Что такое рак? Пожалуй, один из самых пугающих диагнозов, болезнь, о которой говорят все, лекарство от которой ищут, кажется, в каждой лаборатории мира. Представления о его природе, способах выявления и лечения регулярно меняются, но что мы в принципе о них знаем? Когда стоит делать скрининг на рак, а когда это бессмысленно? Есть ли рак, с которым можно жить, и тот, от которого бывают прививки? Давайте сверим часы с передовым онкологическим знанием в интервью с Ильей Фоминцевым, исполнительным директором Фонда профилактики рака.
— Илья, давайте для начала поговорим о том, как современные медицина и биология определяют рак? Что это за процесс?
Всем известно, что наш организм состоит из клеток, клетки организуются в ткани, а ткани — в органы. Клетки каждой ткани похожи, этакая «терракотовая армия». Но иногда с одним из «солдат» случается мутация — внезапно и бесповоротно. Клетка начинает делиться по своим правилам в ускоренном темпе. Так возникает первичная опухоль. Она себе растет, ее не видно, никаким методом обнаружить ее пока невозможно. Далее опухоль проникает в базальную мембрану ткани и клетки опухоли начинают рассеваться по лимфотоку и кровотоку. Клеток этих миллиарды. Подавляющее большинство из них погибает в процессе этого рассевания по организму. В живых остается мизерная доля, но так как изначально их были миллиарды, этого количества достаточно для того, чтобы создать несколько очагов опухоли. Они дают рост и становятся метастазами.
В самом начале этого процесса генотип (совокупность всех генов) опухоли во всех клетках один и тот же — ведь все они произошли из-за деления первого мутировавшего «предка». Но в процессе роста и рассевания по организму мутации продолжаются, ведь клеткам приходится выживать, они становятся агрессивнее. Более того, ужасно, что опухоль тоже изменяется под влиянием лечения. Это примерно как с тараканами: если начать травить их дихлофосом, то можно уничтожить почти всех, но пару штук выживут и станут устойчивыми к яду. То же происходит и с опухолью. Поэтому каждая последующая линия химиотерапии менее эффективна, чем предыдущая.
— Как лечили рак раньше? В чем отличие от нынешних методов?
— Раньше многие онкохирурги и онкологи (особенно на постсоветском пространстве) представляли себе рак как этапный процесс с четкими стадиями, одна из которых переходит в другую. Сама семантика слова «стадия» способствовала этому. Появляется образование, и это первая стадия, подрастает — наступает какая-то вторая стадия, потом опухоль «идет в лимфоузлы», и только после этого могут появиться отдаленные метастазы по всему организму. Но на самом деле все абсолютно не так.
Это теория Вирхова, и она очень долгое время считалась верной. Благодаря этой мысли появилось раннее выявление рака. Идея в том, чтобы «поймать» рак на первой стадии и быстро его полечить, ведь по теории на этой самой первой стадии он простой и почти невредный. Второе — менее приятное последствие следования теории Вирхова — хирургия, которая калечила пациентов. Считалось так: чем больше удалишь тканей, тем больше шансов спасти жизнь. Сейчас это ужасно себе представить, но в начале XX века при раке молочной железы вместе с самой железой удаляли практически все мышцы вокруг, лимфоузлы, ребра, а порой еще и руку. Все это следствие неверной теории, которая замедлила развитие онкологии на годы вперед.
Однако потом врачи заметили, что даже если выявить совсем ранний рак, то пациент все равно может умереть. И если дело не в стадии, тогда, возможно, болезнь развивается немного иначе? Как получается, что иногда даже у совсем «маленького» рака метастазы по всему организму? И тогда, после ряда исследований, появилась новая теория, принятая сейчас. Речь о теории Фишера, суть которой в том, что рак — это изначально системное заболевание.
Попробую объяснить ее на тех же тараканах. Предположим, в углу появилось тараканье гнездо, и мы уверены, что прежде чем заполонить всю комнату, они построят гнезда, например, под тумбочками. Не совсем понятно, почему мы так думаем, однако в этом есть наша логика. На самом деле да, они организуют гнезда, но никто не мешает им делать это одновременно под всеми тумбочками сразу и вообще не только под тумбочками. Вот так же и с лимфоузлами: то, что в лимфоузлах (под тумбочкой) нет метастазов (тараканов), не значит, что их нет где-нибудь еще, где мы не проверили. А в 90% случаев человек умирает именно из-за метастазов, потому что первичную опухоль как минимум можно просто удалить.
Если бы теория Вирхова была верна, то в онкологии не было бы проблем. Однако сейчас мы знаем, что «стадийность» опухоли — это не время, в течение которого она развивается в организме, а свойство самих клеток рака. За одно и то же время в разных комнатах тараканы могут создать абсолютно разные по размерам колонии.
— Каким образом выявляют рак? Что такое скрининг и когда его стоит делать?
— В лечении рака мы имеем дело с неким абсолютным количеством клеток, от которого будет зависеть течение заболевания. Развитие происходит по экспоненте, а значит, время, когда мы «прихлопнем» наш рак, имеет значение. Выявляя рак рано и редуцируя количество клеток, мы повышаем вероятность того, что он проявится и станет проблемой уже тогда, когда человек умрет своей смертью. Кроме этого, если мы «ловим» рак рано, то мутации клеток пресекаются — биологическое разнообразие опухоли значительно сокращается, вместе с ним и агрессивность.
Часто выявление рака в принципе не имеет смысла. Если частота деления клеток опухоли высока и опухоль при этом не реагирует на терапию, то эффекта «пожизненной ремиссии» добиться практически невозможно. С другой стороны, клетки могут размножаться так медленно, что вмешательство ухудшит качество жизни пациента больше, чем отсутствие лечения. Например, чаще всего рак простаты очень неагрессивен — такая неагрессивная опухоль вряд ли разовьется до такой степени, чтобы убить человека. В то же время удаление простаты — весьма опасный и болезненный процесс, так же как и лучевая терапия. Качество жизни пациента является важнейшим критерием, и в этом случае простату лучше оставить в покое.
Получается, что насколько агрессивную опухоль мы пытаемся выявить, настолько часто и стоит проводить проверку, то есть скрининг. Задача — найти не просто бессимптомную опухоль, а бессимптомную опухоль, которую имеет смысл лечить. Либо выявить предрак и предотвратить появление опухоли. Для эффективного скрининга необходимо четкое понимание периодов проверки и знание условий возникновения рака, который мы ищем. Пример с тараканами: если в комнате сыро, там могут появиться тараканы. Таким образом, имеет смысл искать сырые комнаты, чтобы предотвратить появление тараканов там. То же и в онкологии — ищут предрак или особые заболевания, связанные с раком, и устраняют их, предупреждая опухоль. Важно понимать, что на скрининг суперагрессивных опухолей тратить деньги абсолютно нелогично. Чтобы поймать такую, нужно делать проверку раз в месяц всей стране, что не просто невозможно, но и глупо, ведь она будет неизлечимой.
— Давайте поговорим о конкретном виде рака, делать скрининг в случае с которым, скажем так, не совсем разумно…
— Это, например, рак шейки матки. Нам известно о нем три конкретных факта:
1) это вирусозависимый рак, который развивается только при наличии в тканях шейки матки вируса папилломы человека;
2) вирус папилломы человека передается практически исключительно половым путем;
3) с момента заражения вирусом и до момента возникновения рака проходит минимум 10—12 лет.
Мы знаем, что рак передать нельзя, это незаразное заболевание, но можно передать вирус, который станет условием для развития рака шейки матки. Кстати, скрининг этого рака — цитологическое исследование шейки матки, так часто рекомендуемая всеми гинекологами процедура, которую почему-то вынуждают проходить каждый год. Однако делать цитологическое исследование достаточно раз в три года, более частая диагностика не улучшит показатели скрининга. Такой «шантаж» со стороны врачей может привести разве что к осложнениям после процедуры забора препарата, ложным диагнозам, ухудшению качества жизни. Кроме этого, такой неразумный скрининг — это достаточно дорогое мероприятие в масштабах страны. Другое дело — тест на вирус папилломы человека. В таком случае скрининг помогает нам выявить условия возникновения рака шейки матки, причем сделать такой тест гораздо проще, чем провести цитологическое исследование.
Кроме тестов, в случае с раком шейки матки есть еще и вакцина против ВПЧ. Представьте — по сути это вакцина от рака! Но тут мы сталкиваемся с рядом других проблем: прививки дорогие и обеспечить все население вакциной за государственный счет очень накладно. К тому же у нас есть еще наши дорогие антипрививочники, которые не дают согласие на вакцинацию детей в школе в рамках государственных программ. Кстати, забавно читать причины, по которым они отказываются прививать детей. В социальной сети «Одноклассники» часто можно встретить призывы избегать вакцинации потому, что она — способ, которым Америка лишает нас будущего. Забавно, но именно в США привито уже около 50% населения. Пока мы кричим, что на наших детях испытывают ужасные лекарства, Америка уже устроила у себя самый большой в мире «полигон».
— Чего не хватает нашей онкологии? Как выглядит самое передовое лечение рака?
— Тут ответ прост и одновременно сложен. Нам не хватает образования врачей и использования единого научного метода мышления. То есть сейчас, обращаясь к 20 разным врачам с одной и той же картой пациента, мы получим 20 разных мнений о его заболевании. И если это так, значит, образование этих врачей никак не влияет на их решение, ведь если бы их учили одинаково, если бы они регулярно «сверялись» с результатами научных исследований, они должны были бы сойтись в своих мнениях. Но для этого нужно уметь «сверяться».
В странах, где есть традиция мониторинга научной среды и регулярной «сверки часов», как мы видим, онкология работает на совершенно другом, более высоком уровне. Ведь по сути речь идет о математике. Там исследования и научные работы будут важнее бытующего мнения или мнения отдельного одиозного профессора. В общем, эффективно — это когда решения принимаются на научной основе, а не как бог на душу положит.
Мы живем не в идеальном мире — думаю, врачам уже давно стоило бы это понять. Нет такого понятия, как «высокая медицина», если из него исключена «низкая» организаторская деятельность. Однако всякий раз мы будто разбиваем врачам розовые очки, говоря о том, что они не просто должны лечить, но и организовывать это лечение. Такова жизнь, это нормально. Но многих это раздражает. Они живут в мире, где пациентов им должны подносить на блюдечке, они их лечат и все. Однако нигде медицина так не работает, потому что она не работает так в принципе.
Свежие комментарии