Какие существуют виды операций на ГМ?
По виду оперативного доступа:
1)Фрезевые отверстия. Небольшие отверстия в черепе, обычно диаметром 1,5—2 см, делают в основном для выполнения диагностических исследований: обнаружения интракраниальной гематомы при черепно-мозговой травме, для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического исследования или для пункции желудочков мозга.
Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через небольшие кожные разрезы. Для выполнения этой операции используются различные трепаны, наиболее распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых накладываются отверстия в черепе, различаются по своему устройству и размеру. В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, которыми выпиливают в костях черепа кружок, который после завершения операции может быть уложен на место.
Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно-пластическую трепанацию черепа.
Резекционная трепанация– заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при черепно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность кости. Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костно-пластическая трепанация. При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных процессах.
Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса. При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.
В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей области. Наиболее часто используются подковообразные разрезы, обращенные к основанию черепа. Используются также и прямые разрезы. При нейрохирургических операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы. При разрезах в лобно-височной области желательно сохранять основные стволы поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.
Какие необходимы инструменты для проведения операции?
1) Мозговые ретракторы. Операции на мозге, особенно на его глубинных структурах, требуют смещения мозга (приподнимания, отодвигания) нередко на длительный период времени. Для достижения этого используются специальные автоматические ретракторы, которые могут удерживать мозг в различных, нужных для хирурга положениях. Эти ретракторы прикрепляются либо к краю трепанационного отверстия, либо к специальным Защита мозга от высыхания. С этой целью обнаженную поверхность мозга закрывают ватниками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. При длительных операциях ватники необходимо менять и смачивать, чтобы они не присыхали к коре мозга.рамам, фиксирующимся к столу и голове больного. При пользовании шпателями хирург всегда должен помнить о том, что резкое смещение и сдавленно мозга приводит к так называемой ретракционной ишемии, повреждению мозговой ткани и ее сосудов (особенно вен) и опасности внутримозгового кровотечения в послеоперационном периоде. Тракция мозга должна быть минимальной, положение шпателей в течение операции надо постоянно менять.
2) Защита мозга от высыхания. С этой целью обнаженную поверхность мозга закрывают ватниками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. При длительных операциях ватники необходимо менять и смачивать, чтобы они не присыхали к коре мозга.
3) Методы остановки кровотечения. Мозг, один из наиболее кровоснабжаемых органов, пронизан массой сосудов. Остановка кровотечения из ткани мозга отличается существенной спецификой, так как в узкой и глубокой ране перевязка сосудов, широко принятая в общей хирургии, практически невозможна. В ряде случаев для остановки кровотечения из крупных сосудов мозга применяются специальные миниатюрные зажимы-клипсы. Однако наиболее распространенным способом остановки кровотечения является коагуляция (моно– и биполярная). Особое значение имеет точечная биполярная коагуляция, при которой ток циркулирует только между кончиками пинцета и нет прогревания соседних структур, что крайне важно при операциях на мозге, особенно на его глубоко расположенных структурах.
Для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани мозга широко применяется специальная кровоостанавливающая фибриновая губка, гемостатическая марля, биологический клей (тиссукол) и ряд других препаратов, вызывающих коагуляцию крови и формирование прочного кровяного сгустка. Наряду с этими средствами широко используются промывание раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны, смоченные перекисью водорода. Ультразвуковая локация мозга. В последнее время для обнаружения образований, расположенных в глубине мозга, используется ультразвуковая локация. После трепанации черепа на невскрытую твердую мозговую оболочку или обнаженную поверхность мозга устанавливается ультразвуковой датчик, изменяя положение которого можно получить на экране изображение глубоких структур (желудочки, серп большого мозга) и расположенного в толще мозга новообразования (опухоль, гематома, абсцесс).Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы.
4) Ультразвуковая локация мозга. В последнее время для обнаружения образований, расположенных в глубине мозга, используется ультразвуковая локация. После трепанации черепа на невскрытую твердую мозговую оболочку или обнаженную поверхность мозга устанавливается ультразвуковой датчик, изменяя положение которого можно получить на экране изображение глубоких структур (желудочки, серп большого мозга) и расположенного в толще мозга новообразования (опухоль, гематома, абсцесс). Прибор не нашел...
5)Хирургические аспираторы. Одна из характерных особенностей операций на мозге состоит в том, что хирург постоянно должен удалять цереброспинальную жидкость, поступающую в большом количестве из желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Применение специальных аспираторов существенно упрощает эту задачу. Отсосы, которыми пользуется нейрохирург, одновременно являются важным инструментом, с помощью которого может выполняться препаровка тканей. Чтобы не вызвать повреждения мозга, не ранить сосуды, необходимо, чтобы кончик отсоса был закругленным, без острых краев. В зависимости от ситуации используются отсосы разного диаметра и разной конфигурации.
И вот, наконец то мы подошли к видам хирургических операций.
В зависимости от цели операции они делятся на радикальные и паллиативные вмешательства. Какие хуже\лучше - решать вам.
Радикальные операции проводятся при гематомах, опухолях, абсцессах. (Абсцесс-гнойное воспаление) Так же при травматических повреждениях черепа, уродствах. Однако не всегда получается добиться нужных целей в операции (например при опухоли мозга не всегда удается добиться ее радикального удаления)
Паллиативные операции не ставят целью избавить больного от самого заболевания, а направлены на облегчение состояния больного. Примером паллиативной операции является создание новых путей оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга при неоперабельных опухолях, приводящих к окклюзии ликворных путей и нарушению ликвороциркуляции (вентрикуло-атриальное или вентрикуло-перитонеальное шунтирование).
В зависимости от срочности операции нейрохирургические вмешательства подразделяются на плановые и экстренные (ургентные) . Экстренные операции обычно делаются по жизненным показаниям. Необходимость в безотлагательных операциях возникает при травматических гематомах, при острой окклюзии ликворных путей, при развитии у больного симптомов дислокации мозга и сдавления его стволовых отделов в большом затылочном или тенториальных отверстиях.
Стереотаксические операции. Наряду с открытыми операциями на мозге, требующими выполнения трепанации черепа, применяются и так называемые Стереотаксические (от греч. stereos – объемный, пространственный и греч. taxis – расположение) вмешательства, осуществляемые через небольшое фрезевое отверстие.
Суть стереотаксических операций заключается в том, что в точно заданные отделы мозга (обычно глубоко расположенные) вводятся различные инструменты: электроды для разрушения и стимуляции мозговых структур, канюли для криодеструкции, инструменты для биопсии или разрушения глубоко расположенных опухолей.
Упомянутые инструменты вводятся в мозг с помощью специальных стереотаксических аппаратов, фиксируемых на голове больного. В этих аппаратах имеются устройства, позволяющие пространственно ориентировать вводимый в мозг инструмент и определять глубину его погружения.
Для определения координат мишеней (подкорковые ганглии, ядра таламуса, среднего мозга и другие глубинно расположенные структуры мозга, а также глубинно расположенные опухоли, гематомы, абсцессы и др.) используются специальные Стереотаксические атласы и данные компьютерно-томографического и магнитно-резонансного исследований.
Современные Стереотаксические приборы позволяют вводить в мозговые структуры необходимые инструменты с точностью до 1 мм.
Стереотаксические операции нашли особенно широкое применение в функциональной нейрохирургии (лечение гиперкинезов, болевых синдромов, эпилепсии и др.).
Метод пространственной ориентации во время операции на головном мозге в последнее время стал возможен и без использования стереотаксических аппаратов.
В этом случае на экране дисплея хирург может воспроизвести любые срезы мозга, полученные ранее с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и определить на них положение инструментов, которыми он пользуется (пинцет, отсос и т.д.), что достигается путем локации этих инструментов с помощью инфракрасных или других лучей.
Эндоскопические операции. Как и в других разделах хирургии, в нейрохирургии последних лет достаточно широко стали применяться эндоскопические вмешательства. В основном эти операции производятся на желудочках мозга. Применяются жесткие и гибкие эндоскопы, снабженные инструментами для забора ткани, ее разрушения и остановки кровотечения (с помощью коагуляции или воздействия лазером).
Введение эндоскопов может осуществляться с помощью стереотаксических аппаратов.
Радиохирургические вмешательства. Принцип пространственного ориентирования, лежащий в основе стереотаксических операций, используется также и для строго сфокусированного лучевого воздействия на мозг.
С этой целью используются специальные радиохирургические установки, лучшей из которой является гамма-нож, разработанный известным шведским нейрохирургом А. Лекселлом. Гамма-нож имеет вид громадного шлема, в который монтируется около 200 точечных источников гамма-лучей. Излучение всех источников фокусируется в одной точке. Положение головы больного по отношению к шлему и коллимация излучения позволяют получать зону воздействия строгой геометрической формы, что дает возможность направленно разрушать глубоко расположенные опухоли, практически избегая опасного облучения рядом расположенных тканей.Эндовазальные вмешательства. При ряде сосудистых заболеваний мозга применяется так называемый эндовазальный метод лечения. Он заключается в том, что под рентгенологическим контролем в сосудистое русло вводят специальные катетеры, которые позволяют доставлять к пораженному сосуду специальные окклюзирующие устройства: миниатюрные баллончики, заполняемые латексом, спирали, вызывающие тромбообразование в просвете сосуда, и некоторые другие.
Как правило, такие операции проводятся под местной анестезией. Катетеризируется бедренная или сонная артерия. Операции переносятся больными легче, чем открытые операции на сосудах мозга, проводящиеся под наркозом и требующие сложных хирургических доступов. Эндовазальные операции применяются для «выключения» некоторых видов аневризм и соустий сосудов головного мозга.
По точности такое воздействие равнозначно хирургическому вмешательству, что оправдывает название такого лучевого лечения – «радиохирургия». Близкие результаты могут быть получены при использовании строго сфокусированного пучка протонов, электронов и некоторых других видов высокой энергии.
Эндовазальные вмешательства. При ряде сосудистых заболеваний мозга применяется так называемый эндовазальный метод лечения. Он заключается в том, что под рентгенологическим контролем в сосудистое русло вводят специальные катетеры, которые позволяют доставлять к пораженному сосуду специальные окклюзирующие устройства: миниатюрные баллончики, заполняемые латексом, спирали, вызывающие тромбообразование в просвете сосуда, и некоторые другие.
Как правило, такие операции проводятся под местной анестезией. Катетеризируется бедренная или сонная артерия. Операции переносятся больными легче, чем открытые операции на сосудах мозга, проводящиеся под наркозом и требующие сложных хирургических доступов. Эндовазальные операции применяются для «выключения» некоторых видов аневризм и соустий сосудов головного мозга.
Свежие комментарии