Фото: Getty Images
Управление по контролю качества пищевых продуктов США (FDA) расследует гибель 10 младенцев и более 400 случаев острого отравления детей, употреблявших гомеопатические таблетки и гели при прорезывании зубов. Эти продукты отозваны из оборота. FDA подозревает, что они содержали опасные для здоровья концентрации белладонны, – это подтверждается тестами 2010 года, хотя производитель уверяет, что с тех пор снизил концентрацию.
Этот скандал заставил по-новому взглянуть на проблему неопределенного статуса гомеопатии в современном мире. Прежде считалось, что даже если гомеопатия неэффективна, она хотя бы безвредна за счет сверхмалых доз действующего вещества. Благодаря этому в большинстве развитых стран гомеопатическим лекарствам разрешена упрощенная форма регистрации без клинических испытаний. Сейчас все может измениться. FDA объявило о своем расследовании в октябре 2016 года, а в ноябре его коллеги из Федеральной торговой комиссии США обязалипроизводителей гомеопатии проводить доказательные исследования эффективности и безопасности, а отсутствие таковых – указывать на упаковке.
Эхо американских событий донеслось и до России. Организация «Национальный совет по гомеопатии» подала в суд на журнал «Вокруг света» за статью о недоказанности действия гомеопатии. 30 ноября суд впервые рассматривал иск по существу, следующее заседание назначено на 20 декабря. А пока журнал «Вокруг света» собрал ведущих российских популяризаторов медицины в лектории под названием «Судный день».
Republic публикует сокращенные варианты четырех прозвучавших лекций
- Александр Панчин расшифровывает психологические корни слепой веры человечества в гомеопатию;
- Ася Казанцева разбирает самые популярные в России сахарные шарики по составу веществ;
- Алексей Водовозов объясняет, почему гомеопатию часто путают с фитотерапией и пищевыми добавками;
- Василий Власов рассказывает о проблемах доказательной базы в современной медицине – о способах измерения эффективности лекарств и подводной части айсберга реальных клинических испытаний с противоречивыми результатами.
Научные журналисты Александр Панчин, Ася Казанцева и Алексей Водовозов, главный редактор журнала «Вокруг света» Сергей Апресов и профессор ВШЭ Василий Власов. Фото: Надежда Звягина
Александр Панчин, биолог, член комиссии РАН по борьбе с лженаукой, лауреат премии «Просветитель-2016»
Гомеопатия удивительным образом объединила в себе два принципа «симпатической магии» – образа мышления, открытого антропологами в результате наблюдений за аборигенами и, как выясняется, свойственного нам до сих пор. Так же как в гомеопатии, в ней постулируется закон подобия – мы лечим подобное подобным. И магия контакта. Ее идея в том, что если вы бесконечно разбавляете что-то водой и там с точки зрения физики уже не осталось ни одной молекулы исходного вещества, то эта вода имеет память о том, что было в исходном веществе.
Антрополог Джеймс Фрезер в книге «Золотая ветвь: Исследование магии и религии» объясняет логику этого образа мышления. Закон подобия, который можно назвать гомеопатической магией или магией имитации, работает так. Если вы хотите что-то с кем-то сделать, вы должны имитировать это действие. Например, если хотите кого-то убить, то вы делаете куклу и протыкаете ее иголкой. Если хотите вылечить импотенцию, то вам нужен какой-нибудь фаллический символ, например рог носорога или корешок соответствующей формы, из которого вы приготовите снадобье.
Второй закон симпатической магии – закон заразности, она же магия контакта – гласит: «однажды в контакте – всегда в контакте». Фрезер приводит в пример малазийских аборигенов, у которых был ритуал: если они подстрелили врага из лука, они клали этот лук рядом с костром, костер нагревал лук, и это жжение передавалось в рану противника. В литературе описаны другие похожие примеры – в «Острове накануне» Умберто Эко описывает, как моряки перед выходом в море ранили собаку ножом и брали ее с собой на борт, а нож оставляли. И ежедневно ровно в полдень их коллеги что-то делали с ножом, ожидая, что в этот момент собака на корабле завоет и моряки узнают, что пробило полдень. Той же природы и популярный ныне миф о телегонии – о том, что все предыдущие партнеры женщины могут повлиять на ее будущее потомство от другого мужчины.
Фрезер предполагал, что магическое мышление – это результат неправильного применения в целом хороших принципов мышления. Например, ассоциативного мышления. А сама идея о том, что какие-то маленькие невидимые штучки могут передаваться через контакт – совершенно правильная. И в целом чувство отвращения, которое мы испытываем при мысли о контакте с чужими биологическими жидкостями в невидимых глазу масштабах, – естественно и важно с эволюционной точки зрения. Оно помогает останавливать эпидемии. В экспериментах показано, что детям уже с трех лет доступно понятие невидимой заразности и они могут испытывать отвращение к разным потенциально зараженным предметам. В значительной степени это определяется культурой, потому что дети следят, что вызывает отвращение у родителей, и переносят на себя ту же реакцию. Но сама способность испытывать отвращение универсальна для всего нашего вида.
Эта реакция на потенциально опасные предметы непроизвольна и зачастую наступает у нас даже в тех случаях, когда с рациональной точки зрения нам ничего не грозит. Это блестяще показали в конце предыдущего века психологи, в частности – Пол Розин и его группа, изучавшая магическое мышление в современном обществе.
Почувствовать на себе склонность к магическому мышлению очень легко. Представьте себе тарелку самого любимого супа. Но если вам предложат съесть его из абсолютно чистого, нового ночного горшка – по статистике, большинство почувствует, что суп перестал быть таким аппетитным. Другой пример: людям предлагали насыпать себе сахар из банки с надписью «сахар» или из банки с надписью «цианид». Люди знали, что этикетки наклеены случайным образом, но тем не менее, не хотели насыпать сахар из банки с этикеткой «цианид», даже если они сами ее туда наклеили.
Люди не хотят есть суп, если они сами туда плюнули, не хотят есть шоколадки в форме какашек. Если сделать мишень в виде портрета человека, который вам нравится, то вы будете хуже кидать туда дротики, чем если человек вам не нравится. Затем к этому подключились маркетологи, которые показали еще более удивительные результаты. Если люди в супермаркете кладут печеньки в корзинку, где лежат гигиенические прокладки, то желание есть эти печеньки уменьшается, хотя то и другое находится в герметичных упаковках. Так маркетологи сделали вывод, что нужно создавать корзинки с раздельными отсеками.
Есть люди, которые категорически отказываются пить полностью очищенную воду, если по их мнению она когда-то была в канализации (хотя на самом деле вся вода когда-то была в канализации). И этих людей характеризуют две черты: во-первых, повышенное чувство отвращения по разным психологическим тестам и во-вторых, они верят, что никакая очистка воды не способна избавить ее от этого загрязнения. Это значит, что оно не физическое, не бактериальное, а магическое – потому что от физического избавиться мы можем.
Той же природы – отвращение людей к ГМО. Американское исследование показывает, что большинству (примерно 70%) противников генномодифицированных организмов не важно, полезны они или вредны, они просто неприятны. Идея «мы то, что мы едим» – это пример магии подобия. А очень популярная идея, что, съев генномодифицированный помидор с геном камбалы, вы превратитесь в рыбу, на самом деле столь же абсурдна, как идея, что, съев вареное яйцо, вы сваритесь. Но для некоторых людей гены предаются не по законам генетики, а по законам магии.
В одном из исследований людям предлагали представить, что им нужно купить свитер известного человека – примером положительной знаменитости был Кеннеди, а примером отрицательной – Гитлер. Каждому покупателю предлагались две ситуации: в одной свитер был как есть, а в другом случае он был постиран. Оказалось, что если постирать свитер Гитлера, то люди готовы заплатить за него больше, чем до стирки. А за свитер Кеннеди наоборот – после стирки для людей он становился дешевле. Как будто есть какие-то хорошие микробы Кеннеди и плохие микробы Гитлера, которые способны передавать свойства. Оказалось также, что для части людей стирку можно заменить другой процедурой – если свитер Гитлера поносит условная матушка Тереза, он магически очищается.
Понятно, что не все верят в гомеопатию из-за симпатической магии, кого-то просто убеждают «случаи из жизни». Но для тех, кто верит в гомеопатию из-за симпатической магии, у меня есть окончательное решение гомеопатического вопроса. В гомеопатическом средстве молекул воды, которые когда-то были в моче Гитлера, – больше, чем молекул исходного активного вещества.
Научный журналист Ася Казанцева. Фото: Надежда Звягина
Ася Казанцева, научный журналист, лауреат премии «Просветитель-2014»
Гомеопаты, подавая в суд на журнал «Вокруг света» с моей статьей, наверно рассчитывали, что это ухудшит мою жизнь. И это действительно ухудшило мою жизнь – вот уже месяц я не могу спокойно работать и учиться, потому что хожу с интервью на интервью. На днях я ходила на очередное телешоу, и его продюсеры принесли мне массу популярных аптечных гомеопатических препаратов, чтобы я доказала свои убеждения на практике и торжественно съела их все перед камерой. Могу рассказать вам, почему я так уверена в безвредности каждого из них.
Первым был Траумель – это обезболивающее противовоспалительное средство, с помощью которого однажды пыталась покончить с собой американская певица Алекса Рэй Джоэл. Это единственный зафиксированный случай, когда гомеопатия спасла человеку жизнь. Есть Траумель я не боюсь. В нем есть белладонна, ртуть, серная печень (она используется в кожевенной промышленности для удаления волос со шкур), и все это присутствует в определимых концентрациях. Но я сравнивала эти концентрации с предельно допустимыми с точки зрения нашего Минздрава и полагаю, что есть его безопасно (если только не килограммами).
С препаратами от простуды нет вообще никаких сомнений. Оциллококцинум был создан на основании того, что французский врач Жозеф Руа увидел в крови больных какие-то белые колеблющиеся палочки. Он решил, что они вызывают грипп, назвал их оциллококами и нашел их же в печени утки. С тех пор мы знаем, что грипп вызывают вирусы, а палочки, если и были, то были ни при чем, но из того самого единственного экземпляра утки можно до сих пор делать весь имеющийся оциллококцинум. Концентрация «действующего вещества» там 10 в минус 400-й степени: это значит, что разбавителя по сравнению с действующим веществом там гораздо больше, чем число атомов во Вселенной. Но в России люди отдают за оциллококцинум 3 млрд рублей в год.
«Анаферон» и все его родственники производителя «Материа Медика» маскируются под обычные лекарства. Они гордятся тем, что добились права не писать на своих таблетках, что они гомеопатические. В инструкции сказано: «присутствует 0,03 грамма действующего вещества». 0,03 грамма – это абсолютно не гомеопатическая доза. Но дальше оттуда сноска и маленькими буквами поясняется: «в форме активно действующего вещества». Дальше с этой сноски еще одна сноска на другую сторону инструкции, где совсем маленькими буквами написано: «активное вещество – это разбавление 10–15 нанограммов на грамм». При этом в разработке препаратов они маскируются под науку. Все свои инновационные лекарства они делают по одному и тому же принципу: находят в человеческом организме белок, который может быть полезен. Например, в случае простуды и гриппа – интерферон. После они делают к этому полезному белку антитела, и, возможно, эти антитела могли бы как-то действовать – по принципу обратной связи теоретически они могли бы повышать синтез этого белка. Но это не важно, потому что дальше их растворяют таким образом, что масса действующего вещества в одной таблетке снижается до 3×10−27граммов. Масса молекул действующего вещества в одной таблетке в тысячу раз меньше, чем масса одного протона или нейтрона.
Четвертое лекарство, которое мне предложили, я раньше не изучала и попросила, прежде чем его есть, инструкцию. Оказалось, оно содержит Psorinum нозод – содержимое чесоточного пузырька. В принципе это логично: если у вас чесотка, то вы волнуетесь, и любое безопасное лекарство может заставить вас волноваться меньше. Используемое в нем разведение D12 – высокое, но без полного исчезновения молекул. Но поскольку я не очень подвержена симпатической магии, я все-таки выпила горсть этого лекарства. Вроде бы обошлось.
Сейчас в продаже есть и еще более интересные гомеопатические препараты. Например, препараты на основе лунного света. При их изготовлении берется молочный сахар и перемешивается лопаточкой под лунным светом. Дальше, как и с любым гомеопатическим средством, интересный вопрос, против чего оно «работает».
У гомеопатов есть огромные списки симптомов, против которых помогает то или другое средство. Именно поэтому врач-гомеопат на приеме проводит с вами полчаса и внимательно расспрашивает: боитесь ли вы темноты, какого цвета овощи вы предпочитаете. Все это действует как психотерапия, что очень хорошо, но буквальный смысл этих вопросов – в том, чтобы превратить все ваши особенности в симптомы и самым причудливым образом подбирать вам препараты. Вот симптомы для лекарства из лунного света: эпилепсия, кошмарные сновидения, глисты, обидчивость в отношении супруга, желание одиночества, головная боль, которая улучшается от магнетических пассов, остановка сердца во время рвоты, а также острая боль в большом пальце левой ноги.
Но, по-моему, самое прекрасное, что есть в современной гомеопатии, – это нозоды. Так называются препараты из патологически измененных тканей человека: туберкулезной мокроты, гноя. В перечень гомеопатических препаратов, разрешенных в России, входят несколько нозодов. Например, активно используется препарат, полученный с помощью соскоба с твердого шанкра при сифилисе. В основном его назначают пациентам с выраженным интересом к смерти. Врач спрашивает, интересно ли человеку было бы пойти в морг посмотреть на трупы или смотрел ли он в детстве на мертвых животных. Также применяется нозод из гноя с уретры при гонорее. Меня особенно восхитило, что он подходит пациентам, у которых наступает улучшение в коленно-локтевом положении. Это, видимо, тоже работает как «подобное подобным» – поскольку именно в коленно-локтевом положении люди, бывает, заражаются гонореей. А туберкулинум из мокроты больных туберкулезом применяется для пациентов с боязнью черных собак и с желанием алкоголя.
Приложение № 4 к приказу российского Минздрава № 335 «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении» содержит список веществ, которые официально сертифицированные российские гомеопаты добавляют в лекарства или назначают вам на индивидуальном приеме. В него входят: бледная поганка, рвотная сыроежка, секрет кожных желез жабы, белена, стрихнин, цианистый калий, паук-птицеед. Причем про паука-птицееда сказано, что он насекомое, что заодно демонстрирует нам, насколько хорошо гомеопаты разбираются в биологической систематике: у насекомых шесть ножек, а у паука восемь; он – не насекомое.
По каким принципам назначаются все эти вещества? От каких симптомов они помогают? Здесь вы без специального гомеопатического образования никогда не угадаете. Описания клинических случаев с разбором симптомов и назначений есть на сайте популярной сейчас гомеопатической школы «Прувинг». Например, приходит на прием мальчик. Его и его маму обо всем подробно расспрашивают и выясняют, что мальчик иногда, играя, натягивает веревочки посреди комнаты и недавно нарисовал лося с восемью ногами. Для гомеопата это очень важная информация: это значит, что мальчику нужно назначать лекарство из паука. Потому что у паука тоже 8 ног и он тоже тянет веревочки. В комментарии врача сказано: «мальчик стремится контролировать территорию в доме, он выстраивает ловушки, и у него повышенные жажда и аппетит, что характерно для подцарства пауков». (Честно говоря, я не нашла информации, что для пауков характерна жажда.)
Та же школа занимается испытанием новых препаратов. Она гордится тем, что измеряет их действие на целых восьми пациентах, потому что обычно в гомеопатии используются двое или трое. Например, приводятся данные об испытании нового препарата – крови лисы. Восьми пациентам без каких-либо общих симптомов давали разведенный препарат крови лисы, а пациенты записывали, что с ними происходит. Эти эффекты применения препарата согласно принципу подобия позже трактуются как симптомы, при которых препарат должен помогать. Одна пациентка пишет: «я стала больше высказываться в грубой форме», другая говорит: «я принимаю жесткие уверенные решения», третья замечает: «ни за что не молчу, говорю, что думаю», четвертая добавляет – «ругаюсь со всеми». Физические симптомы описывают так: у одного человека наблюдаются боли в колене, у другого желание молока, и самый значимый симптом, найденный у трех человек – это желание мяса. Теперь, если на прием к гомеопату придет человек и скажет, что хочет мяса – то все будут знать, что ему поможет препарат из крови лисы.
Алексей Водовозов, научный журналист, врач-терапевт высшей категории
Я расскажу, почему считаю, что гомеопатия – это совершено не магия, и почему, ввязываясь в борьбу с ней, мы рискуем нарваться на статьи определенного закона, если наши противники будут немножко поумнее.
Часто отсчет гомеопатии ведут с Самюэля Ганемана, но это не совсем правильно. История гомеопатии началась с хинина, описание которого впервые прозвучало в труде «Материа медика» шотландского врача Уильяма Каллена. Хинин – это очень интересное вещество из коры хинного дерева, долгое время применявшееся для лечения гриппа и малярии. Хинин заинтересовал Ганемана, который тоже по образованию был медиком и скептически относился к методам лечения того времени: прижиганиям, кровопусканиям, лечению мышьяком. Ганеман пытался найти методы, которые меньше вредили бы пациентам и, может быть, даже в некоторой степени им помогали. В то время он уже задумался о существовании подобия между заболеванием и лекарствами, призванными его лечить.
Интересно, что на эту мысль Ганемана натолкнуло в том числе изобретение вакцинации Эдвардом Дженнером. Дженнер, еще не зная о существовании вируса коровьей оспы, видел, что прививка болезни в ослабленной форме помогала людям защититься от болезни. Из этих наблюдений он сделал правильные выводы. Но, к сожалению, Ганеман из правильных наблюдений сделал неправильные выводы. И один из них как раз касался хинина.
Обычно действие хинина на организм (то, что сейчас мы называем передозировкой, а тогда кору хинного дерева не умели дозировать) описывается как шум в ушах, головокружение, рвота. Ганеман опробовал хинин на себе и получил совершенно другие симптомы: повышение температуры тела, покраснение кожных покровов, лихорадка – все, что действительно напоминает малярию. Скорее всего, это объясняется тем, что у него была к хинину идиосинкразия – медицинская непереносимость. Эта идиосинкразия была открыта только через 20 лет после его смерти. Как сейчас известно, она есть у 5% населения. Видимо, именно эта непереносимость Ганемана к хинину стала причиной появления гомеопатии.
Ганеман начал развивать это направление знаний и в этом ему помогали когнитивные искажения, которым подвержены и многие современные ученые – то есть он подбирал только то, что более-менее укладывалось в его концепцию. Результатом стал «Органон врачебного искусства». Я всячески рекомендую всем, кто интересуется вопросами гомеопатии, прочесть эту небольшую книгу. В нем сразу гомеопатия заявляется как религиозно-философская система, учение. То есть это не совсем медицина. «Бог открыл чувствам врача лишь то, что необходимо знать о болезнях и то, что ему вполне достаточно для их лечения». Другими словами, нам совершенно не нужно изучать что-то еще: что нам дано, тем мы и пользуемся. И этого принципа ядро гомеопатов придерживается до сих пор.
Три основных кита гомеопатии: принцип подобия, принцип прувинга и принцип разведения. Принцип подобия заключается в следующем. Мы берем вещество, которое в высокой концентрации вызывает болезнь, затем сильно его разводим и лечим против того заболевания, у которого точно такие же симптомы. Поэтому если вы захотите напиться гомеопатическим шампанским, у вас это не получится. Пить надо рассол. А шампанское будет антидотом. Принцип подобия понимается не так, как его поняли бы мы с вами. Например, если на приеме у гомеопата сидит гиперактивный ребенок, который все время подскакивает, то гомеопат назначает ему лекарство из тарантула, потому что тарантул тоже подскакивает.
«Причины болезни не могут быть материальными. Ни одна из болезней не может быть вызвана материальной причиной». Но при этом постулируется, что гомеопатические средства мы применяем именно чтобы возбудить лекарственную болезнь. Если соединить два этих утверждения, мы получим тезис, что лекарства не материальны. И это действительно так. Гомеопатическое лекарство не материально. Оно распространяет витальную силу. Как мы можем проверить качество нематериальных лекарств? Никак. Как мы можем сказать, подделка это или нет? Опять же никак.
Очень часто в дискуссиях вспоминается аргумент, что гомеопаты вылечили всех от холеры, в то время как в обычных госпиталях врачи убивали пациентов варварскими методами лечения. Но источниками это не подтверждается. В Российской империи разница в летальности между гомеопатическим госпиталем и обычным была 2% в пользу гомеопатии. Но в гомеопатический госпиталь попадали пациенты заведомо более состоятельные, лучше питавшиеся и менее запущенные.
В современности гомеопатические средства в основном остаются нематериальными. В основном, а не полностью – потому что юридически и практически никто не следит, соблюдают ли производители, называющие свою продукцию гомеопатической, каноны ганемановской или какой-то другой гомеопатии. Сегодня в гомеопатии есть минимум 10–12 направлений, и они между собой не очень дружат. Гомеопатическим средством может называться все, что подходит под требования регистрации в качестве гомеопатического лекарственного средства.
Как правило, люди, приходящие за лекарствами в аптеки, не понимают, что «биологически активная добавка к пище» или «гомеопатическое лекарственное средство» – это лишь форма регистрации, не более. Причем регистрации сильно упрощенной по сравнению с нормальными лекарственными средствами. Для того чтобы зарегистрировать такой препарат, не требуется подтвержденных исследований, обязательных для традиционных лекарств, не требуется трехфазных клинических испытаний. Не требуется даже указывать фармакодинамику и фармакокинетику. А когда ее еще требовалось указывать, в инструкции к одному из препаратов было сказано: «Метаболизм препарата настолько сложен, что не может быть описан с точки зрения современных знаний».
Чтобы попасть в класс гомеопатических препаратов, производителю лишь требуется соблюдение определенного ритуала. Например, если указать в составе препарата Chamomilla recutita (ромашка аптечная), то его придется проводить «по большому кругу» клинических испытаний, но стоит указать Chamomilla recutita D4, то есть та же самая ромашка, но в четвертом десятичном разведении (а это вполне определяемая доза) – все, можно регистрировать препарат как гомеопатическое лекарственное средство. Подозреваю, что такая путаница создается намерено. Именно для того, чтобы посетители аптек путались, а объемы продаж БАД или гомеопатии росли.
По большому счету у меня бы наверное не было вопросов к гомеопатам, если бы они занимались хроническими ипохондриками, на которых у современной медицины, к сожалению, не хватает времени. Но так как гомеопаты активно проникают в безрецептурный сектор лекарств и даже в инфекционные заболевания, в онкологию – тут уж извините, я буду выходить на сцену, брать микрофон и объяснять, что к чему, чтобы вы не дали себя развести.
Василий Власов, профессор ВШЭ, доктор медицинских наук, президент Общества специалистов доказательной медицины
История науки знает не один пример, когда важные изобретения и открытия впоследствии оказывались основанными на ошибочной идее. Человечество могло использовать их десятилетиями или даже столетиями, не замечая подвоха. В частности, человечество 70 лет пользовалось этилированным бензином, который ныне повсеместно запрещен. Поэтому довод, что что-то давно и широко используется, не должен рассматриваться как аргумент в пользу в этой технологии. А нужно все-таки ответить на вопрос: действительно ли оно работает? Сегодня я постараюсь ответить на вопрос, действительно ли работает гомеопатия и как это можно измерить.
Прежде всего должен признать: у нас, врачей, мало методов лечения, дающих очень большой эффект. Кто-то скажет: антибиотики! И ошибется. Антибиотики имеют ограниченный умеренный эффект даже при болезнях, которые считается правильным лечить антибиотиками. Не существует экспериментов, показывающих, что лечение определенными антибиотиками дает существенную пользу. Все рекомендации базируются на экспериментах в стекле на культурах бактерий. На этом фоне методы альтернативной медицины смотрятся необыкновенно выгодно: в их описаниях приводятся данные об очень высокой эффективности. Например, метод лечения пересадкой кала, привлекший большое внимание шесть лет назад. В эксперименте на 18 больных кишечной инфекцией с жутким поносом и интоксикацией метод введения в двенадцатиперстную кишку кала здорового донора показал 100% результат: за несколько дней все поправились. Значит ли это, что метод пересадки кала – эффективен? Нет.
Почему такие эффекты наблюдаются? Потому что истинные эффекты лечения всегда маскируются непостоянством нашей жизни. Мы с утра имеем одну температуру, к вечеру другую. У нас с утра одна масса тела, к вечеру другая. У нас с утра где-то ноет, к вечеру уже не ноет. В течение недели все в организме меняется. Поэтому врач, наблюдая за человеком, как правило, не может сделать серьезного вывода о реальных событиях. Потому что реальные события часто имеют размер, сопоставимый с шумом. При хроническом заболевании обострение постоянно чередуется с ремиссией. Больной приходит к доктору во время обострения. После этого, чем бы доктор его ни лечил, наступает ремиссия. И у больного создается впечатление, что доктор ему помог, даже если он лечил его абсолютно не действующими веществами. Это самооправдывающаяся система, которая работает и работает.
Измерять, насколько хорошо работает лечебное или профилактическое вмешательство, вообще научились относительно недавно. Всего каких-то 150 лет назад был сформулирован метод единственной разницы: если при одинаковых условиях возникают одинаковые результаты, а при изменении одного условия меняется результат, тогда есть логические основания предполагать, что изменение результата связано с изменением условия. Этот принцип трансформировался в идею контролируемого эксперимента, которую впервые использовали только после Второй мировой войны. Берется выборка пациентов с одной болезнью, у них спрашивают согласие на участие в эксперименте и случайным образом распределяют их на 2 или 3 группы. При достаточно большой выборке и правильном случайном распределении эти две группы получаются чрезвычайно похожими – не только по количеству мальчиков и девочек, а и по тем признакам, которые заранее никто не измерял. Например, люди лгут об употреблении алкоголя, но если их случайно распределить на две группы, «непьющих» будет одинаковое количество в обеих группах. Эти группы подвергают одну лечению, а другую контролю. Контроль – это недействующее вещество, как правило – сахар или крахмал. Тогда можно посмотреть, чем результаты после лечения отличаются от результатов без лечения. Это единственный способ измерить эффективность лечения.
Посмотрим, каков порядок этих эффектов. График ниже показывает результаты клинических испытаний нового препарата для лечения сердечной недостаточности компании «Новартис». Хроническая сердечная недостаточность – это когда сердце из-за дефектов хронически не справляется со своей функцией, такие люди долго не живут. За последние 20 лет против нее не появилось ни одного эффективного препарата. Поэтому «Новартис» проводили испытания с большим размахом и пафосом и назвали эту работу «Paradigm Shift» – «Сдвиг парадигмы».
Посмотрите, каковы результаты: черная линия – это смертность людей из контрольной группы, принимавших препарат предыдущего поколения эналаприл, за время эксперимента. За три года умерло почти 30%. А теперь посмотрите, какова разница с экспериментальной группой, чья смертность показана красным: с помощью нового препарата ее удалось уменьшить всего на 3,2%. С точки зрения обычного человека размер эффекта ничтожен. Но поскольку эффективных препаратов не было, «Новартис» смог запросить за этот препарат огромную цену и сейчас он во всем мире успешно продается. То есть проблема современной доказательной медицины состоит в том, что любые средства дают очень маленькие эффекты.
«Новартис» включила в это исследование очень много пациентов – несколько тысяч. Чем больше пациентов, тем точнее можно посчитать проценты. Они знали, что у них будет маленькая разница между группами и, чтобы доказать ее наличие, потребуется статистически убедительный аппарат с высокой точностью. Это было очень дорогое испытание. Но они все правильно рассчитали: у них получилась статистически значимая разница.
Исходя из этого, мы понимаем: если эти эффекты малы и их трудно измерять, то при повторном измерении одного и того же могут получаться разные результаты. Применительно к любому лекарству разные испытания показывают разную эффективность: в одном случае вроде бы помогает, в другом – не помогает, а в третьем даже приносит вред. Как можно составить общее впечатление об этом препарате? Доказательная медицина гласит: если эффект то есть, то нет, то препарат применять не надо. Беда в том, что сплошь и рядом выбор препаратов очень мал. Люди, оказавшиеся перед фактом, что есть всего два препарата и оба то ли работают, то ли нет, спрашивают доктора, какой из них применять? И доктору чрезвычайно трудно ответить «никакой не надо применять». Это большущая проблема.
Для того чтобы отвечать на такие вопросы, используя всю совокупность научных данных, 50 лет назад была придумана технология, ставшая в конце 20 века стандартом в обобщении научных данных – она называется систематическими обзорами. Их делают именно для того, чтобы совокупность разнонаправленных данных собрать в единую оценку и ответить на вопрос, работает лекарство или нет. Сегодня этих обзоров тьма, найти их достаточно легко – на сайте Национальной медицинской библиотеки США. Если вы хотите сами открывать для себя правду, помните: это вполне доступная технология, если вы умеете пользоваться простейшими статистическими инструментами и читаете по-английски.
У каждого исследования есть результат и есть точность этого результата. Чем больше выборка исследования, тем выше его точность. Эта точность описывается доверительным интервалом, или другими словами погрешностью, оценки. Большинство испытаний препаратов проведены на небольших выборках, они обладают невысокой точностью и большим интервалом погрешности. Такие неточные результаты плохо стыкуются друг с другом, и составители обзоров выводят общую оценку по границам пересечения их доверительных интервалов.
Но провести по-настоящему большое исследование с высокой точностью – очень сложно. Для этого нужно найти очень много добровольцев, которые согласились бы участвовать, не зная, что им будут давать – лекарство или пустышку. Только недавно ученые собрались с силами, чтобы провести масштабное исследование эффективности препаратов магнезии при инфаркте миокарда. Прежде магнезия чрезвычайно широко использовалось, и много маленьких исследований показывали ее потрясающую эффективность. Но на большой выборке оказалось, что эффект магнезии был сильно преувеличен. Прослеживается общая закономерность: чем качественнее испытание, тем меньше в нем результат. Чем хуже испытание, тем больше в нем результат.
Каким же образом получалось так, что почти все маленькие испытания показывали большой положительный эффект? Здесь мы сталкиваемся с проблемой нашего общества. Каждому исследователю хочется опубликовать результаты, подтверждающие, какие у него правильные идеи. Если результаты не подтверждают его идеи, естественно, человек не хочет их публиковать и они не попадают в печать.
В конце 80-х годов в доказательной медицине началось движение за публикацию всех научных данных, включая негативные. Для этого нужно, чтобы все начинающиеся испытания были зарегистрированы до начала – тогда будет труднее скрыть результат. Эта практика начала действовать с 1991 года, эта база данных зарегистрированных испытаний нам всем доступна. Например, первое испытание «Арбидола», которое не было закончено – это первое русское испытание в этой базе данных. Если сравнить то, что было зарегистрировано, с тем, что было опубликовано, – мы увидим, что половина не опубликовано. К сожалению, мы живем в мире, где не только трудно все измерять, но и где мы видим лишь часть картины. В действительности все не так, как на самом деле.
Поэтому люди, продвигающие альтернативные практики, с одной стороны должны сами проверять и доказывать, насколько они эффективны. Но с другой стороны, если они и будут проверять, то они напроверяют то, что им нужно. В итоге до 90-х годов было проведено очень мало клинических испытаний гомеопатии. А доброкачественных среди них почти не было. Но движение доказательной медицины повлияло и на эту область – гомеопаты стали проводить испытания и публиковать результаты, в том числе, отрицательные для гомеопатии. Это единственное, что дает основания надеяться на хорошее будущее науки.
Когда стали проводить систематические обзоры исследований гомеопатии, оказалось, что выбрать из них достаточное для оценки число качественных очень трудно. Вот график из одного из таких обзоров.
Он показывает, что вроде бы гомеопатия эффективна, но график явно асимметричный: он включает очень маленькие исследования, которые показывают огромный эффект. Они тянут этот график вправо. Эти отдельные испытания дают очень разные картины – по ним невозможно сказать, действует ли гомеопатия. Но применение статистического анализа создает иллюзию, что мы получили точную оценку. Какой смысл имеет оценка, если она колеблется от −10 до +20? Никакого. То есть итоговая статистическая оценка может оказаться совершенно бесполезна.
По этим данным мы видим, как в гомеопатических лекарствах по мере повышения точности результат приближается к отсутствию эффекта. Это же справедливо и для обычных лекарств. Но в случае с обычными лекарствами при оценке с максимальной точностью небольшой доказательный эффект остается – минимум 1,5%. Это та самая правда, которая доступна нам с помощью современных методов измерения. Для гомеопатии же эффект если и есть, то такой маленький, что неразличим с помощью наших методов измерения. А если эффект не найден, такое лекарство не надо использовать.
Свежие комментарии