Изучение вопроса своевременной диагностики злокачественных новообразований показало настоятельную необходимость разработки программ скрининга. Вторичная профилактика рака, или скрининг, включает проведение обследований и тестов с целью более раннего выявления данного заболевания, т.е. до появления симптомов и признаков, по поводу которых больные сами обратились за медицинской помощью.
Ценность раннего выявления заболевания заключается в том, что представляется возможным обнаружить рак на стадии, когда он носит локальный характер и может быть излечен.
В теории, массовый скрининг в целях выявления РМЖ главным образом должен вовлекать здоровых женщин без каких-либо признаков заболевания или симптомов. Скрининг способствует не только выявлению скрытых форм рака, поддающихся лечению, но и обладает психологической ценностью для женщин. В результате скрининга женщины убеждаются, что у них нет рака молочной железы, а это и является наиболее важным потенциальным успехом такого рода программ.
При рассмотрении любой скрининговой программы тщательному обсуждению подлежат три положения: снижение смертности, возможные неблагоприятные последствия и вопросы стоимости.
Маммографический скрининг РМЖ наиболее пристальное внимание уделяет снижению смертности от рака. Впервые маммограмма молочной железы была получена доктором Salomon в 1913 г., а клиническая маммография была описана доктором Warren в 1929 г. До середины 50-х годов не было сделано сколько-нибудь серьезных попыток провести скрининг по поводу РМЖ среди здоровых женщин, так как не существовало концепции массового рентгенологического скрининга здоровых женщин с целью обнаружения ранних форм РМЖ. Впервые такая концепция была предложена в 1956 г. доктором Cohen и соавт., а в 1958 г. были опубликованы предварительные результаты исследования, полученных благодаря участию 2 тыс. женщин-добровольцев.
Маммография в настоящее время считется надежным методом в обнаружении РМЖ до момента, когда опухоль становится пальпируемой. Только 8% составляют те опухоли, которые пальпируются до того, как становятся видимыми на маммограммах .
История скрининга. Скрининговые программы
Первым рандомизированным контролируемым исследованием по изучению эффективности маммографии принято считать проект HIP (Health Insurance Plan), организованный в 1963 г. в Большом Нью-Йорке. Одной из основных задач проекта было изучение влияния маммографии на снижение смертности от РМЖ. Были включены в исследование 64 тыс. женщин от 40 до 64 лет. Посредством рандомизации 31 тыс. женщин вошла в контрольную группу, столько же женщин составили группу скрининга. Схема скрининга включала клинический осмотр молочных желез и с интервалом в 1 год – четыре 2-проекционных маммографических исследования. Женщинам в группе контроля предлагалось придерживаться обычной практики получения медицинской помощи.
К концу 5-го года с момента вступления в скрининговую программу число выявленных случаев рака молочной железы было практически одинаковым в обеих группах: 307 гистологически подтвержденных случаев РМЖ в группе скрининга и 301 случай в группе контроля. К концу 7-го года прослеживания был выявлен 431 случай РМЖ в группе исследования и 448 – в группе контроля. Из 307 выявленных случаев РМЖ в группе скрининга в течение 5 лет умерло 39 женщин, а в группе контроля из 301 случая РМЖ – 63 женщины. Таким образом, разница была 38,1%. Через 10 лет прослеживания снижение смертности составило 29,3%, а к концу 18-го года развития программы – приблизительно 25%.
Авторы исследования полагают, что этому в значительной мере способствовало выявление опухолей в рамках скрининга на более ранних стадиях развития во всех возрастных группах женщин.
Анализ полученных данных показал также отличия по результатам скрининга в зависимости от возрастных групп женщин. Так, и при клиническом осмотре молочных желез у женщин от 40 до 49 лет на 100 гистологически подтвержденных случаев РМЖ 25 случаев было выявлено с помощью только маммографии, 57 случаев – при клинической пальпации и 18 случаев – при сочетании двух методов. Для сравнения, в группе женщин 50–59 лет маммографически было выявлено 39 случаев, пальпаторно – 40 случаев, а при сочетании двух методов – 21 случай. Авторы отмечали, что значительный эффект скрининга появляется намного позднее в группе женщин от 40 до 49 лет по сравнению с женщинами старшей возрастной группы.
Так, через 10 лет после начала скрининга различия в снижении смертности от РМЖ между группой исследования и группой контроля были меньше у молодых женщин (23,5%) по сравнению с возрастной группой 50–59 лет – 31,1%. Через 18 лет прослеживания результатов скрининга отличий не наблюдали (24,6% против 23,0%).
Специфичность и чувствительность скрининговых тестов, таких как клинический (физикальный) осмотр молочной железы и маммографический, варьируют в зависимости от возраста и гормонального статуса. Таким образом, стратегия скрининга имеет возрастно-специфические особенности.
Программа в Стокгольме началась в 1981 г., и было проведено два раунда с интервалами в 28 и 24 мес. В группу скрининга вошло 40 318 женщин, которым предлагалось пройти 1-проекционное маммографическое исследование. Группа контроля составила 20 тыс. женщин. В 1986 г. группу контроля также пригласили принять участие 1 раз в скрининге, и программа была завершена. Прослеживание участниц скрининга в среднем составило 11 лет 4 мес. В данном исследовании не удалось получить снижения смертности от РМЖ в возрастной группе 40–49 лет, но было отмечено значительное снижение в группе женщин старше 50 лет.
В этом исследовании были подвергнуты анализу данные о ложноположительных результатах и стоимости проводимых мероприятий. Так, частота повторных вызовов, взятия биопсий, дополнительных рентгеновских обследований составила 0,8%. Число ложноположительных ответов было больше в группе женщин от 40 до 49 лет, а количество выявленных случаев РМЖ было меньше по сравнению с группой женщин старше 50 лет. Получение ложноположительных заключений оказывает тяжелую психологическую травму, а также делает программу более дорогостоящей. В среднем 11% всех скрининговых маммограмм при просматривании получают заключение – не норма, и, как правило, возникает необходимость как минимум двух дополнительных диагностических исследований (ультразвук, диагностическая маммография, биопсия). На восемь произведенных биопсий в возрастной группе женщин 40–49 лет удается выявить один инвазивный рак и один рак in situ молочной железы.
Все сказанное выше относится к понятию побочных эффектов скрининга, что и является одной из сложнейших сторон такого рода программ и требует дальнейшего изучения. Организаторы скрининговой программы в двух графствах Швеции ставили своей задачей изучить влияние возраста и гистологического типа опухоли, включая степень злокачественности с точки зрения эффекта скрининга в снижении смертности. По результатам скрининга в двух графствах отмечено снижение смертности в пределах 30% во всех возрастных группах женщин. Но у женщин 40–49 лет снижение было 12%, а у женщин 50–74 лет – 33%. У женщин 40–49 лет более 50% опухолей размером 15 мм или больше относились к гистопатологической градации G3, а у женщин 50 лет и старше это было характерно при размере опухоли 20 мм и больше.
Исследование в Гетеборге было также направлено на изучение эффекта скрининга у более молодых женщин – 39–59 лет. Всего было проведено 5 раундов скрининга. Маммографию проводили в двух проекциях с интервалом в 18 мес., в группу скрининга вошло 21 650 женщин, а в контрольную – 21 961 женщина. Прослеживание обеих групп продолжалось на протяжении 12 лет. В группе исследования у женщин 39–49 лет (11 724 женщины) было обнаружено 148 случаев РМЖ, в этой группе умерли 18 женщин. В группе контроля (14 217 женщин) было выявлено 196 случаев РМЖ и умерли 39 женщин. Авторы исследования считают, что снижение смертности в данной возрастной группе было 44%. Полученные результаты произвели ошеломляющее впечатление, так как скрининг в такой возрастной группе связывают с определенными трудностями. Необходимо заметить, что происходило не только снижение смертности, но и снижение числа запущенных форм рака. У женщин моложе 50 лет в группе скрининга было выявлено 39 случаев РМЖ с пораженными лимфоузлами, а в контрольной группе – 74 случая.
Почему результаты скрининга РМЖ имеют отличия по возрастным группам женщин? Частично это можно объяснить меньшей точностью скрининговых методов у более молодых женщин . Также темп роста опухолевой массы может отличаться у женщин разных возрастных групп. Tabar и соавт. обнаружили, что продолжительность преклинической фазы опухоли составила 1,25 года для женщин 40–49 лет и 3 года для женщин 50–59 лет. Как оказывают воздействие уровень эстрогенов и менопауза вне зависимости от возраста на эффективность скрининга РМЖ, остается неясным и требует дальнейшего изучения.
Маммографически скрининг женщин 50 лет и старше способствует выявлению значительного большинства опухолей молочных желез и обнаруживает их на стадии, когда они поддаются излечению. Чувствительность скрининговой маммографии при выявлении инвазивного РМЖ ниже у женщин 40–49 лет и составляет 75% по сравнению с 93% у женщин 50 лет и старше. Такую низкую чувствительность можно объяснить большей долей быстро растущих, агрессивных опухолей молочных желез, что приводит к появлению интервальных раков между регулярными скрининговыми осмотрами. У женщин 40–49 лет доля медленно растущих опухолей, выявляемых маммографически, невелика, что, может быть, и является объяснением замедленного эффекта скрининга в данной возрастной группе.
Широкое распространение маммографического скрининга способствовало значительному росту выявленных случаев внутрипротоковой карциномы in situ (DCIS). Скрининговая маммография привела к изменению стадийности выявляемых опухолей молочной железы и выявлению образований меньших размеров. Приблизительно 30% образований составляет внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) и более 50% случаев инвазивного рака менее 1 см в размере.
Внутрипротоковая карцинома in situ относится к преинвазивному или неинвазивному раку, так как она ограничена млечными протоками молочной железы и не распространяется на окружающие ткани. До внедрения маммографии в большинстве случаев обнаружение данной патологии было случайной находкой при взятии биопсии из доброкачественных образований. По своим морфологическим характеристикам внутрипротоковая карцинома in situ возникает из эпителиального слоя протоков, а рентгенологические характеристики представляют в большинстве случаев скопление микрокальцинатов (75%) или небольшие участки уплотнений с деформированной структурой (25%).
В США в 1991 г. в результате маммографического скрининга около 12% всех выявленных случаев РМЖ составил внутрипротоковый преинвазивный рак. В разных возрастных группах данное заболевание встречается с неодинаковой частотой. В возрастной группе женщин до 40 лет внутрипротоковый преинвазивный рак диагностировался в 5% случаев РМЖ. В группе женщин от 40 до 49 лет эта патология встречалась в 25% случаев, а у женщин 50–59 лет – в 43% случаев. Основываясь на данных SEER, в США за период с 1973 по 1993 г. заболеваемость внутрипротоковым преинвазивным РМЖ возросла на 54, 9%. Для сравнения, за тот же период времени рост заболеваемости РМЖ составил 31,9%. Наиболее значительный рост показателей заболеваемости внутрипротоковой карциномой in situ за период 1983–1993 гг. отмечен у женщин 40 лет и старше. Для женщин моложе 40 лет показатели заболеваемости DCIS были невысокие, что объясняется сравнительно редким участием молодых женщин в маммографическом скрининге.
Стремительный рост выявленных при скрининге случаев внутрипротоковой карциномы in situ поставил новые задачи и перед врачами и перед женщинами. Вероятнее всего, что только определенная часть DCIS трансформируется в инвазивный РМЖ. Однако знания, которыми мы располагаем в настоящее время, не позволяют нам идентифицировать тех женщин, у которых DCIS прогрессирует в инвазивный рак, и тех, с кем это не случится. Но в любом случае все они будут подвергнуты хирургическому лечению. Это вызывает неуверенность, так как выявленные изменения могут не представлять угрозы для жизни и никак не проявлять себя клинически. В таком случае женщина будет подвергнута чрезмерному лечению. Эта ситуация очень напоминает проблему скрининга рака предстательной железы с использованием PSA. Иными словами, выявление таких ранних изменений молочной железы, как внутрипротоковый преинвазивный рак, может привести к гипердиагностике РМЖ.
Таким образом, маммографический скрининг не только способствовал росту выявляемости внутрипротоковой карциномы in situ во всех возрастных группах женщин, но и дал толчок к развитию исследований по изучению природы происхождения данного заболевания.
Заключая, необходимо подчеркнуть значимость результатов многих рандомизированных клинических исследований, отчетливо показавших, что раннее обнаружение рака молочной железы с помощью маммографии вместе или без физикального обследования желез на регулярной основе снижает смертность от данной формы рака у женщины в возрасте от 50 до 69 лет приблизительно на 30%. Что касается женщин 40–49 лет, картина еще не совсем ясная, но эксперты всего мира продолжают анализ полученных результатов скрининга в данной возрастной группе.
Возраст и рак молочной железы
С возрастом риск возникновения рака молочной железы увеличивается.
Факторы риска рака молочной железы
- личная история, которая является предысторией возникновения рака молочной железы
- специфические генетические изменения и повышенный риск заболеваемости раком молочной железы (BRCA - / BRCA - 2 мутации)
- мать, сестра, дочка или двоюродные сестры с историей рака молочной железы (особенно если болезнь обнаружили в молодом возрасте);
- диагностика состояния молочных желез (например, атипичная гиперплазия), которое может быть предраковым или запись цикла биопсий начала болезни
- женщины 45 лет и старше, которые имеют около 75% уплотнений ткани на маммограмме
- незначительное повышение риска заболеть раком молочной железы у женщин, которые родили первого ребенка в 30 лет и старше
- женщины, которые получали рентгенотерапию при болезни Ходжкина (лимфогранулематоз) в возрасте 30 лет и меньше, рискуют больше других заболеть раком молочной железы.
Если вышеуказанные факторы вас не касаются, то это еще не значит, что вы в безопасности. Большинство женщин, которые болеют раком молочной железы, не имеют истории наследственности этой болезни и не подпадают ни под одну группу риска.
Маммография и рак молочной железы
- Если вам 40-50 лет, делайте маммографию 1 раз в 2 года. Если вам больше 50, делайте маммографию 1 раз в 1 год.
- Проконсультируйтесь с врачом насчет планирования частоты рентгеновских снимков молочной железы и обследования молочных желез.
- Соберите максимум информации про наследственные заболевания в вашей семье.
Зачем нужна маммография?
- Маммография выявит опухоль намного раньше того, как ее можно будет почувствовать.
- Маммография – наилучший доступный сегодня способ, чтобы определить рак молочной железы на ранней стадии, что помогает бороться с опухолью.
Недостатки маммографии
- Маммография может и не определить опухоль на ранней стадии.
- Маммография может определить изменения молочной железы, которые бывают не всегда злокачественными.
Источники:
Свежие комментарии