«Кардиологи – как страховые агенты. Наша задача оценить риски»

О сердцах россиян

В самых бедных странах умирают от инфекций. В развитых странах доживают до старости. А в развивающихся, тех, что посередине, умирают от болезней, связанных с образом жизни, – c ожирением и курением. К последним относятся Индия, Китай и мы.

В России болезни сердца – это самая частая причина смерти. Прежде всего потому, что у нас очень много курят, а во-вторых, потому, что на здоровье предпочитают «забивать».

Если перечислить основные факторы риска болезней сердца и сосудов, на которые мы можем повлиять, то на первом месте будет гипертония, на втором курение, на третьем – холестерин. Самое обидное, что основная причина смертей в Москве – это до сих пор инсульт, болезнь, напрямую зависящая от контроля повышенного давления. Но часто о том, что у человека повышенное давление и высокий холестерин, мы узнаем, когда человек уже в реанимации. У нас принято думать так: «Я мужчина, я не буду ходить по врачам и пить лекарства, лучше умру быстро!» Но в том-то и проблема, что при инсульте умирает часть мозга – человек превращается в «овощ». Так что умереть быстро не получится!

Чем больше гипертоников принимают лекарство, нормализирующее давление, тем меньше инсультов в популяции. Российское общество кардиологов очень многое делает – постоянно разрабатываются рекомендации, идут программы. Так почему инсульта так много в России и так мало, например, во Франции? Потому что в России редкие пациенты с гипертонией доходят до врача и очень многие бросают пить лекарства. Оказывается, очень сложно приучить себя к мысли, что вроде тебе всего 45 лет, ничего не болит, ты активный – но надо пить таблетку.

О современной медицине и работе кардиолога

Медицина за последние 20–30 лет очень изменилась. Современная концепция говорит о том, что между абсолютным здоровьем человека, золотым сечением да Винчи и серьезной болезнью, вроде инфаркта или аппендицита, есть огромная серая зона, с разными рисками и разной степенью возможности повлиять на ситуацию. Теперь медицина работает и с этой зоной. Раньше врачи определяли болезнь, пациент пропивал курс лекарств – и все. Сегодня мы понимаем, что некоторые ситуации запускают болезнь и некоторые болезни запускают другие болезни, становятся их катализаторами. Для того чтобы этого не происходило, нужно каждый день вмешиваться в биохимию – и пить лекарства.

Работа кардиолога сегодня прежде всего связана с оценкой рисков. Даже когда здоровый человек приходит к кардиологу, наша задача – понять, каков риск инфаркта-инсульта в десятилетней перспективе и даже в более отдаленной. Медицина – это не математика, медицина, как говорил один великий терапевт, самая точная наука после богословия. Это действительно так, особенно когда дело касается первичной профилактики – не лечения пневмонии или инфаркта, а именно уменьшения рисков. Мы как страховые агенты – мы понимаем, что если не вылечим сегодня гипертонию, то риск, что через десять лет случится что-то плохое, вырастет на 10 процентов. И в следующие десять лет – еще на 10 процентов, и так далее. А если мы снизим давление, то риск будет всего два процента. Звучит очень условно, но это работает. Дальше мы предлагаем человеку либо менять образ жизни, либо пить таблетку. Эта таблетка не для того, чтобы что-то вылечить или убрать боль, она для того, чтобы уменьшить вероятность возникновения проблем в будущем. Тут другая концепция, более сложная для понимания.

О повышенном и пониженном давлении и о том, что про это нужно знать

Пониженное давление – это, как говорит мой профессор, «болезнь в законе». Нет такой проблемы, и если у вас всю жизнь давление 90 на 50 – это ваша норма.

Если же постоянное давление выше 145 на 90 включительно, значит, ваши риски инфаркта, инсульта, болезни сердца и почек выше. Поэтому начиная с 35–40 лет каждый год необходимо измерять давление и хотя бы раз в несколько лет сдавать анализы на холестерин и сахар. Если есть предрасположенность, семейные истории с ранними инфарктами и инсультами, это нужно начинать делать раньше. Во многих ситуациях в начале гипертонии изменение образа жизни может на какое-то время замедлить ее развитие. Потом это все равно требует постоянного приема лекарств.

Повышенное давление – самый мощный фактор риска наступления не только болезней сердца и сосудов, но и почечной недостаточности. Это важно не только для отдельных людей, но и на уровне общества и государства. Потому что чем больше мы будем лечить гипертонию, тем меньше будет больных, требующих очень дорогой процедуры гемодиализа – искусственной почки, когда три раза в неделю на четыре часа человека подключают к аппарату, и так всю жизнь.

Я вижу, что сейчас многие организации устраивают медосмотры, работники сдают анализы. Это важно. Другое дело, что после этого многие потенциальные пациенты, даже узнав, что у них повышенное давление, исчезают.

О торге с пациентами и маленькой, но достижимой цели

Есть много способов общения с пациентом. Иногда происходит своего рода торг. Я говорю больным: либо вы бросаете курить, либо начинаете пить таблетки. Иногда я ставлю маленькую и доступную цель. Говорю так: я даю вам три месяца, ваша цель – убрать пять килограммoв. Это немного, но если имеются какие-то пограничные нарушения обмена веществ и небольшое повышение уровня холестерина, то снижения массы тела на 3–5% часто достаточно. Но в итоге похудеть удается одному из десяти. Потому что гораздо проще найти самое редкое в мире лекарство в какой-нибудь Южной Африке, чем изменить обыденность.

О том, как сохранить сердце здоровым, что хуже – вино или водка, и нужно ли закусывать

Рекомендации довольно простые. Для того чтобы уменьшить риски, человеку необходимо 150 минут в неделю любой физической нагрузки, желательно аэробной. То есть плавание, быстрая ходьба, занятия на тренажере.

Что касается холестерина, сахара и отчасти гипертонии, самая плохая история – это толстый живот. Жир на животе выделяет множество гормонов, которые нарушают обмен веществ. Количество страдающих от ожирения в Москве приближается к уровню белого населения Нью-Йорка. У этого есть несколько причин. С одной стороны, возраста 60 лет достигли наши родители – первое поколение, которое не голодало. Во-вторых, чем меньше доход, тем больше приходится есть хлеба, булочек, дешевых макарон и прочих продуктов, в которых много легкоусвояемых углеводов. Хорошая еда стоит дорого.

Сейчас появляются все новые диеты. Недавно стала популярной та, при которой нужно есть много жиров и никаких углеводов – вроде бы сплошной холестерин, а люди худеют, и риски не увеличиваются. Поэтому сейчас ученые приходят к выводу, что самое важное не то, что ты ешь, а толстеешь ты или нет. К тому же диета чем плоха: я устанавливаю новый режим питания, добиваюсь своих целей, потом возвращаюсь к привычному образу жизни, и вскоре проблема возвращается.

Что касается набора продуктов, то доказано, что если увеличить количество овощей, меньше есть красного мяса (свинина, говядина, баранина) и больше белого (курица, индейка и рыба), то на уровне популяции риск уменьшается. Особой необходимости в каких-либо добавках, вроде рыбьего жира, без специальных показаний нет. Нужно просто сбалансированное питание, есть немного и быть в тонусе.

Примерно у трети пациентов с повышенным давлением гипертония соль-зависимая, поэтому если в начале гипертонии убрать соль со стола и уменьшить количество соленого, то давление часто снижается.

По поводу алкоголя есть кривая зависимости. Известно, что если человек в принципе пьет, то ежедневное принятие двух стаканов вина или одного шота уменьшает риск сердечных болезней. Если человек вообще не выпивает, начинать пить не надо – это риск не уменьшает. Если пить запоями, то риск увеличивается. Были большие споры между французскими учеными и американскими, что полезнее – вино или крепкие напитки. Выяснили, что это не важно, вопрос только в количестве алкоголя. Более того, смотрели, влияет ли на здоровье практика закусывать или не закусывать, – оказалось, не влияет. Так что повторю еще раз, самое главное – это не толстеть и не курить, а если куришь, то понимать свои риски и вовремя начинать пить таблетки.

О кардиочекапе и случайных находках

В 80-е годы в Америке, когда появилась компьютерная томография и это исследование начали применять очень часто, у пациентов стали находить огромное количество разных новообразований: аденома надпочечников, еще какие-то отклонения. Очень много несчастных пациентов было прооперировано. Потом выяснилось, что все эти особенности не страшны, даже ввели понятие «инциденталома», от слова «инцидент» – случайная находка. Так что большие знания – большие печали. И чем тоньше наши методы диагностики, тем больше мы видим разных вариантов нормы.

Есть болезни, которые нужно просматривать на уровне общества – генетические болезни новорожденных, рак кишечника, рак груди, рак простаты, рак матки – то, что полагается в определенном возрасте проверять. И эта профилактика работает. Что касается болезней сердца и сосудов, то нужно следить за давлением, холестерином и сахаром. Какое-то более углубленное обследование без жалоб и специальных нужд не нужно. Более того, снятие ЭКГ – наше святая святых – у людей до 50 лет в большинстве случаев не имеет никакого смысла.

О методах диагностики, лекарствах и диагнозах, которые существуют только в России

Есть известная история про вегетососудистую дистонию – самый популярный советский диагноз. Нигде в мире такого диагноза нет, а у нас он был придуман, и не без причин. Когда пациенты приходят с жалобами на тяжесть в сердце, какие-то перебои, ощущение дискомфорта – нередко это психосоматика, проявление тревожного расстройства. Но в 70–80-е годы советские люди не были готовы ходить к психиатрам, и советские психиатры не были готовы заниматься так называемой амбулаторной психиатрией. Поэтому был придуман диагноз ВСД, чтобы неврологи могли назначать антидепрессанты и противотревожные препараты. Идея была мудрая, потому что в больших городах много неврозов и психосоматических нарушений, особенно при нашем менталитете. Но потом в России этот диагноз стали ставить почти всем.

Другая история – так называемая синусовая аритмия, когда пульс то чаще, то реже. Это не болезнь, а нормальная нервная регуляция, которая обычно к 30 годам проходит, а иногда не проходит никогда. У нас по этому поводу иногда начинают пугать, запрещать заниматься спортом и «лечить».

То же со многими полунарушениями в сердце. Например, в России (как, кстати, и во Франции) существует гипердиагностика такой болезни, как пролапс митрального клапана, когда один клапан в сердце имеет длинную створку и прогибается. Очень часто пролапсом называют вариант нормы, который не требует никакого лечения. Особенно, к сожалению, этим грешат детские врачи, когда видят хоть что-то не совсем стандартное у ребенка (лишнюю хорду в сердце или небольшой дефект в перегородке) и запрещают заниматься спортом и дают прочие ненужные указания.

Одна из самых частых жалоб, с которой приходят молодые люди к кардиологу, – на то, что иногда у них сердце замирает и не бьется. Первая причина таких перебоев при отсутствии серьезных органических изменений – тревожные расстройства, вторая – дефицит магния, дальше уже идут некоторые редкие болезни. В этих случаях нужно все проверить, убедиться, что никакой физиологической проблемы нет, и отправить пациента к психиатру либо дать на время слабенькое лекарство от тревоги, и все пройдет. Но многие врачи в этой ситуации назначают «полулекарства», которые работают как плацебо. Я считаю, что это не выход. Мы должны учить пациентов понимать болезнь и себя, человек должен знать, что он пьет, как это действует и зачем, а также чего нужно бояться, а чего не стоит.

О валерьянке, валокордине, корвалоле и прочих народных лекарствах от сердца

Валерьянка, валокордин, корвалол, капельки пустырника и боярышника – места всем этим лекарствам в медицине серьезных болезней нет. Немцы ничуть не лучше нас в этом смысле – у них там тоже полно своих травок и капель. Это лекарства не от сердца, а от тревоги. Пьют их в случаях проявления психосоматики, необходимости управлять эмоциями при изменении гормонального фона – при климаксе, например.

К сожалению, это сомнительные лекарства. Валокордин, кроме прочего, содержит фенобарбитал – одно из самых старых снотворных, к которому возникает привыкание. Довольно много людей имеют зависимость от корвалола. Я такие средства практически никогда не назначаю. Но думаю, что, если их даже запретить, они все равно будут применяться. Это часть традиции. А она меняется не запретами. Нужна культура лечения и культура отношения к своему здоровью.

О том, как болит сердце

Про боль в сердце нужно знать несколько вещей. Боль в груди от 2 до 15 минут, которая возникает на вершине нагрузки (быстрее идешь – болит, остановишься – постепенно отпускает), – это повод идти к доктору немедленно, это серьезно. Очень многие на это «забивают», а потом оказываются в отделении кардиореанимации с инфарктом. Любая сильная боль в груди в состояния покоя, которая давит-отпускает-давит-отпускает, – повод вызвать скорую. Любая боль в груди в принципе это повод сходить к доктору.

Об американской медицине, работе команды и о том, как поставить на ноги прооперированную бабушку

Часть диссертации я писал в Америке – провел полтора года в Денвере. Прежде всего должен заметить, что лучшие доктора у нас точно такие же, как и в Америке. Они одинаково думают и одинаково лечат. Но средний уровень врачей все-таки в Америке выше. А главное, что, по крайней мере в американских университетских клиниках, пациентам с тяжелыми болезнями не страшно, потому что есть налаженная и четко работающая система, организована командная работа.

С каждым больным работает куча народу. Врач в Америке почти не занимается тем, на что тратим время мы, когда «промываем мозги» пациенту. С ним общается сестра либо помощник врача, а доктор приходит на пять минут, дает рекомендации и уходит. Там система блестяще отлажена для лечения тяжелых болезней, выхаживания, реанимации – всего того, что связано с работой команды. Оборудование у нас и в США примерно одинаковое, лекарства примерно одинаковые. Вопрос в команде. Потому что выполнить операцию на сердце бабушке восьмидесяти лет могут и у нас, но нужно участие большого количества профессионалов, чтобы после операции она встала на ноги. А в конечном счете именно такие вещи как раз и определяют исходы.

О связи с пациентами, отдаче и новом отношении к болезням

В кардиологии больше всего лекарств, больше всего исследований, больше всего инструментов, чтобы вылечить. Ведь чаще всего умирают от инфарктов и инсультов; гипертонией страдает большинство населения – значит, этим занимаются ученые активнее всего. Кардиология – это одна из самых развивающихся отраслей медицины. Это меня и привлекает – то, как много у нас возможностей помочь.

Я много занимаюсь тяжелобольными – об этом моя научная работа. И я говорю пациентам: не важно, где ты умрешь – дома, в больнице, в самолете или в отеле. Главное, в каком состоянии ты будешь до того. Современная медицина сделала так, что от серьезных болезней все меньше людей умирает внезапно. С тяжелыми болезнями – и это наше большое достижение – живут дольше. Не три недели, а месяцы и годы. Это радикально меняет отношение и к смерти, и к болезни, и к лечению. Общество пока к этому не готово. Но прогресс в науке поставил на повестку дня выработку нового отношения к болезни. Болезнь – это еще одна большая работа. И задача доктора – научить пациента, как с этой болезнью жить.

Со своими пациентами я переписываюсь по почте постоянно. С самыми тяжелыми – эсэмэсками и сообщениями в мессенджерах. Иначе невозможно лечить тяжелобольных. Их болезни не заканчиваются выпиской из больницы. Эти болезни надолго – часто первые полгода мы только выходим на нужные дозы лекарств. От этих недугов не вылечиваются, но иногда человек выходит на новый уровень. Улучшается не только самочувствие, но и качество жизни. К примеру, он раньше не мог выйти из дома из-за одышки, а теперь стал работать. Получается так не всегда. Это сложная, кропотливая, нудная работа. Но когда получается – энергия возвращается. А к пациентам возвращается работоспособность, удовлетворение, радость общения с близкими и просто радость от каждого полноценно прожитого дня. И ради этого стоит постараться.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Источник