Ивонна ослепла, Мэтью не мог ходить, Шахина перестала управлять руками, но врачи не находили никаких отклонений. Больные притворялись, или стали жертвами собственного рассудка? Невролог Сюзанн О'Салливан рассказывает о самых интригующих случаях в своей практике.
Ивонне было сорок и она работала в супермаркете. Однажды во время уборки жидкость для мытья стекол попала ей в глаза, вызвав сильное жжение. Коллега помогла женщине вымыть лицо, а затем на машине скорой ее доставили в больницу, внимательно осмотрели и промыли глаза. Глаза были красными и слезились, но зрение вернулось.
На следующее утро Ивонна заметила, что зрение стало размытым. К обеду она с трудом различала цифры на электронных часах, а вечером совершенно ослепла. Она позвала на помощь, услышала, как муж и дети входят в комнату, но не смогла их увидеть.
Целых 6 месяцев офтальмологи не могли обнаружить объективных причин внезапной слепоты, потому Ивонну перенаправили к неврологу. В то время я была стажером, а сейчас работаю консультантом в Национальной больнице неврологии и нейрохирургии в Лондоне. Мне всегда нравилось вести «детективную работу» и разгадывать загадки нервной системы, но я не подозревала, что на моем попечении окажутся люди, болезнь которых возникла не в теле, а в уме.
Некоторые физиологические реакции организма на стресс хорошо изучены. Мы знаем, как дрожат руки, когда нужно поставить подпись для регистрации брака, или как перед публичным выступлением на лбу выступают капельки пота. Но бывают случаи, когда люди бессознательно считают себя больными. О них нам известно гораздо меньше.
В общей клинике неврологии до трети людей имеют симптомы, которые невозможно объяснить с помощью медицинских тестов или обследований. В таких случаях начинают подозревать эмоциональные факторы.
Ивонна сидела на кровати – крошечная сутулая женщина, локти прижаты к бокам, пальцы переплетены на коленях. Она выглядела намного старше сорока, пустые глаза смотрели прямо сквозь нас. Муж Джеральд сидел рядом и внимательно наблюдал за происходящим.
Нас было девять – семь молодых врачей и две медсестры. Консультант начал расспрашивать Ивонну об инциденте, а Джеральд вмешивался в разговор и делал уточнения. «Нет, это был не просто очиститель для стекол. Это был отбеливатель на основе моющего средства. Да, коллега пыталась промыть ей глаза, но сделала это мокрым полотенцем, а не проточной водой». Также он рассказал, что производители стеклоочистителя подтвердили, что попадание жидкости в глаза может привести к повреждению зрительного нерва. Теперь мужчина хотел, чтобы мы заверили это документально.
Консультант спросил Ивонну, может ли она различать свет, тень и формы окружающих предметов. Женщина ответила, что иногда может понять, включен ли свет, но не более. Он посветил ей в глаза фонариком и спросил, заметила ли она какие-то изменения. Ивонна сказала, что не уверена.
В начале разговора Ивонна смотрела вправо. Казалось, будто она не понимает, где находится врач. Позже ее взгляд начал скользить по его лицу или лицу мужа, возвращаясь в точку посреди комнаты. Зрачки женщины нормально реагировали на свет, но когда врач просил ее следовать глазами за фонариком, она не могла этого сделать. Он достал из сумки небольшой черно-белый барабан и начал вращать его перед лицом Ивонны. Ее взгляд бегал из стороны в сторону, невольно фокусируясь на мелькающих полосках.
Когда консультант в последний раз поднял офтальмоскоп к глазам Ивонны, она моргнула. Я услышала в комнате тихий смешок кого-то из студентов. Ивонна тоже его заметила и, кажется, была поражена.
– Здесь в комнате еще кто-то есть? – спросила она. В этот раз смех стал громче. В коридоре один из стажеров шепотом озвучил общую мысль: «За эту игру Оскара она не получит».
В коридоре один из стажеров шепотом озвучил общую мысль: «За эту игру Оскара она не получит».
В ожидании обследований Ивонна провела в больнице еще пару недель. Я заинтересовалась этим случаем, потому уделяла ей немного больше времени, чем остальным пациентом.
Женщина выросла в сельской местности в Ирландии, в любящей и дружной семье. В 20 лет она вышла замуж за своего первого бойфренда Джеральда, который был на 10 лет старше. Через 10 месяцев после свадьбы она родила первенца, а к 30 у нее было уже шестеро детей в возрасте до 10 лет. Большую часть взрослой жизни Ивонна посвятила заботе о детях, пока муж работал. «У нас хорошая семья», – говорила она.
Когда младшие дети пошли в школу, она впервые поняла, что может распоряжаться своим временем. Последовав примеру старшей дочери, она взялась за работу в местном супермаркете. Джеральд был против, опасаясь, что она будет уделять семье меньше времени. Женщина заверила его, что будет работать только в часы школьных занятий, и дома ничего не изменится.
Время шло, и я все чаще замечала, что во время разговоров Ивонна смотрит мне прямо в глаза. Взгляд не был пустым: я чувствовала зрительный контакт.
Две недели спустя консультант отдал Джеральду результаты обследований Ивонны. Все они были нормальными. Мы не нашли никаких неврологических и офтальмологических причин ее проблемы. Единственным возможным объяснением была функциональная слепота на почве стресса.
– У моей жены в жизни никаких стрессов не было. Не говорите ерунды, – возразил мужчина. Консультант снова повторил, что другого объяснения нет, потому Джеральд неохотно согласился устроить Ивонне встречу с психиатром.
Перед выпиской женщина протянула мне карточку.
– У меня для вас кое-что есть, – сказала она. – На открытке был рисунок, выполненный цветными карандашами – поле, цветок, дерево. Подпись гласила: «Спасибо! Было приятно иметь кого-то, с кем можно говорить каждый день». Я не могла скрыть удивления.
– Вы сделали это самостоятельно?
– Да, я попросила бумагу и карандаши у женщины с соседней койки, – ответила она, улыбаясь.
– Но как вы смогли рисовать, если не можете видеть?
– Я просто чувствую движения карандаша на бумаге, – ответила она, не выказывая ни тени сомнения или смущения.
Появился Джеральд и увел ее прочь. Я снова посмотрела на картинку. Все цвета были правильными: листья – зеленые, кора – коричневая. Ни одна линия не была нарушена, ни один лист или цветок не выбивался из общей композиции.
Одна из самых больших проблем для врачей – поверить в подсознательную природу психосоматических симптомов своих пациентов. Пьер Жане, французский философ и психолог конца 19 века, сыграл решающую роль в понимании того, что мы называем подсознанием. Он описал сознание как те чувственные переживания и мысли, о которых нам известно, а подсознание – как место для хранения информации, не доступной сознанию.
Жане думал, что наше сознание может расширяться и сжиматься, выбирая то, что мы готовы воспринимать. Подтверждения тому встречаются в повседневной жизни: в толпе перед вами появляется знакомый, но вы проходите мимо, не замечая его. «Ты смотрел прямо на меня, но ничего не сказал!», – говорят они позже. На мгновение внимание становится селективным, и мозг блокирует что-то неуместное с его точки зрения.
Жане говорит, что сознательные и подсознательные мысли и чувства могут никогда не пересекаться, существуя параллельно. Он называет это диссоциацией и утверждает, что причиной ее может стать психологическая травма. Согласно его модели, для Ивонны вполне реально было видеть и не видеть одновременно.
Позже в переписке с психиатром я получила дополнительную информацию об Ивонне. Эти письма содержали только факты, изложение было ясным, но немного уклончивым. Происшествие на работе у Ивонны стало причиной семейной ссоры. Джеральд вынужден был отпроситься с работы, чтобы забрать ее из больницы. Узнав о случившемся, он настоял, чтобы она немедленно уволилась. Ивонна, чье зрение не ухудшилось сразу же после инцидента, пыталась возражать, но муж сам позвонил ее работодателю и попросил об отставке. На следующий вечер после размолвки она потеряла зрение.
В письме говорилось, что дома Ивонна страдала. Джеральд нанял домработницу, которая справлялась с бытовыми делами и помогала ухаживать за детьми, но за Ивонну ответственности не брала. Ее это пугало и заставляло чувствовать себя лишней.
После встречи с психиатром Ивонна согласилась на интенсивную реабилитацию и психотерапию.
Спустя несколько месяцев я получила последнее письмо от ее лечащего врача: «Рад сообщить, что зрение Ивонны вернулось в норму. Мы продолжаем лечение, хотя ни она, ни ее муж до сих пор не могут принять диагноз в полном объеме. Недавно она вернулась домой и сообщает, что дела идут хорошо».
С тех пор я думала об Ивонне еще несколько раз и почувствовала, что оказала ей плохую услугу. Было глупо с моей стороны ставить под сомнение ее мотивы или подозревать в намеренном обмане. Женщина, которая хочет соврать, будет носить темные очки, ходить с тростью и натыкаться на стены. Такая женщина, конечно же, не стала бы рисовать картинок. Открытка Ивонны была свидетельством ее невиновности, и когда она мне ее передавала, единственным слепцом была я.
Шахина заболела после инцидента в университете. Девушка опоздала на лекцию, и чтобы не мешать пишущим однокурсникам, села прямо на ступеньках лектория. Внезапно она ощутила резкую боль и громко закричала: на ее правую руку наступил неловкий студент. Сконцентрироваться на словах преподавателя в тот день так и не вышло: рука болела, на ней появился большой темный синяк.
Родня не выказывала Шахине особого сочувствия, когда она отказалась помогать по дому из-за боли. Но когда следующим утром они увидели ее распухшую посиневшую руку, их реакция изменилась. Мать отвезла Шахину в больницу. Рентген показал перелом пястной кости, на руку наложили шину и фиксирующую повязку. В течение трех недель девушка не могла использовать правую руку, а лекции записывала на диктофон.
Когда шину сняли, рука Шахины оказалась очень слабой. Врач направил ее к физиотерапевту, который посоветовал серию упражнений для реабилитации. Девушка была рада возможности снова использовать руку.
Примерно через две недели на занятиях Шахина почувствовала в руке судороги. Ручка выскользнула из пальцев и упала на пол. Она попыталась поднять ее, но пальцы не слушались. Указательный и средний палец сгибались сами по себе, и удержать их прямо не получалось. Это казалось забавным, но лишь поначалу.
Когда мы встретились в поликлинике, рука Шахины была перевязана, а все четыре пальца — согнуты. Когда я попыталась их выпрямить, почувствовала сопротивление: девушке было больно. Я аккуратно раскрыла ладонь и увидела на коже четыре красных отметины от ногтей. Я отпустила пальцы и они быстро свернулись в исходное положение.
— Вы когда-нибудь видели что-нибудь похожее? Знаете, что это? — спросила мать Шахины.
— Похоже на фокальную дистонию, — сказала я. — Это состояние, при котором мышцы сводит судорогой. Это может быть вызвано травмой, но нам нужно поискать и другие причины.
Когда мы встретились с Шахиной в следующий раз, она была стационарным пациентом в палате. Состояние ее руки было прежним, но анализы крови, генетические тесты и сканирование мозга были в порядке. Установить причину неврологического заболевания не удавалось. Правая рука Шахины стала совсем бесполезной, и матери приходилось ее кормить, одевать и помогать в повседневных делах.
Невролог порекомендовал девушке терапевтическую дозу ботулинического токсина. Ботокс нужен не только для омоложения: его уже давно используют для лечения неврологических расстройств. Он парализует сведенные болезненной судорогой мышцы, и они расслабляются.
Я сопровождала Шахину на процедуру. В мышцу ее предплечья поместили небольшой электрод с иголкой. Устройство зафиксировало избыток электрической активности — чрезмерное сокращение мышц, приводящих к судорогам. Компьютер превращает электрическую активность в шум, и когда врач вставил иглу в руку Шахины, комната заполнилась громким треском.
— Это моя рука шумит? — спросила Шахина. — Она должна так звучать?
— Нет, но если бы идущие к пальцам мышцы могли расслабиться, звук стал бы тише, — ответил невролог, взял заполненный ботулотоксином шприц и медленно ввел препарат. Потрескивание начало стихать. Шахина посмотрела на свою руку, ее пальцы медленно разогнулись и она воскликнула:
— Сработало!
Делавший инъекцию врач посмотрел на меня с поднятыми бровями. В тот же день я пошла в палату к Шахине и обнаружила ее печатающий на ноутбуке.
— Это больно и я чувствую слабость, но посмотрите, как хорошо все получается, — сказала она, несколько раз согнув руку в кулак. — Я здорова и могу идти домой?
Позже я много раз сожалела о своем ответе.
— Мне нужно вам кое-что объяснить, Шахина. Ботулинический токсин поражает нервные окончания и расслабляет мышцы, но не срабатывает мгновенно. Обычно это занимает день или два.
Шахина посмотрела на меня озадаченно. Она не понимала, к чему я веду.
— Но у меня сработал. Это хороший знак, не так ли? Я могу вернуться домой?
— Я пытаюсь сказать, что не думаю, что это ботулотоксин помог вам поправиться. Восстановление было слишком быстрым.
Шахина смотрела на руку, сгибая и разгибая пальцы.
— Вы думаете, что я сошла с ума?
— Конечно же нет.
Настроение в палате изменилось. Проходившие мимо люди услышали крик и заглянули внутрь.
— Я не могу в это поверить! Я пришла в эту гребаную больницу с мышечным спазмом в руке, а теперь мне говорят, что я делаю это нарочно!
Следующие 10 минут были сложными. Я объяснила Шахине возможную психосоматическую природу ее симптомов и предложила посоветоваться с матерью. Через час меня вызвали обратно в палату. Мать Шахины стояла прямо в дверях.
— Вы обвинили мою дочь в том, что она намеренно симулировала симптомы. Вы действительно думаете, что молодая девушка может держать руку в таком положении в течение нескольких недель? У нее на ладони есть раны от ногтей, они болят! Я знаю своего ребенка, она яркая девушка, скоро станет адвокатом. Она усердно работает и никогда не болеет. Я гарантирую вам, она бы никогда так не поступила.
Через неделю пришло письмо с жалобой, напечатанной на бланке адвокатского бюро, где работала мать Шахины. Все закончилось тем, что девушка встретила другого врача, который заверил, что никакой психосоматики в ее болезни быть не могло.
Через год я получила письмо от невролога из другой больницы. Он сообщил, что дистония Шахины хорошо реагировала на введение ботокса, но распространилась на ее левую руку. «Я начинаю задаваться вопросом, может ли часть ее проблем иметь психологическое происхождение», — писал он.
Даже когда психосоматическое заболевание диагностировали тщательно и скрупулезно, гнев пациента может помешать ему получить необходимую помощь. Я часто задаюсь вопросом, удалось бы мне помочь Шахине, вырази я свои сомнения немного более обдуманно и аккуратно?
В 2011 году трое врачей общей практики в Лондоне определили 227 пациентов с тяжелыми психосоматическими симптомами. Эти 227 человек составили всего 1% от общего количества больных, но по оценкам терапевтов, до 30% пациентов имеют менее тяжелую форму болезни, чем им кажется. Если психосоматические симптомы настолько вездесущи, почему мы не можем с ними справиться? Врачам следует меньше бояться этого диагноза и помнить о том, что экстремальные эмоции могут повлиять и на наше тело.
Мэтью стал жертвой интернета. Когда он пришел ко мне на прием, то был полностью уверен, что болен рассеянным склерозом. Во время разговора он постоянно использовал фразу «мой рассеянный склероз». «Является ли мой рассеянный склероз более тяжелым, чем у других людей? Покроет ли страховка лечение моего рассеянного склероза?»
Проблемы Мэтью начались с покалывания и онемения в ноге. Сначала он ощущал его только после длительного сидения, но симптомы повторялись в течение двух недель, и он отправился к терапевту. Врач посоветовал ему регулярно устраивать перерывы и не сидеть в одной позе слишком долго.
Мэтью заметил, что симптомы меняются и распространяться. «Булавки и иголки» теперь атаковали все его тело: руку, переносицу, затылок, нижнюю губу. Он изучил все популярные статьи в сети. Интернет сообщил, что причиной покалывания может стать сахарный диабет, повреждающий нервы. Анализ показал, что уровень сахара в крови был нормальным.
Мужчина прочитал, что причиной похожих симптомов является защемление нерва и начал посещать мануального терапевта. Лечение помогло, но лишь на короткое время. Мэтью стал регулярно тренироваться, а когда это не сработало, пытался отдыхать как можно больше.
Ко времени нашей встречи ему было сложно работать. Высидеть несколько часов на месте было невозможно. Шеф попробовал сделать рабочее помещение более комфортным, но это не помогло. Мэтью стал работать неполный день и активизировал свои интернет-исследования. Он обнаружил, что рассеянный склероз может вызывать сенсорные нарушения, которые перемещаются по всему телу.
Однажды Мэтью проснулся и понял, что не может пошевелить ногами. Мужчину доставили в больницу, но ни одно обследование не обнаружило каких-либо проблем. Образец спинномозговой жидкости был нормальным, анализы крови, электрические исследования нервов и мышц не показывали ничего плохого.
Мэтью провел в больнице 3 недели без каких-либо ответов, когда жена привезла его ко мне на консультацию. Как для человека, который три месяца назад был активным и здоровым, он слишком спокойно говорил о своей инвалидности. Я провела осмотр.
Мужчина передвигался в коляске, но мог с трудом ходить на короткие расстояния. Когда он лег на кушетку, я проверила силу его мышц, одну за другой. Затем попросила его поднять ногу, но он не смог. Его лицо покраснело от напряжения, правая нога приподнялась на несколько сантиметров и безжизненно упала. Мэтью не мог пошевелить пальцами, не чувствовал уколов булавки и вибраций камертона. Казалось, ниже пояса все его ощущения исчезли. Но сила движений и чувство боль — вещи, над которыми сознание и подсознание имеют некоторый контроль, потому я провела более объективные тесты. Несмотря на обездвиженность ног, рефлексы реагировали нормально, а мышцы были в тонусе.
Мэтью снова встал, я попросила его пройтись. Он крепко сцепил колени и с большим трудом пошел на прямых ногах. Я попросил его сесть на стул и встать без помощи рук, и после нескольких попыток ему это удалось. Он не понимал, что я испытала те же группы мышц по-разному.
Вскоре ему сделали МРТ мозга и позвоночника — стандартные тесты для диагностики рассеянного склероза. Его неврологические пути были целыми, и получив все результаты, мы снова встретились.
С самого начала я рассказала о проблеме, которая беспокоила его больше всего. Я объяснила, как мы диагностируем рассеянный склероз и сказала, что ни один из тестов не показал отклонений. Я видела, как побагровело лицо Мэтью, а его жена вздохнула и закатила глаза.
— Я знаю, что вы страдаете Мэтью, и не пытаюсь это приуменьшить. Но у вас нет рассеянного склероза. Ваше состояние может иметь психологические причины.
— Как вы можете такое говорить? Просто потому, что анализы в норме, вы заявляете, что я схожу с ума? Врачи говорят это, когда не знают, что происходит?
— Это не просто результаты анализов, — заверила я. — Ваша слабость в ногах не вяжется с неврологическим заболеванием. Оно имеет другие клинические признаки — нарушения рефлексов и мышечного тонуса.
— Но эти ощущения слишком реальны, они не могут быть выдумкой.
— Так и есть. Вы не придумали себе паралич, но это не значит, что он является физическим расстройством.
— Ради бога, Мэтт, сколько раз она должна повторять? — вмешалась жена. — У тебя нет рассеянного склероза. Ты пришел сюда за советом врача, так почему бы тебе не попробовать ее выслушать?
— Ладно, — неохотно согласился он.
Шесть недель спустя я снова встретила Мэтью. Он все еще был в коляске, но после встречи с психиатром дела его пошли на поправку. С помощью интенсивной психо- и физиотерапии Мэтью учился ходить заново. Он хотел вернуться к работе, и шеф позволил ему работать из дома до полного выздоровления.
По кусочкам психотерапевт собрал общую картину его проблемы. Мэтью был одним из трех братьев. Все трое были успешными, но Мэтью никогда не чувствовал себя равным. Он думал, что должен постоянно работать для поддержания статуса и успеха, потому превратился в человека, который не может соскочить с беговой дорожки. Теперь у него был благоприятный прогноз и он мог предвидеть свое восстановление. Мэтью нашел свой выход.
Психосоматические симптомы — это физическое проявление эмоций, хотя механизм их плохо изучен. Они не всегда поддаются контролю, но влияют на весь организм: останавливают дыхание, ускоряют сердцебиение, снимают напряжение и передают чувства. Когда тело сталкивается с экстраординарными триггерами, оно может сделать еще более необыкновенные вещи...
Свежие комментарии