Мужское бесплодие. Часть 1

Бесплодие – это неспособность половозрелого мужчины оплодотворить женщину в течении года активной половой жизни без предохранения.



В наше время бесплодие мужчин - достаточно распространённая проблема и из общего количества бесплодий занимает до 40 - 50%. Учитывая ухудшение экологии, загрязнение воды, некачественное питание, распространение заболеваний, передающихся половым путём, - можно предполагать, что процент бесплодных пар в будущем будет только расти.

Бесплодие в паре в течении нескольких лет ведёт к психологической неустроенности, семейной неуверенности, нервным срывам и даже к разводам. Мужчины, не способные иметь детей, считают себя неполноценными и достаточно сильно переживают в связи с данной проблемой. Иногда такие мужчины нуждаются в психологической помощи.

Сейчас бесплодие это не приговор. Если найти грамотного квалифицированного врача, который правильно подойдёт к диагностике и лечению данной проблемы, даст необходимые советы, то можно добиться отличных результатов, забеременеть, выносить и родить ребёнка, а со временем еще не раз через это пройти.

Классификаций бесплодия достаточно много, но для простоты установки диагноза большинство врачей пользуются следующей классификацией:

1. Секреторное бесплодие возникает на фоне врожденной или приобретенной патологии яичек и заключается в том, что яички не могут вырабатывать достаточное количество сперматозоидов для оплодотворения или же вырабатывают сперматозоиды с плохой подвижностью, а также с неправильным строением.

• Гормональные нарушения, дисбаланс половых гормонов. При такой патологии прекращается стимуляция яичек гормонами или же подавление сперматогенеза избыточным количеством гормонов;

• Приём препаратов, нарушающих сперматогенез, увеличивающих количество патологических форм, снижающих подвижность сперматозоидов.

• Антибиотики (сульфаниламиды, нитрофураны, мономицин, канамицин, стрептомицин, тетрациклин, макролиды, цефалоспорины, калиевая соль пенициллина, триметоприм);
• Гормоны (андрогены, эстрогены, кортизон, антиандрогены, ХГЧ);
• Цитостатики (инкристин, митотан, метотрексат, хлорамбуцил, циклофосфамид и пр.);

• Последствия перекрута яичка, заключаются в нарушении кровоснабжения яичка и гибели сперматогенного эпителия;
• Специфические заболевания, приводящие к бесплодию,  такие как: туберкулез, сифилис, брюшной тиф, паратиф, бруцеллёз, малярия поражают все структуры яичка и ведут к бесплодию;
• Последствия вирусных заболеваний, особенно эпидемического паротита в народе называемого свинкой. При неправильном или несвоевременном лечении паротита, вирус опускается в яички, вызывает их воспаление (орхит), поражает эпителиальные клетки Сертоли, из которых производятся сперматозоиды;

• Генетические заболевания приводящие к бесплодию, такие как: синдром Дель Кастильё (Del Castillo), синдром Клайнфельтера и пр.;
• Крипторхизм - неопущение яичка или обоих яичек в мошонку, как правило такие яички недоразвиты;
• Водянка яичка или обоих яичек, ведет к нарушению кровоснабжения яичек и сдавлению семявыносящих путей;
• Варикоцеле - расширение вен яичка, влечёт за собой окутывание венами яичка, затем повышение температуры в яичке, что приводит к нарушению образования и созревания сперматозоидов;
• Травмы яичек;
• Заболевания мужских половых органов;
• Недостаточное или неправильное питание, малое количество белка в пище, углеводов, авитаминоз, большое количество в пище консервантов, красителей, эмульгаторов, стабилизаторов и прочей химии, пагубно действует на образование, развитие и подвижность сперматозоидов;
• Профессиональные факторы: работа с  химией, радиацией, повышенными температурами, сидячая работа и другие вредные виды работ ведут к угнетению и значительному нарушению сперматогенеза;

• Психическое состояние человека, хронический стресс вызывает подавление образования сперматозоидов, а так же тяжёлые психические травмы, сотрясения головного мозга, нейроинфекции, травмы спинного мозга;

• Неблагоприятные экологические факторы. Давно замечено, что процент бесплодных пар в больших промышленных городах, значительно выше, чем в малых городах, деревнях, сёлах;
• В наше время среди молодежи распространена мода на спиртные напитки, курение, наркотики, которые поражают яички и вызывают нарушение сперматогенеза.

2. Экскреторное бесплодие, связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям. При таком виде бесплодия, сперматозоид не может продвигаться по семявыносящим путям в связи с препятствием на его пути.

• Врожденная форма заключается в непроходимости семявыносящих путей в связи с  аномалиями развития придатков яичка, семявыносящего протока, семенных пузырьков др.
• Приобретенная форма – как правило, является осложнением острых и хронических воспалительных заболеваний мужских половых орагнов, таких как: эпидидимит, фуникулит, колликулит. А также как осложнение травм семявыносящих путей и последствие операций в области половых органов.

При нарушении проходимости семявыносящих путей с обеих сторон, в выбрасываемой  сперме нет ниодного сперматозоида. Анализ спермограммы, показывает азооспермию, отсутствие сперматозоидов.

3. Сочетанное бесплодие появляется в том случае, когда секреторная форма бесплодия сочетается  с  экскреторной, иммунологическими нарушениями или воспалительными заболеваниями половых органов;

4. Иммунологическое бесплодие возникает тогда, когда в организме женщины или мужчины идёт массивная выработка антиспермальных антител. Организм расценивает сперматозоиды как инородный объект и с помощью антиспермальных антител подавляет их;

5. Идиопатическое бесплодие. При такой форме мужчина и женщина по всем обледованиям абсолютно  здоровы, а установить причину бесплодия не удаётся.

 

• При первичном бесплодии от мужчины никогда не наступало зачатия, родных детей нет;
• При вторичном бесплодии от мужчины были случаи зачатия или же есть родные дети.

Для определения причины бесплодия мужчину необходимо обследовать, после чего решать вопрос о его лечении, согласно диагнозу.

1. Каждый врач должен помнить, что для выяснения причины бесплодия в паре, необходимо обследование обоих половых партнеров, как мужчины, так и женщины;

2. Обследование женщины проводит врач-гинеколог. Обследование мужчины проводит врач уролог или андролог. Обследованием и лечением пары занимается врач репродуктолог;

3. В начале обследования больного с бесплодием, врач проводит клинический опрос, затем выдаёт мужчине анкету для заполнения, в которой содержатся следующие вопросы:

• Возраст;
• Длительность брака в том числе без предохранения;
• Профессия;
• Работа с вредными факторами (краской, химикатами, повышенными температурами, излучением и пр.);
• Есть ли родные дети или были случаи зачатия;
• Если было зачатие у партнерши, делали аборт или был срыв беременности;
• Сколько времени не получается зачатие?
• Как часто имеют место половые контакты без предохранения?
• Насколько активна половая жизнь и достаточна ли эрекция для проведения полового акта?
• Определяете дни овуляции или нет?
• Делали ли Вы ранее спермограмму? (желательно её наличие);
• Лечились ли Вы раньше по поводу бесплодия, как долго и какие препараты принимали?
• Перенесенные заболевания половой системы (эпидидимит, орхит, простатит, везикулит, колликулит и др.);
• Перенесенные заболевания передающиеся половым путём (гонорея, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, кандидоз, герпес и пр.);
• Наличие хронических заболеваний в том числе эндокринных  (гепатит, цирроз печени, хроническая пневмония, болезни почек, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, и пр.);
• Перенесенные инфекционные и вирусные болезни (паротит, тиф, малярия, бруцеллёз и пр.);
• Перенесенные операции в области половых органов, по поводу водянки, варикоцеле, паховой грыжи, крипторхизма и пр.;
• Указать наличие травм половых органов, спинного или головного мозга;
• Приём  лекарственных препаратов антибиотиков, мочегонных, сердечных, гормональных, витаминов, биодобавок и др.;
• Указать характер питания, голодание или недостаточное питание;
• Вредные привычки алкоголь, курение, наркотики;
• Образ жизни подвижный, сидячий;

Эти вопросы изначально могут помочь доктору установить причину бесплодия у мужчины.

4. После опроса врач проводит осмотр пациента, во время которого можно выявить, варикоцеле, симптомы гипогонадизма, а так же определить наличие наследственных, хромосомных болезней.

5. При первом посещении врача пациентом с бесплодием, врач должен провести пальпацию мошонки, при пальпировании можно установить наличие или отсутствие одного или обоих яичек, определить размеры яичек, если размеры яичек маленькие, значит, есть их недоразвитие, если оба или одно яичко слишком больших размеров, можно заподозрить водянку яичек. Так же при пальпации определяется варикоцеле, кисты придатка яичка и семенного канатика, степень развития семявыносящего протока.

6. Все пациенты обязательно должны пройти общеклинические обследования, общие анализы мочи и крови, в которых можно выявить общее воспаление в организме или же воспаление в органах мочеполовой системы;



7. Проводится цитологическое и бактериологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков, на наличие воспаления и инфекции;

8. Самым важным и первым анализом в определении бесплодия у мужчины является спермограмма, которая показывает количество сперматозоидов в сперме, их строение, подвижность и много других факторов.

• Воздержание от половых контактов и эякуляции, желательно 2-3 дня. Если воздержание будет меньше, концентрация сперматозоидов в сперме может быть понижена, если воздержание будет больше 2-3 дней, может определяться старение сперматозоидов, ухудшение подвижности и увеличение патологических форм;
• Желательно отказаться от употребления алкоголя, за 10 дней до сдачи спермограммы, так как алкоголь уменьшает подвижность сперматозоидов и нарушает их морфологию;

• Если мужчина связан с вредными профессиональными факторами, рекомендовано ограничить их влияние на организм, в период обследования.
• Если мужчина переболел острым инфекционным или вирусным заболеванием, которое сопровождалось повышением температуры тела, исследование спермограммы желательно проводить не ранее чем через месяц;
• Мужчины регулярно, посещающие сауны, бани и любители горячих ванн должны воздержаться от повышенных температур за 10-20 дней до сдачи спермограммы;

• Нежелательно физическое и психическое переутомление, а так же стрессы за неделю до сдачи спермограммы;
• Спермограмму впервые желательно сдавать 2-3 раза в месяц, так как показатели эякулята очень вариабельны и могут изменяться в течение недели;
• Если мужчина сдаёт спермограмму несколько раз желательно, чтобы период воздержания был во всех случаях одинаковым, для более стабильной картины спермограммы.

• Сперму получают путём мастурбации. Желательно сдавать эякулят в медицинском учреждении, специально подготовленной комнате, в таком случае материал сразу попадает в лабораторию, отсутствует возможность повреждения сперматозоидов и загрязнения спермы;
• Нельзя сдавать анализ спермы путём прерванного полового акта, так как первая и самая информативная порция может не попасть в тару для сбора материала;
• Во время мастурбации не желательно использовать какие либо смазки лубриканты, моющие средства, мази и крема, так как они могут повреждать сперматозоиды;

• В тару для сбора спермы должен попасть весь объём эякулята;
• Для сбора спермы желательно использовать одноразовые стерильные пластиковые контейнеры. Использование презервативов нежелательно в связи с пагубным действием смазки на сперматозоиды;
• После сдачи спермы, эякулят необходимо сразу же транспортировать в лабораторию, при транспортировке материал должен находиться в тепле (температура не ниже 36 градусов). К контейнеру  должна прилагаться записка с указанием, даты, фамилии имени отчества пациента, года рождения, адреса, точного времени эякуляции.

После получения результата спермограммы из лаборатории, доктор анализирует показатели, при этом руководствуясь нормальными показателями, определяя отклонения от нормы.

 

• Общий объем эякулята должен быть не менее 2 мл.;
• Цвет эякулята, сероватый, но может быть белого или желтоватого цвета, желтый цвет бывает при приеме витаминов, наличии  гноя в сперме, желтухе. Красный или бурый цвет спермы (гемоспермия)появляется при присутствии в эякуляте эритроцитов и может быть симптомом опухоли, камней в простате, травме половых органов, наличии инфекции в половых путях;
• РН эякулята (кислотность спермы)- в норме 7.2 и более, при РН более 7.8  у мужчины можно заподозрить воспаление половых желез;
• Время разжижения спермы не должно превышать 60 минут. Если сперма после часа всё же вязкая, сперматозоиды теряют энергию и подвижность, не могут добраться до яйцеклетки;
• Вязкость спермы - определяется по длине нити, которую образует сперма до отрыва капли при стекании с пипетки. Мужчины, у которых длина нити превышает даже 0.5 см, имеют сниженную способность к зачатию;
• Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята должно быть не менее 20 миллионов. Верхняя граница не ограничена;
• Общее количество сперматозоидов во всем объеме эякулята,  более 40 миллионов, верхняя граница не ограничивается ;
• Подвижность сперматозоидов оценивается по четырём группам:
• Активноподвижные с прямолинейным движением (А);
• Малоподвижные с прямолинейным движением (В);
• Малоподвижные с колебательным или вращательным движением (С);
• Неподвижные (Д).

В норме должно быть не менее 25% сперматозоидов типа А или не менее 50% типа А+В;

• Морфология (строение сперматозоидов). В норме содержание сперматозоидов в эякуляте с нормальным строением и пригодных к оплодотворению, согласно рекомендации ВОЗ  должно быть не менее 15%.
• Количество живых сперматозоидов в норме не менее 50%. Если живых сперматозоидов меньше 50% – это некроспермия и является результатом токсических воздействий.
• Агглютинация (склеивание) сперматозоидов, в норме быть недолжно. Обычно вызвана иммунными нарушениями и наличием антиспермальных антител.
• Лейкоциты, должно быть не больше 3-4 в поле зрения (1*106 ) если их больше это пиоспермия, которая указывает на наличие воспаления в половых органах мужчины.
• Эритроциты в норме должны отсутствовать, если они есть – это симптом опухоли, камней в простате, травмы, везикулита, колликулита;
• Липоидные тельца (лецитиновые зёрна) мелкие, блестящие включения, содержащиеся в простате. Придают эякуляту опалесцирующий вид. В норме их должно быть много, при хронических простатитах их количество уменьшается;
• Кристаллы Бетхера - состоят из спермина и фосфата, определяются в охлаждённой сперме, бесцветные имеют удлинённую или звёздчатую форму. Количество их увеличивается при аспермии;
• Амилоидные тельца - Имеют слоистое строение, в норме их быть недолжно. Появляются при застойных процессах в простате.

Патологические показатели спермограммы:

• Олигозооспермия — концентрация сперматозоидов ниже нормы;
• Астенозооспермия — подвижность сперматозоидов ниже нормы;
• Тератозооспермия — морфология (строение) сперматозоидов ниже нормы;
• Азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
• Аспермия — отсутствие эякулята;

Иногда термины олигозооспермия, астенозооспермия и тератозооспермия при наличии соответствующих отклонений в эякуляте могут быть объединены в одно слово, например: олигоастенотератозооспермия, астенотератозооспермия и т. п.

• Олигоспермия — объем эякулята ниже 2мл;
• Лейкоцитоспермия (лейкоспермия или пиоспермия) — концентрация лейкоцитов выше 3-4 в поле зрения;
• Акиноспермия (акинозооспермия) — полная неподвижность сперматозоидов;
• Некроспермия (некрозооспермия) — отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте;
• Криптоспермия (криптозооспермия) — предельно малое количество сперматозоидов, которые могут быть обнаружены в эякуляте с большим трудом;
• Гемоспермия — присутствие крови (эритроцитов) в эякуляте.

9. Диагностика иммуннологического фактора бесплодия включает MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction), показывающий процент покрытых антиспермальными антителами сперматозоидов и ИФА - титр антиспермальных антител в сыворотке крови мужчины и его половой партнерши.
 
В норме  Антиспермальные антитела менее 50 % сперматозоидов, ассоциированных с АСАТ, выявленных методами MAR, либо ImunnoBeat.

Антиспермальные антитела разделяются на:

• Сперматоагглютинирующие- такие, котрые нарушают полярность сперматозоидов и приводят к их склеиванию;
• Сперматоиммобилизирующие, нарушают подвижность сперматозоидов;
• Сперматотоксические, разрушающие сперматозоиды;

10. Биологические пробы определения причины бесплодия.

• Посткоитальный тест (ПКТ) (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского) тест, который позволяет предположить иммунологическую несовместимость между спермой мужа и цервикальной слизью женщины. С помощью данного теста можно косвенно судить о наличии антиспермальных антител. При проведении посткоитального теста предполагается оценка качества цервикальной слизи по 5 параметрам: объем, вязкость, растяжимость, кристализация и клеточность.

Тест проводится в периовуляторные дни при цервикальном числе равном 10 баллам, забор материала осуществляется не менее чем через 4 часа после коитуса. Отдельными туберкулиновыми шприцами аспирируют влагалищное содержимое из заднего свода (для подтверждения интравагинальной эякуляции), затем слизь из наружной и внутренней части цервикального канала (не менее 1 мл). Определяют рН содержимого, затем материал помещают между покровными стеклами и исследуют под микроскопом при 400 кратном увеличении.

Оценка посткоитального теста:

• Положительный тест - наличие 10 и более подвижных сперматозоидов в поле зрения с активно-поступательными движениями.
• Сомнительный тест - менее 10 подвижных сперматозоидов с движением вперед.
• Отрицательный тест - сперматозоидов в слизи нет или они неподвижны, либо характеризуются маятникообразным движением.

• Проба Курцрока-Миллера используется для выявления того, мужчина или женщина с нарушением. Методика основана на том, что в норме слизь шейки матки пропускает подвижные и нормальные сперматозоиды в канал шейки матки, сохраняет их подвижность в течение нескольких часов и дней. Различают два варианта этого теста.

Первый вариант пробы:

В день овуляции проводится забор цервикальной слизи у женщины. Материал помещается на предметное стекло, накрывается покровным. Запечатывают парафином, оставляя лишь две щели. Перед одной щелью наносят каплю донорской спермы (с достоверно доказанными нормальными показателями) и соединяют ее со слизью шейки матки. Препарат в течение 6 часов выдерживается в термостате при температуре 37 градусов. При этом время от времени проводят микроскопию препарата. Возможны следующие варианты исследования:

1. Сперматозоиды не проникают в цервикальную слизь. Данная ситуация может быть связана с невосприимчивостью цервикальной слизи к сперматозоидам;
2. Сперматозоиды проникают, но теряют подвижность и быстро погибают. В этом случае также бесплодный брак связан с нарушениями у женщины;
3. Сперматозоиды проникают в цервикальную слизь, и большая их часть сохраняет подвижность в течение 6 часов после начала пробы. В этом случае причина бесплодного брака, скорее всего, связана с мужским фактором.

Второй вариант пробы:

В данном варианте, исследуются сперматозоиды обследуемого мужчины и донорская слизь рожавшей здоровой женщины, с достоверно доказанными данными о том, что она имеет нормальную восприимчивостью к сперматозоидам. Если сперматозоиды не проникают в донорскую цервикальную слизь, то можно предполагать, что причина бесплодия заключается в мужчине.

При отрицательной пробе Курцрока- Миллера, проводят пробу по Буво и Пальмеру.

• Перекрестный пенетрационный тест (проба Буво-Пальмера).

Используется для выяснения причин отрицательных результатов проб Шуварского и Курцрока-Миллера.

Техника проведения аналогична пробе Курцрока-Миллера. Биологические пробы, используемые в тесте по Буво-Пальмеру, сопоставляют таким образом, что в первом варианте используют сперму мужа и шеечную слизь женщины-донора, а во втором варианте – цервикальную слизь жены и сперму донора.

Если сперматозоиды мужа приникнут в донорскую слизь, то отрицательные тесты связаны с наличием патологии у жены. Если в шеечную слизь проникают сперматозоиды донора, следовательно, несостоятельна сперма мужа.

Диагностическая значимость указанных тестов не позволяет полностью исключить возможность наступления беременности.


11. При неясной причине бесплодия больному назначается биохимическое исследование эякулята,  определяют  состав семенной плазмы, данное исследование показывает работу таких органов как простата, семенные пузырьки, придатки яичек (определяют уровень фруктозы, инозита, простагландинов, лимонной кислоты, нейтральной альфа - гликозидазы, простатической кислой фосфатазы, цинка, магния, кальция);

12. Если врач заподозрил у пациента наличие эндокринных нарушений, необходимо определение гормонов крови: тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ). При необходимости исследуются другие гормоны, гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и пр.;

13. Обязательное обследование на инфекции, передающиеся половым путём: гонорею, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, сифилис, ВИЧ;


 
14. Генетическое обследование врач назначает, в том случае если в сперме отсутствуют сперматозоиды (азооспермия), наблюдается выраженное нарушение строения сперматозоидов (патоспермия), а так же если отмечается незначительное количество сперматозоидов в сперме (олигозооспермия);

15. Из функциональных методов исследования проводится: УЗИ,  ТРУЗИ предстательной железы и Узи органов мошонки с помощью таких исследований можно определить: признаки простатита, камни, кисты в простате, наличие или отсутствие яичек в мошонке, варикоцеле, водянку яичек, кисты яичка, придатка, канатика др.;


 
16. Термография мошонки проводится для определения ранней степени варикоцеле, а так же кист яичка и придатка;

17. Если у больного в сперме отсутствуют сперматозоиды, объём яичек нормальный, а концентрация фолликулостимулирующего гормона в норме, больному необходимо провести биопсию яичка. Тестикулярная биопсия выполняется у пациентов с отсутствием сперматозоидов в сперме  азооспермией с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови;

18. При подозрении на непроходимость семявыносящих путей, проводится рентген-исследование придатка и семявыносящего протока (вазография) с контрастным веществом;

19. Если определяется выраженный дисбаланс половых гормонов выполняется рентгенограмма черепа в 2-х проекциях и турецкого седла при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) и гипоталамо-гипофизарную недостаточность.

После того, как врач с помощью обследований выясняет вид и причину мужского бесплодия, необходимо выбрать правильную тактику лечения данной проблемы.

 

Часть 2 - здесь

Источник