Телемедицину легализовали, но вопросы остались. Как лечить на расстоянии и не потерять лицензию?

Закон о телемедицине действует в России с 1 января 2018 года. Участники рынка полагают, что в перспективе двух-трёх лет его оборот достигнет 18 млрд рублей. Когда закона ещё не было, они надеялись, что этой отметки получится достичь уже в первый год. Но в законе оказалось слишком много тёмных мест. По просьбе «Секрета» юрист Александр Аронов разобрал главные юридические проблемы, с которыми сталкивается бизнес.

Рынок телемедицины в России — это рынок посредников. Под ними понимают операторов «иных информационных систем», которые организуют оказание телемедицинских услуг: запись на очный приём, хранение медицинских данных пациентов, ведение рейтингов и т. д. Итак, с какими проблемами сталкивается бизнес на этом рынке?

Риски налогообложения

Клиника, привлекающая другие больницы к оказанию помощи своим пациентам, занимается перепродажей услуг и выступает оператором иных информационных систем, то есть посредником. Даже если у неё имеется медицинская лицензия. Пациент заключает с посредником договор и платит ему деньги, после чего тот перечисляет оплату медучреждению, реально оказавшему услуги. Распространённый вопрос бизнеса в таком случае: надо ли посреднику уплачивать НДС с полученной от пациента суммы, если клиника находится на общей системе налогообложения?

Если стоимость услуги, оплаченной пациентом, больше стоимости услуги, перечисленной посредником привлечённой клинике, удержанная разница между этими величинами признаётся судами и налоговыми органами вознаграждением посредника, с которого нужно уплатить НДС (если клиника является плательщиком НДС). Что нужно сделать, чтобы маржа посредника не определялась как его вознаграждение?

Во-первых, можно изменить описание телемедицинской услуги в прейскуранте на консилиум врачей. Тогда в его состав будет введён специалист клиники-посредника. Консилиум будет являться комплексной медицинской услугой, не предусмотренной утверждённой Минздравом номенклатурой медуслуг, а её объём будет превышать консультацию врача, предусмотренную номенклатурой. При этом работа врача клиники-посредника определяется как часть телемедицинской услуги, стоимость которой и будет равна удерживаемой разнице посредника. В таком случае вся стоимость медицинской услуги, оплаченной пациентом, освобождается от НДС. Подтверждающим документом для этого будет протокол врачей — участников консилиума.

Во-вторых, привлечение соисполнителя может быть оформлено как самостоятельная медицинская услуга. Например, «консультация при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой при оказании медицинской помощи в плановой форме с применением телемедицинских технологий». Подтверждающим документом для неё будет медицинское заключение врача-соисполнителя.

Пример из практики. Клиника-посредник, не имея нужной лицензии, заключала договора возмездного оказания услуг с пациентами, получала от них деньги, после чего перечисляла их больницам-партнёрам, которые имели необходимые лицензии и оказывали гражданам медицинскую помощь. За это налоговая инспекция доначислила посреднику НДС в размере 4,5 млн рублей. Основной аргумент налоговиков заключался в том, что клиника не имела специализированной лицензии. Но суд решил по-другому. Он пояснил, что деятельность по оказанию медуслуг не облагается НДС, никакого вознаграждения ни от пациентов, ни от партнёров посредник не получал, поэтому оснований для уплаты и доначисления НДС нет.

Требования к иным информационным системам

Клиники могут быть признаны иными информационными системами, если перепродают услуги других медучреждений. Но об этом не все знают.

Требования к иным информационным системам утверждены правительством. Они предъявляются ко всем сервисам в сфере телемедицины: к классическим сервисам по оказанию медпомощи с применением телемедицинских технологий; к сервисам записи на приём к врачу и вызова врача на дом; к сервисам по информированию граждан об оказанной медпомощи и т. д. Однако после детального анализа все требования к иным информационным системам можно разделить на две категории: обрабатывающие и не обрабатывающие персональные данные, составляющие врачебную тайну.

К первым предъявляются повышенные требования информационной безопасности и защиты данных. В случае обработки сведений о российских гражданах они должны располагаться на территории страны (что фактически исключает применение облачных технологий), обеспечивать контроль за доступом к документам, использовать защищённый канал связи при передаче информации, иметь сертификаты ФСТЭК на программное обеспечение. Для обмена данными с другими системами (например, с информационными системами клиник или медицинскими информационными системами — МИС) они должны быть подключены к единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА).

Подключение к Единой системе идентификации и аутентификации

Это новшество повергло в уныние многие клиники и операторов телемедицинских платформ. Ведь наибольшие проблемы возникают при идентификации пациентов именно с помощью ЕСИА.

В 2017 году только половина всех граждан России зарегистрировались в ЕСИА (через сайт госуслуг). При этом статистики по пользователям с подтверждённой учётной записью нет. Это создаёт проблемы в развитии B2С-сегмента рынка телемедицины. Если учётная запись гражданина не подтверждена, это снижает вероятность его обращения за телемедицинскими услугами. Оформление же подтверждённой учётной записи пациенту сопряжено с выдачей ему усиленной квалифицированной электронной подписи. Расходы на её изготовление не возьмёт на себя телемедицинская платформа или клиника, так как пациент может обратиться за услугой всего один раз, а понесённые расходы будут выше цены оплаченной услуги. По этой причине телемедицина уходит из B2С в корпоративный сектор.

Некоторые клиники пытаются обойти существующее требование. Распространённый способ — идентификация гражданина по паспорту на очном приёме в клинике. Многие ошибочно полагают, что это исключает использование ЕСИА при последующем дистанционном взаимодействии такого пациента и врача. Но закон 242-ФЗ и приказы Минздрава подобных исключений не содержат. Если пациент использует программное обеспечение для связи с врачом и получения телемедицинской услуги, он обязательно должен пройти подтверждение с использованием ЕСИА. В противном случае клиника оказывает услуги с нарушением, что может привести к отзыву лицензии.

Дистанционный труд врача запрещён

Где должен находиться врач, оказывающий телемедицинскую консультацию: на рабочем месте в клинике или в любой удобной для себя точке? Этот вопрос до сих пор актуален. Минздрав не только предписывает клинике иметь необходимое помещение для проведения телемедицинских консультаций, но и позволяет предоставлять телемедицинскую помощь в мобильных условиях. Однако ведомство разъясняет, что мобильные условия — это мобильные формы медпомощи (например, мобильные бригады скорой помощи), но не мобильные технологии. Делаем вывод, что медработник при оказании телемедицинской услуги должен находиться на рабочем месте в клинике, то есть по указанному в её лицензии адресу. Это может быть отдельное помещение либо его кабинет.

Трудовой кодекс понимает под дистанционной работой работу вне местонахождения работодателя, вне стационарного рабочего места: когда работник и работодатель взаимодействуют дистанционно с использованием информационных технологий. Дистанционный труд медработника в телемедицине запрещён. За нарушение указанных требований клинику могут привлечь к административной ответственности с наказанием вплоть до отзыва лицензии.