Лекарственное поражение печени: самые опасные препараты и взаимодействия

Лекарственное поражение печени (также медикаментозное поражение печени) развивается как побочный эффект фармакотерапии: все препараты после попадания в организм тем или иным способом неизменно метаболизируются, а значит, «фильтруются» через печень.

Большинство современных лекарств, независимо от показаний, – очень сложные соединения, часто обладающие более или менее выраженными гепатотоксическими свойствами. Поэтому их использование, особенно длительное, (как, например, при лечении хронических заболеваний) может негативно отразиться на функции печени. И некоторые препараты отличаются более выраженной гепатотоксичностью, особенно если сочетать их с рядом других лекарственных средств.

Медикаментозное поражение печени, связанное с приемом парацетамола (ацетаминофена)

Из-за своей распространенности и доступности парацетамол является одной из основных причин острого медикаментозного поражения печени и острой печеночной недостаточности.

Медикаментозное поражение печени вследствие приема парацетамола может развиться как после однократного приема очень большой дозы этого препарата, так и после длительного регулярного приема популярного анальгетика в дозах, лишь ненамного превышающих терапевтические.

Номограмма Румака-Мэттью, применяемая для определения необходимости назначения антидота при передозировке парацетамолом, информативна только при однократном приеме ацетаминофена в больших количествах (т.е. при остром отравлении). Данный метод диагностики неэффективен в случае хронического лекарственного поражения печени, связанного с регулярным приемом парацетамола, а также при комбинированном приеме нескольких препаратов.

Продолжительный прием парацетамола в дозах, превышающих терапевтические, потенциально более опасен, нежели однократный прием этого препарата (даже в огромных дозах). У пациентов, хронически превышавших предписанные дозы ацетаминофена, степень медикаментозного поражения печени выше, чаще наблюдаются тяжелые осложнения и летальные исходы.

У большинства пациентов с острой печеночной недостаточностью, обусловленной использованием парацетамола, уровень препарата в крови остается на неопределяемом уровне. Это явление особенно наблюдается и у лиц, у которых передозировка парацетамолом была случайной.

По этой причине врачам, столкнувшимся с острой печеночной недостаточностью необъяснимой этиологии, нужно всегда учитывать вероятность передозировки эти безрецептурным средство (даже в том случае, когда на это не указывают ни данные анамнеза, ни результаты лабораторной диагностики).

Лекарственное поражение печени: парацетамол + алкоголь

Лекарственное поражение печени при одновременном употреблении спиртных напитков и парацетамола в больших дозах имеет свои особенности.

Этиловый спирт не повышает риска развития гепатотоксичности при одновременном приеме с большой дозой парацетамола. Более того, наблюдается снижение степени повреждения печени при однократной передозировке парацетамолом у лиц, принимавших парацетамол вместе с алкоголем, по сравнению с теми, кто принял только одну большую дозу парацетамола. Согласно результатам одного исследования, тяжелое поражение печени регистрировалось

• и у 15,2% пациентов с передозировкой одним лишь ацетаминофеном,
• но только у 5,1% лиц, принявших ацетаминофен вместе со спритным.

Этот феномен объясняется нюансами метаболизма: участвующий в обмене ацетаминофена изофермент CYP2E1 обладает более высоким химическим сродством к этиловому спирту, чем к парацетамолу. Это уменьшает количество токсичных метаболитов парацетамола в печени.

Однако картина может кардинально изменяться у лиц с алкогольной зависимостью, принимающих парацетамол в терапевтических дозах – для них регулярное использование этого средства сопряжено с высоким риском развития гепатотоксичности. Поэтому большинство гепатологов рекомендует снижение суточной дозы ацетаминофена для таких пациентов.

Снижать суточные дозы парацетамола необходимо и пациентам с прогрессирующим заболеванием печени, поскольку у них нарушен метаболизм парацетамола.

Пациентам с алкогольной зависимостью и\или заболеваниями печени следует снизить суточную дозу парацетамола до < 2 г/сутки.

Медикаментозное поражение печени: роль статинов

Медикаментозное поражение печени как побочный эффект терапии статинами у пациентов с нарушениями липидного обмена является достаточно редким явлением. По сообщениям, с приемом статинов связаны не более 3,4% всех случаев медикаментозного поражения печени.

В то же время многие врачи избегают назначения препаратов этой группы лицам с заболеваниями печени, чем лишают таких пациентов возможности снизить риск развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Это относится в первую очередь к пациентам с неалкогольной жировой болезнью печени (НЖБП): среди них ССЗ являются ведущей причиной смертности.

Незначительное или умеренное повышение сывороточных аминотрансфераз являются частым явлением при статинотерапии, но такое повышение обычно асимптоматично и преходяще. Как правило, это явление наблюдается на начальном этапе терапии статинами, впоследствии уровень аминотрансфераз возвращается к норме, так что прекращение терапии статинами не требуется. Повышение уровня печеночных ферментов в таких случаях не является свидетельством повреждения печени: при биопсии каких-либо гистопатологических изменений не обнаруживается.

Лекарственное поражение печени вследствие приема диетических добавок

Лекарственное поражение печени вследствие приема диетических добавок (ДД или БАДов) возможно даже если такие продукты позиционируются производителям как «100% натуральные».

Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что ДД, включая и те, которые имеют растительное происхождение, являются причиной 15%-20% всех случаев лекарственного поражения печени. Эта цифра, скорее всего, занижена, так как пациенты обычно неохотно признаются в том, что принимают ДД , так что количество сообщений о побочных эффектах таких продуктов невелико.

В большинстве случаев поражения печени, вызванные ДД, связаны с приемом многокомпонентных добавок для похудания, лечения депрессии, повышения половой функции, лечения нарушений в работе ЖКТ, иммуномодуляции, улучшения состояния суставов и т.д.

В ходе опроса пациентов врачам необходимо уточнять у пациентов факт приема диетических добавок, хотя многие больные не хотят обсуждать с врачами лечение с помощью нетрадиционных методов.

Медикаментозное поражение печени: особенности классификации

Течение лекарственного поражения печени может варьировать от бессимптомного до фульминантного с развитием острой печеночной недостаточности. Различают три основные клинические формы медикаментозного поражения печени:

1. печеночно-клеточная;
2. холестатическая;
3. смешанная.

В последние 10-15 лет западные гепатологи применяют более детализированный подход к классификации, выделяя

• острое гепатоцеллюлярное повреждение;
• аутоиммуноподобный гепатит;
• истинный холестаз;
• холестатический гепатит;
• гранулематозный гепатит;
• хронический гепатит;
• макровезикулярный стеатоз;
• микровезикулярный стеатоз;
• неалкогольный жировой гепатоз;
• синдром исчезающих желчных протоков;
• фиброз/цирроз.