В последнее время заметила тенденцию: на прием ко мне или к коллегам приходят пациенты, которые с самого начала не планируют следовать полученным рекомендациям. Иногда они обходят полгорода и накапливают целый ворох бумажек с назначениями. Иногда приходят к одному врачу, получают рекомендации, выходят из кабинета и забывают о том, что посещали человека в белом халате, навсегда.
Точнее, до следующего обострения.
Проблема приверженности пациента лечению не нова. До 80% пациентов невролога путают назначения, пьют лекарства нерегулярно или не пьют их вовсе. "Ну у невролога сплошь пациенты с нарушениями памяти, в этом причина," - скажете вы. И будете неправы.
Всякоразные когнитивные нарушения занимают лишь малую часть приема, а значит, эти 80 % по большей части - адекватные люди, которые по каким-то причинам выбирают лечить себя по своему разумению или не лечить вовсе.
Кто слушается врача?
Самые ответственные пациенты - это паркинсоники. Природа "наградила" их постепенно рассыпающейся функцией двигательной активности. Действия, о которых здоровый человек даже не задумывается - дойти до магазина за хлебом, застегнуть пуговицы на пальто, собрать с ребенком пазл, - для паркинсоника становятся сущей мукой. И беда в том, что болезнь прогрессирует.
К счастью, когнитивные нарушения приходят последними, поэтому такие пациенты долгое время остаются адекватными и способными думать о будущем. Не всем везет с подбором препаратов: для кого-то требуется долгий подбор таблеток с нужной длительностью действия и соответствующих доз. И как только таблетки подобраны - можно быть уверенным, что паркинсоник будет их принимать.
Секрет такой безупречной приверженности лечению прост: это феномен включения-выключения и другие малоприятные штуки, в результате которых тело в буквальном смысле перестает подчиняться человеку. На таблетках ты человек - без таблеток ты тварь дрожащая (а еще страдающая скованностью, невозможностью нормально ходить, размахивающая руками и прочее).
Таблетки счастья, которые никто не хочет пить
Неплохо обстоит дело и с теми, кто лечится антидепрессантами. Больше половины пациентов так и не решаются начать прием таблеточек счастья по рецепту. Еще небольшой процент покупает препарат, читает инструкцию, решает, что врач сошел с ума и задумал его убить, и никогда не касается упаковки с лекарством. Наконец, имеются определенные потери пациентов на финишной прямой: это те, кто начал прием препарата, ощутил его побочки в виде сонливости, рассеянности внимания, сухости в рту, снижения либидо и решил прекратить прием.
Зато потом, к третьей неделе, мир расцветает для больного на антидепрессантах новыми красками. Памятуя о мире без таблеточек, который представлял собой беспросветную серость, этакую оруэлловскую реальность, пациенты прилежно принимают всю назначенную дозу столько месяцев, сколько нужно. Потому что разница между бренным бесцветным миром и миром розовых пони, смеха и радости колоссальна.
Примерно такая же история с противотревожной терапией. Заставить пациента, переживающего по поводу любого, даже мало-мальски значимого события в своей жизни, принимать какие-то враждебные таблетки, очень сложно. Человек привык жить в ощущении постоянной тревоги, это кажется ему нормальным. Он, в общем, и врачу-то жалуется совсем не на тревогу, а на бессонницу, похудание, постоянные сердцебиения, от которых кардиологи разводят руками, какую-то таинственную штуку в груди, которая постоянно дрожит, и прочее.
Таким людям в силу личностных особенностей начать прием новых таблеток - значит привнести в свою полную забот жизнь еще один повод для тревоги (А вдруг я буду все время спать? А если я превращусь в овощ? А если врач получает откаты от аптеки? А если на мне хотят испытать новый препарат? А если начнутся побочки? А вдруг аллергия? А как же водить машину? - и еще тысячи увлекательных вопросов). Зато если доктор не торопясь ответит на эту тысячу вопросов, даст пациенту время все обдумать, звезды сойдутся нужным образом и первая таблетка будет принята, начнется другая жизнь. Пациент поймет, что такое не тревожиться по каждую секунду. А значит - очень вероятно, будет мотивирован на продолжение лечения.
Хотя и тут не обходится без фокусов. У меня был один пациент, который страдал от болей в груди. Кардиологи обследовали его от и до, терапевты разводили руками, пульмонологи гнали его из своих кабинетов, сообщая, что он абсолютно здоров. Наконец, он решил посетить невролога - добрые врачи подсказали, что всему виной может быть "хондроз".
Я покрутила его так и эдак, немножко обследовала, никакого намека на проблемы с позвоночником или мышцами спины не нашла. Зато после беседы с ним стало понятно, что есть тревога и субдепрессивное состояние. Отправлять его к психиатру было бессмысленным - начиналась хорошо известная каждому доктору песня "я ж не сумасшедший." Неврологи птицы негордые, рецепт на антидепрессанты и транквилизаторы выписывать и сами умеют. С месяц я уговаривала этого пациента начать лечение. За это время он убедился, что ни ортопедический матрас, ни физиотерапия, ни грязи, ни витаминчики, ни обезболивающие ему не помогают. Я продолжала твердить, что нужно начинать антидепрессанты, потому что причина беспокоящих его симптомов в другом.
Наконец, он решился. К третьей неделе ожидаемо посветлел лицом. Через месяц сообщил, что болеть перестало, а еще улучшился сон и вообще жизнь стала какой-то более приятной. Через три месяца я постепенно отменила таблетки счастья, и полгода мы не виделись.
Затем жизнь этого мужчины вновь стала терять краски. Заболела поясница и низ живота. Опять вереница врачей: терапевт, гастроэнтеролог, проктолог, хирург, уролог и даже ревматолог. Все снова разводят руками и кивают в сторону невролога - мол, вон твой доктор, к нему и иди. Я снова кручу пациента так и эдак, обследую и ничего нового не нахожу. Объясняю ему, что иногда в мозге нарушается обмен нейромедиаторов и возникает депрессия, но проявляется она не обязательно тоской и печалью, а может маскироваться под непонятные блуждающие по телу боли и сводить больного с ума, потому что врачи ничего не находят. Он вновь начинает цикл лечения физиопроцедурками и витаминками. Я терпеливо жду, когда он убедится в их неэффективности.
Два дня назад он снова пришел ко мне на прием, и я снова заговорила об антидепрессантах. Но проблема в том, что он напрочь успел забыть, как это - нормально спать, не тревожиться и не прислушиваться к своим ощущениям. Поэтому он продолжает надеяться, что грязи и массаж помогут. Но я точно знаю, что не позже чем через месяц он придет за рецептом, и через два все у него будет хорошо.
Боль в спине - не повод верить врачу
Но все рекорды по необязательности и безответственности в отношении лечения бьют пациенты с болями в спине. Большинство - это люди с неспецифической болью в нижней части спины. Кто-то перетрудился в огороде, кто-то поднял в качалке слишком большой для себя вес, кто-то всю ночь носил температурящего ребенка на руках. Иными словами,
большинство таких пациентов оказываются на приеме у невролога в первый раз. И уверены, что знают все, что нужно знать о своем недуге - чай, не идиоты, в гугле-то не забанили.
Им назначаешь НПВС, а они покупают иппликатор Кузнецова. Им говоришь о лечебной физкультуре, а они начинают истязать свой зад уколами витаминов группы В. И так далее, и тому подобное - до тех пор, пока не занесут себе инфекцию в раны, развороченные чрезмерным энтузиазмом при использовании аппликатора Ляпко, или не начнется отек Квинке от "витаминчиков".
Почему пациенты не выполняют назначений врача? Причин тому несколько: это недоверие к носителям белых халатов, подогреваемое мерзотными историями в СМИ о торжестве убийц и коновалов. Это уверенность, что в век доступности любой информации функции врачишки сводятся к выдаче больничных, а все методы лечения прекрасно описаны в интернетах. Это чрезмерная активность работников аптек, которым надо выполнять план продаж по фуфломицинам, а также железная уверенность в своей правоте, которая часто является спутником недостаточного образования. Иногда - это курьезные случаи, когда пациент встречает соседку тетю Клаву и узнает увлекательную историю о том, "как у нее было давление и только корвалол помог", и тоже начинает лечиться корвалолом - все-таки позитивный пример знакомого человека мотивирует куда сильней, чем зануда в белом халате со своими стандартами лечения артериальной гипертонии.
Так или иначе, полезно помнить о том, что эффективность вашего лечения - не только в руках врача. Если вы забываете пить назначенные таблетки или не пьете их вовсе, не стоит пенять на непрофессионализм докторишки.
Свежие комментарии