводились в разное время, да и регистрируемые параметры тоже отличались, поэтому данные из разных статей нельзя сопоставить друг с другом. Работ по тяжелой миопии авторы практически не нашли.

Кохрейновская библиотека — база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя — шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

Вышедший годом позже обзор по сравнениям LASEK и LASIK при миопии легкой и средней степени не позволил сделать вывод, какой из вариантов позволяет достичь лучших результатов. А что если сравнить LASIK с ФРКпротив близорукости? Похвалив авторов статей за рандомизирование глаз, но поругав за не слепой дизайн (тот случай, когда «двойное ослепление» двусмысленно как никогда), эксперты подтверждают: через год результаты будут одинаковы, хотя после ФРК пациент дольше чувствует боль, а его роговица медленнее заживает. С дальнозоркостью все хуже: сравнительные исследования этих методик предоставили недостаточно данных авторам обзора.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

При язвенных воспалениях по краям и эрозии роговицы доказательств пользы ФРК пока не найдено.

По недавно появившемуся методу Кохрейновских обзоров нет, однако, как мы писали выше, залечивание роговицы после этой процедуры продвигается безболезненнее и быстрее, чем при ФРК, а синдром сухого глаза встречается реже, чем при LASIK. На данных по операциям на 79 глазах методом LASIK и 187 SMILE ученые показали, что биомеханические изменения роговицы после прооперированной тяжелой близорукости (более 6 диоптрий) меньше при SMILE, чем при LASIK. Результаты симуляций и моделирования тоже подтверждают этот вывод. Возможно, благодаря этому SMILE в будущем победит LASIK.

Indicator.Ru заключает: каждому свое

Все три операции относительно безопасны, но уверенно сказать о том, чего пациентам ждать в пятидесятилетней перспективе, мы не можем ни об одной из них. В первые годы зрение действительно сохраняется стабильным, но методики не так стары, чтобы пациенты успели прожить всю жизнь и доказать, как долго эта стабильность будет длиться.

ФРК — более старый метод, связанный с большим разрезом роговицы, который будет заживать пару месяцев, ведь убранный для операции слой удаляется совсем. Однако опасность от физических нагрузок после заживления минимальна: новый слой на месте боуменова будет не менее прочным, чем раньше. И поскольку прикреплять лоскут обратно не нужно, хотя бы этот пункт не может пойти не так. А после заживления — через год, например, — результаты операции будут сравнимы с методом LASIK. LASIK, разновидность ФРК, кстати, лучше LASEK из-за отсутствия лоскута, но и лучше обычной ФРК, поскольку заживает быстрее. После LASIK заживление проходит очень быстро, но появляются частые осложнения и симптомы (самые частые — гало вокруг светящихся объектов ночью и синдром сухого глаза), которые не угрожают чем-то серьезным, но неприятны.

Особняком стоит новая методика ReLEx SMILE, которую пока в России и странах СНГ практикуют около дюжины клиник. Гало и световые блики после нее тоже появляются часто, но делать такую операцию можно быстрее и точнее, разрез минимален, заживление проходит быстро. Какой вид операции выбрать вам, скорее всего, решит врач. Индивидуальные параметры влияют на это решение очень сильно: например, SMILE и LASIK не всем подойдут из-за кривизны или толщины роговицы.

Кроме того, есть очень много общих ограничений для всех этих операций. Некоторые из них (прогрессирующие заболевания глаз, например) понятны. Некоторые кажутся нелогичными, как возраст старше 18–22 лет, ведь глазное яблоко обычно перестает расти уже на четвертом году жизни. Но дело здесь не в росте, а в гормональном фоне: дело в том, что после созревания он стабилизируется, и гормоны не смогут повлиять на процесс восстановления роговицы ( что свело бы все усилия на нет). То же самое касается приема лекарств для заживления ран: ускорив этот процесс искусственно, можно вызвать появление рубцов или нарушить желанную кривизну роговицы. Противопоказаний к операциям довольно много, риски также присутствуют, да и без операций многие отлично обходятся линзами и очками, так что вполне понятно, что лазерная коррекция подойдет не всем.