Автор: терапевт Магазаник М.А.
Время от времени встречаются статьи с описанием и рекомендациями какой-нибудь диеты. Хочу высказать свою точку зрения на этот вопрос.
Еще Гиппократ пытался определить, что такое полезная диета. Однако многое из того, что для Гиппократа было простым до очевидности, разумным и общепринятым, кажется ныне странным. Так, он советовал употреблять вино, обязательно разбавляя его водой, просто зимой меньше, а летом «разведенное большим количеством воды». Это не было его личным мнением: в те времена так было принято; неразбавленное вино пили только горькие пьяницы. В древней Греции все вина были натуральные (сухие), т.е. они содержали 11%–12% алкоголя. Более крепкие напитки появились гораздо позже, в средние века, когда был изобретен процесс дистилляции. Как поражен был бы отец медицины, узнав, что ныне миллионы людей, которых никто не считает алкоголиками, употребляют водку, виски, коньяк (40% алкоголя) и даже чистый спирт без видимого вреда; нынешние врачи осуждают не сами эти крепкие напитки, а лишь злоупотребление ими, то есть приём их в больших количествах!
В античности многие питались всего два раза в сутки, но было немало людей, которые ели только один раз в день. Гиппократ не видел в этом ничего плохого и не призывал к более частому питанию: «И тех, которые привыкли принимать пищу дважды в день, и тех, которые – однажды, внезапные перемены портят и делают слабыми». Поэтому даже при назначении лечебного питания во время болезни он советовал не менять привычек пациента: «тем, кто привыкли принимать пищу два раза в день, дважды следует давать…; тем же, которые привыкли принимать пищу раз в день, в первый день давать однажды в случае необходимости и можно также давать дважды, если покажется нужным прибавить» (Книга «О диете при острых болезнях»). Минули тысячелетия, и теперь завтрак, обед и ужин кажутся нам естественным, извечным распорядком. Специальные эксперименты не замедлили укрепить нашу веру, что трехразовое питание гораздо полезнее двухразового (одноразовое питание даже не исследовалось учеными диетологами), но еще «более благоприятным для человека является 4-кратный прием пищи» (Большая медицинская энциклопедия, 2 издание, 1962 г.) Бедные древние греки! Как же им удавалось сохранить здоровье и побеждать на олимпийских играх при их ужасном режиме питания?
Уже во времена Гиппократа медики горячо спорили о преимуществах той или иной лечебной диеты: «Некоторые врачи весь свой век дают непроцеженные ячменные отвары и думают, что они правильно лечат; а другие прежде всего заботятся о том, чтобы никоим образом больной не съел ячменного зернышка, думая, что от этого последует большой вред, но, процедивши через полотенце, предлагают только сок ячменя» (там же). У отца медицины также было на сей счёт свое твердое мнение. Он был убежден, что при воспалении легких, «если боль в боку непрерывна, не уступает теплым припаркам, и отхаркивание совсем не выходит,… если в этом случае не разрешить боли размягчением желудка или кровопусканием …, а дать больным в таком положении отвар ячменя, то скоро у таких наступит смерть».
Можно снисходительно улыбнуться наивности наших знаменитых предшественников, не знавших ни физиологии пищеварения, ни химического состава пищевых продуктов, ни роли витаминов и микроэлементов, ни вообще биохимии обмена веществ. Но, несмотря на то, что авторы современных диет обосновывают свои рекомендации новейшими научными экспериментами, ни в каком другом отделе терапии мы не встречаем такого разброда мнений, такого шараханья из стороны в сторону, как в диететике. Возьмем для примера лечение язвенной (пептической) болезни.
В начале 19-го века Крювелье, впервые подробно описавший эту болезнь, считал, что выбор пищи надо предоставить пациенту: «Инстинкт больного является гораздо более надежным руководителем, чем все наши ученые предписания». Спустя несколько десятилетий ему вторил Труссо: «Разнообразие пищи –вероятно, самое полезное из всех наших средств при лечении диспепсий…Желудок любит разнообразие». После того, как Клод Бернар и И.П.Павлов открыли механизмы желудочной секреции, стали изобретать диеты, долженствовавшие снизить продукцию соляной кислоты. Не сосчитать исследований, выяснявших, какие пищевые продукты особенно усиливают желудочную секрецию и потому вредны, а какие обладают слабым сокогонным действием и потому полезны. На протяжении восьмидесяти лет все были убеждены, что противоязвенная диета должна быть щадящей как в механическом, так и в химическом отношении, то есть быть невкусной. Сколько таких диет было предложено, какие дискуссии велись между их сторонниками! Можно, конечно, сказать в оправдание, что в то время не было других возможностей хоть сколько-нибудь уменьшить желудочную секрецию –важнейший фактор в патогенезе пептической язвы.
Но уже в 70-е годы прошлого века сначала отдельные скептики, а затем и серьезные учебники стали утверждать, что лечение язвенной болезни не требует никакой специальной диеты (Cecil’s Textbook of Medicine, 14th ed., 1975). – Маятник качнулся назад, к Труссо и Крювелье! Самое интересное, что произошло это еще до того, как появились принципиально новые лекарства типа симетидина или омепразола, которые позволяют почти полностью подавить выделение соляной кислоты безо всякой диеты...
Сейчас мы являемся свидетелями другого увлечения. Теперь каждому больному с ишемической болезнью сердца непременно предписывают резко сократить прием животных жиров и перейти на растительное масло. Оказались скомпрометированными и приобрели зловещую репутацию молоко, сливочное масло, сметана, сыр, яйца, мясо, сало, мясные бульоны, всё жареное и множество других вкусных пищевых продуктов, которыми люди безмятежно наслаждались веками!
Главным основанием для таких суровых запретов послужили исследования, которые сопоставили диетические привычки в разных странах с частотой ишемической болезни. Оказалось, что в средиземноморских странах (Италия, Греция), где население питается преимущественно растительной пищей и оливковым маслом, уровень холестерола в крови невысок, а ишемическая болезнь сердца встречается редко. Напротив, в США употребляют в пищу много мяса, молочных изделий и животных жиров; здесь уровень холестерола гораздо выше, а ишемическая болезнь стала буквально национальным бедствием. Эти факты были многократно подтверждены обширными и тщательными эпидемиологическими исследованиями. Вывод напрашивался сам собой: учащение атеросклероза и ишемической болезни сердца в богатых, промышленно развитых странах произошло потому, что там резко изменился характер питания, и, стало быть, чтобы снизить заболеваемость, надо вернуться к более здоровой диете, наподобие среднеземноморской.
Правда, этому соблазнительно простому и понятному заключению противоречило одно обстоятельство. Национальные пищевые привычки очень консервативны, они складываются веками и меняются медленно. Напротив, заболеваемость ишемической болезнью стремительно выросла на протяжении всего одного –двух поколений. Вот поучительная иллюстрация.
Знаменитый американский кардиолог Р. D. White на склоне своей карьеры в 1968 г. вновь просмотрел все истории болезни, которые он лично заполнял в 1912–913 г.г., будучи интерном, а потом и резидентом в Массачусетском Генеральном госпитале –одной из лучших клинических больниц того времени (как, впрочем, и теперь). Из 800 больных, которых он курировал сам, стенокардия была диагностирована только у восьми человек, причем у трех из них причиной ангинозного синдрома был несомненный сифилитический аортит, а еще у одного была ревматическая аортальная регургитация. Значит, стенокардия, обусловленная атеросклерозом венечных артерий сердца, была только у 4 больных из 800, лежавших в терапевтическом отделении –0,5%!
Чуть позже, Уильям Ослер (William Osler 1849-1919) в восьмом издании (1918 г.) своего классического учебника по внутренним болезням писал об Angina Pectoris: «Это редкая болезнь в госпиталях: в среднем, один случай в год даже в крупной столичной больнице. Это болезнь обеспеченных классов, так что частно практикующий консультант может за год встретить дюжину или даже больше... Создается впечатление, что напряжения и волнения, в особенности же заботы, предрасполагают к ней».
Поразительную редкость стенокардии в начале 20-го века нельзя объяснить малой известностью или трудностью диагностики этого синдрома в то время: клиническая картина настолько характерна и выпукла, что к первоначальному описанию Гебердена (1768 г.) и сейчас нечего добавить. И все-таки совпадение средиземноморской диеты с низким уровнем холестерола и редкостью ишемической болезни слишком бросалось в глаза и прямо-таки соблазняло большинство врачей сделать вывод, что эти явления связаны между собой, как причина и следствие.
Работая в Москве, я тоже многие годы безжалостно запрещал своим кардиологическим больным яйца, сливочное масло и прочие «вредные» продукты. Но когда я переехал жить в Израиль, расположенный на берегу Средиземного моря, вера моя в спасительность средиземноморской диеты ослабела. Причиной тому было одно житейское наблюдение. Нередко здесь можно увидеть следующую картину. Перед красным светом светофора останавливаются рядом две машины, и их водители начинают переговариваться между собой. Даже когда появляется зеленый свет, они не трогаются с места и по-прежнему оживленно беседуют. Автомобили, стоящие за ними, нетерпеливо сигналят. Тогда один из собеседников высовывает руку из бокового окна и делает ею успокоительные знаки: «Погодите, дайте договорить!». Ни в Москве, ни в Париже, ни в Нью-Йорке я таких сцен не встречал. Что это, как не проявление левантийской ментальности, то есть стремления жить не торопясь, спокойно и удобно – к чему спешить, зачем нервничать? Надо долго прожить, а еще лучше родиться здесь, чтобы проникнуться этой душевной безмятежностью и не испытывать постоянной внутренней спешки, напряжения и тревоги, столь характерных для жителей западных стран.
Свойства национального характера легко схватываются общим впечатлением, но как их подвергнуть строгому количественному анализу? То ли дело сравнивать различные диеты, старательно измерять всё в граммах и в калориях, а потом обрабатывать результаты новейшими статистическими методами! Не удивительно, что в центре исследований оказались не особенности образа жизни и национального характера в разных странах, а всего лишь одна поверхностная деталь – продуктовая корзина, которую изучать легко и просто.
Но ведь любой врач каждый день видит, какое громадное значение имеют всевозможные отрицательные эмоции в возникновении и развитии ишемической болезни сердца. Вряд ли пищевые привычки миллионов людей могли радикально измениться на протяжении всего нескольких десятилетий. А вот образ жизни в индустриальных странах Запада преобразился за это же время до неузнаваемости. Существование в условиях постоянной конкуренции и спешки, желание выделиться или отличиться, необходимость часто принимать важные решения, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь потерять работу –всё это резко отличает наше неспокойное время от идиллического прошлого. Разве не ясно, что перемены такого рода гораздо важнее для возникновения ишемической болезни, чем увеличение животных жиров и калорий в пище?
Многому научило меня следующее наблюдение. Ко мне обратилась женщина лет 50 с сердечными жалобам. У неё на веках были желтоватые бляшки - ксантелазмы, отложения холестерина в коже; их наличие указывает на высокий уровень холестерина в крови. Пациентка была миловидная; я подумал, что она, наверное, часто и с удовольствием смотрится в зеркало, и спросил: «Давно ли у Вас эти пятнышки?». –«Впервые я заметила несколько мелких пятнышек пять лет тому назад, через несколько месяцев после смерти моей мамы. А год назад, когда умер мой любимый папа, и я сильно горевала, эти пятнышки как-то очень быстро –за два-три месяца - увеличились в размере, и их стало гораздо больше».
Я был поражен. Одно такое наблюдение поучительнее десятка экспериментов Аничкова на кроликах. Обычно мы думаем, что холестерин откладывается в стенку кровеносного сосуда медленно и неуклонно, так же, как, например, постепенно засоряется сточная труба кухонной раковины. Оказывается, этот процесс может идти скачкообразно и резко ускоряться под воздействием отрицательных эмоций!
А вот еще одно подтверждение этой мысли. Газеты сообщили, что бывший президент США Клинтон в сентябре 2004 г., т.е. спустя три года после ухода в отставку перенес обширную операцию на сердце (четыре шунта) по поводу почти полной закупорки практически всех коронарных артерий. На протяжении 8 лет работы в Белом доме Клинтон ежедневно бегал трусцой, регулярно проходил тщательные медицинские проверки; в частности, повторные пробы с физической нагрузкой давали, по словам официальных отчетов, «превосходные результаты». Очевидно, Клинтон был совершенно здоров. Только в самом конце пребывания у власти, в январе 2001 г. у него нашли повышение холестерина (общий 233 мг%, «плохой холестерол» –LDL- 177 мг%) и назначили соответствующее лекарство (Zocor /Simvastatin/). Вероятно, прежде уровень холестерина был нормальным, иначе врачи отреагировали бы раньше. Итак, еще совсем недавно просветы венечных артерий у Клинтона были совершенно свободными, а спустя всего 3 – 4 года они оказались почти полностью закупоренными, так что потребовалась срочная и обширная операция – какое-то странное, поистине галопирующее развитие атеросклероза! А ведь Клинтон, по словам тех же газет, всю жизнь любил гамбургеры, сосиски и вообще Fast food (стандартную еду в закусочных), то есть, пищу, особенно способствующую, по мнению врачей, развитию атеросклероза. Но всё сходило с рук, пока он не вышел на пенсию. Легко представить, какие эмоции и душевные бури могут возникнуть у крепкого, еще не старого и энергичного человека, внезапно оказавшегося не у дел.… Как часто мы видим, что вскоре после серьезной душевной травмы (вынужденный уход на пенсию, смерть близкого человека и т.п.) возникает инфаркт миокарда, инсульт, злокачественная опухоль.
Одна из десяти заповедей Моисея гласит: «Почитай отца твоего и мать твою, чтобы продлились дни твои на земле» (Исход, гл. 20, ст. 12). Итак, Библия считает условием долголетия не какую-то специальную диету, не активный образ жизни, и даже не ревностное выполнение религиозных обрядов, а всего лишь тесные и теплые семейные связи! Такая причинно-следственная связь может показаться странной и уж, во всяком случае, не научной. Но если вдуматься, то атмосфера взаимного уважения, тепла и любви в семье –этой важнейшей области человеческого существования, является мощным и благотворным психологическим фактором. Это броня хорошо защищает от превратностей судьбы и облегчает жизнь…
Есть в Библии еще одно высказывание, прямо относящееся к рассматриваемому вопросу. «Дней лет наших семьдесят лет, а при большей крепости восемьдесят лет» (псалом 89, ст. 10, «Молитва Моисея, человека Божия»). Слова эти написаны более трех тысяч лет назад. Факт поразительный. Ведь и теперь кончина в возрасте 70–80 лет не считается чем-то преждевременным ни в Японии, ни в России, ни в Италии, ни в США. В древности детская смертность от инфекционных болезней была по нашим понятиям ужасающей; военные и производственные травмы мужчин и женские роды заканчивались летально гораздо чаще, чем теперь. Поэтому в тогдашнем обществе только немногие достигали возраста 70-80 лет, и СРЕДНЯЯ продолжительность жизни была короткой. Но вот оценка ЕСТЕСТВЕННОЙ продолжительности человеческой жизни была в глубокой древности точно такой же, как и теперь. А ведь питались современники Моисея или царя Давида совсем по-другому, чем мы! За три тысячи лет даже у одного и того же народа пищевые привычки могут измениться до неузнаваемости. Да и сейчас, сколько народов на земном шаре, столько и разных диет. И всё-таки, несмотря на это, библейская оценка естественной продолжительности человеческой жизни сохраняет и сейчас свою справедливость в самых разных странах.
Это означает, что не существует какой-то особенной диеты, способствующей долголетию. Вряд ли поэтому можно говорить, что какая-то пища более здоровая или более полезна: все стихийно сложившиеся национальные диеты одинаково хороши, и нечего ломать их без большой нужды. В первые годы моей работы в Израиле я нередко встречал очень пожилых пациентов (80 лет и старше), у которых на предплечье было вытатуировано несколько цифр. Это означало, что человек прожил несколько лет в немецком концентрационном лагере. Легко представить себе, какими отбросами кормили их там! И тот факт, что после освобождения они смогли так долго прожить, подтверждает, что главную жизненную константу, а именно постоянство внутренней среды организма человек сохраняет даже в таких экстремальных условиях! Стало быть, независимо от того, много или мало в диете белков, холестерина и других важных веществ, человеческому организму удаётся извлечь именно то количество этих веществ, которое потребно для поддержания постоянства внутренней среды.
По-настоящему твердо установленные и бесспорные факты в диетологии можно пересчитать по пальцам. Зато многое из того, что считают чуть ли не аксиомой, на самом деле может быть оспорено. Возьмем для примера ожирение. Есть два общепринятых принципа борьбы с избыточным весом: 1) уменьшить поступление в организм высококалорийной пищи и 2) увеличить расход энергии. Это кажется таким очевидным и адекватным, что ничего другого, вроде бы, и не надо. Но почему же эти простые способы не помогают в длительной перспективе? Все предложенные с этой целью диеты оказываются эффективными лишь у меньшинства больных, да и то, в лучшем случае, на короткое время. Можно, конечно, отмахнуться от этого досадного факта и сказать, что виновата не диета, а пациент, который перестал ее соблюдать. Но если непослушны и капризны почти все больные, то быть может, надо избрать совсем другой путь? Дон Жуана не переделать проповедью воздержания.
Если нам никак не удается приучить больного к малокалорийной (увы, невкусной!) пище, то, казалось бы, второй способ ещё надежнее и легче выполним. «Вы должны больше двигаться, заниматься спортом! Ведь это не только поможет сбросить лишний вес. Это полезно и приятно во всех отношениях» –говорим мы больному, будучи убеждены, что уж на такой аргумент возразить нечего. И даже если мы слышим в ответ: «Но мне тяжело бегать, я задыхаюсь», у нас готово безотказное возражение: «Пустяки! Начните с легких нагрузок, постепенно вы сможете добиться большего». Немного смущает, правда, другое замечание больного: «После занятий спортом у меня пробуждается волчий аппетит», но всё-таки мы продолжаем стоять на своем… Увы, практика и здесь разочаровывает. В чем же дело?
А ведь, если вдуматься, то сидячий образ жизни вовсе не обязательно приводит к ожирению. Среди конторских служащих тучные люди отнюдь не составляют большинство. Почему-то наиболее подвижны и деятельны именно округлые сангвиники с брюшком, а не долговязые флегматики. Вспомним У. Черчилля, Н.С. Хрущева, Фальстафа, Чичикова, с одной стороны, и Де Голля, Линкольна, Гамлета, Дон Кихота –с другой…
Проще всего обвинить толстяка в переедании. Гораздо труднее ответить на вопрос, почему только некоторые люди любят вкусно и сытно поесть. Знаменательно, что среди этих обжор преобладают сангвиники. По-видимому, чтобы растолстеть, необходим не только свободный доступ к высококалорийной пище, но и любовь к еде, а также повышенное усвоение пищи, то есть особое внутреннее предрасположение, которое мы в нашем неведении называем конституцией. Ожирение вызывается не только и даже не столько внешним фактором (количеством калорий в пище), а какой-то гораздо более глубокой, внутренней особенностью индивидуума. Но если причина ожирения так тесно связана с самой сущностью данного человека, с его характером, то наши попытки воздействовать на избыточный вес только извне диетой и спортом слишком примитивны и поверхностны, чтобы быть успешными.
Никто не будет спорить, что для больного сахарным диабетом сладости вредны, что пища, богатая грубой клетчаткой, помогает при запорах, что при остром пищевом отравлении полезно кратковременное голодание –любой врач ежедневно убеждается в этих истинах на практике. Равным образом, не подлежат сомнению случаи индивидуальной непереносимости того или другого пищевого продукта. С такого рода фактами врач встречается постоянно. Поэтому представленные здесь скептические размышления отнюдь не отвергают вообще необходимости специальных диетических мероприятий в ряде случаев.
Больше того, лечебные диеты, несомненно, полезны с еще одной точки зрения. Любое лечебное средство воздействует на больного не только своими химическими или физическими свойствами, –так сказать, напрямую, –но и психотерапевтически. Больному помогает не только вещество таблетки, но и ее внешний вид и название, уверенность доктора, с которой тот назначил именно это, а не другое лекарство, репутация этого лекарства среди больных, реклама и многие другие факторы, создающие вместе как бы психологическую приправу к блюду. Точно так же и лечебные диеты влияют не только благодаря своему специальному пищевому составу. Мужественно перенося наложенные на него диетические ограничения и неудобства, больной тем самым осознает себя самостоятельным, активным участником лечения, он вносит свой собственный вклад в борьбу с болезнью. Это дисциплинирует, мобилизует, бодрит и дает внутреннее удовлетворение. Такая психологическая поддержка очень ценна.
Нередко еще до встречи с врачом больной уже рассчитывает, что ему назначат диету. Ведь он слышал от окружающих, что при его болезни какие-то пищевые продукты вроде бы вредны, а какие-то полезны. Поэтому он ожидает от доктора четких и подробных рекомендаций также и в части питания. Будет ошибкой не удовлетворить эту надежду. Даже к тем предрассудкам и ошибочным мнениям, которые уже давно отвергнуты серьезной наукой, но еще широко распространены среди больных, надо относиться деликатно и не рубить сплеча.
Например, большинство убеждено, что «для печени вредно всё жареное». Вряд ли это утверждение имеет солидное научное обоснование. Но если у больного имеются диспепсические жалобы или обнаружены камни в желчном пузыре, а вы скажете ему в соответствии с новейшими данными, что никакой особой диеты не нужно, и что можно есть всё, пользы это не принесет. Скорее всего, больной вам не поверит. Он будет неприятно удивлен, или даже возмущен легкомыслием врача. А ведь можно с чистой совестью сделать шаг навстречу и просто сказать, что не следует ЗЛОУПОТРЕБЛЯТЬ жареной пищей. Такой либеральный совет будет полезен во многих отношениях: с одной стороны, вы не разочаровали больного, и он услышал совет, который заранее считал правильным; но с другой стороны, не запрещая жареное полностью, вы уберегаете больного от слишком ограниченной, однообразной диеты. Он будет только рад, что его не лишили полностью маленького гастрономического удовольствия. В то же время, некоторая, в пределах разумного, воздержанность в еде предупредит чрезмерную активность желчного пузыря и его болезненный спазм в ответ на слишком большую за один раз жировую нагрузку. Ведь значительное учащение приступов желчной колики в праздники объясняется не тем, что для этих дней характерны именно жареные блюда, а чрезмерно обильной едой, попросту, обжорством.
Точно так же при обострении язвенной болезни я с непреклонным видом назначаю щадящую диету, но всего на несколько дней –до стихания болей. Однако, как только наступает улучшение, я разрешаю вернуться к привычной пище. Такая тактика вполне соответствует ожиданиям больного и устраивает его.
Любая лечебная диета является ограничением. Психологически всегда легче запретить, чем разрешить, особенно, если это касается не нас самих. А вот чтобы снять запрет, надо взять ответственность на себя. Но любое ограничение лишний раз напоминает больному о его болезни, угнетает и ослабляет волю к борьбе. Наоборот, любое расширение режима показывает, что болезнь не так уж страшна. Вот почему, прежде чем назначать какую-нибудь строгую диету, особенно на длительный срок, полезно всякий раз основательно подумать, стоит ли слишком уж рьяно и безжалостно ломать пищевые привычки нашего пациента…
ПОСТСКРИПТУМ. Недавно в Journal of American Medical Association (JAMA, 2006; vol.296, pp. 655-666) опубликовано исследование, авторы которого попытались выяснить, уменьшится ли риск сердечно-сосудистых заболеваний, если длительное время соблюдать диету с пониженным содержанием жиров в пище. В эксперимент были включены 48 835 (!) женщин в возрасте от 50 до 79 лет, и наблюдения за каждым участником вели на протяжении, в среднем, ВОСЬМИ лет. Одна группа (контрольная) питалась обычной американской пищей, а вторая группа потребляла гораздо меньше жиров, но зато больше овощей и фруктов. Частота ишемической болезни сердца и мозговых инсультов в обеих группах оказалась одинаковой… А вот и еще материал для размышлений. В январском выпуске солиднейшего British Medical Journal за 2013 г. (BMJ, January 18, 2013) опубликована статья под интригующим заглавием «Does egg intake really influence risk of cardiovascular disease?» (Действительно ли потребление яиц влияет на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний?) Авторы проанализировали результаты различных массовых исследований о влиянии диет на частоту сердечно-сосудистых заболеваний. В суммарную разработку (мета-анализ) были включено около ПОЛУМИЛЛИОНА человек, а длительность наблюдения колебалась от 8 до 22 лет. Оказалось, что потребление до 7 яиц в неделю (одно яйцо ежедневно) не сказывалось на частоте возникновения инфарктов миокарда или мозговых инсультов…
Использованы материалы из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств» М., 2014 г. Электронный вариант книги можно получить совершенно бесплатно, написав мне по адресу magazanikn@gmail.com
Еще Гиппократ пытался определить, что такое полезная диета. Однако многое из того, что для Гиппократа было простым до очевидности, разумным и общепринятым, кажется ныне странным. Так, он советовал употреблять вино, обязательно разбавляя его водой, просто зимой меньше, а летом «разведенное большим количеством воды». Это не было его личным мнением: в те времена так было принято; неразбавленное вино пили только горькие пьяницы. В древней Греции все вина были натуральные (сухие), т.е. они содержали 11%–12% алкоголя. Более крепкие напитки появились гораздо позже, в средние века, когда был изобретен процесс дистилляции. Как поражен был бы отец медицины, узнав, что ныне миллионы людей, которых никто не считает алкоголиками, употребляют водку, виски, коньяк (40% алкоголя) и даже чистый спирт без видимого вреда; нынешние врачи осуждают не сами эти крепкие напитки, а лишь злоупотребление ими, то есть приём их в больших количествах!
В античности многие питались всего два раза в сутки, но было немало людей, которые ели только один раз в день. Гиппократ не видел в этом ничего плохого и не призывал к более частому питанию: «И тех, которые привыкли принимать пищу дважды в день, и тех, которые – однажды, внезапные перемены портят и делают слабыми». Поэтому даже при назначении лечебного питания во время болезни он советовал не менять привычек пациента: «тем, кто привыкли принимать пищу два раза в день, дважды следует давать…; тем же, которые привыкли принимать пищу раз в день, в первый день давать однажды в случае необходимости и можно также давать дважды, если покажется нужным прибавить» (Книга «О диете при острых болезнях»). Минули тысячелетия, и теперь завтрак, обед и ужин кажутся нам естественным, извечным распорядком. Специальные эксперименты не замедлили укрепить нашу веру, что трехразовое питание гораздо полезнее двухразового (одноразовое питание даже не исследовалось учеными диетологами), но еще «более благоприятным для человека является 4-кратный прием пищи» (Большая медицинская энциклопедия, 2 издание, 1962 г.) Бедные древние греки! Как же им удавалось сохранить здоровье и побеждать на олимпийских играх при их ужасном режиме питания?
Уже во времена Гиппократа медики горячо спорили о преимуществах той или иной лечебной диеты: «Некоторые врачи весь свой век дают непроцеженные ячменные отвары и думают, что они правильно лечат; а другие прежде всего заботятся о том, чтобы никоим образом больной не съел ячменного зернышка, думая, что от этого последует большой вред, но, процедивши через полотенце, предлагают только сок ячменя» (там же). У отца медицины также было на сей счёт свое твердое мнение. Он был убежден, что при воспалении легких, «если боль в боку непрерывна, не уступает теплым припаркам, и отхаркивание совсем не выходит,… если в этом случае не разрешить боли размягчением желудка или кровопусканием …, а дать больным в таком положении отвар ячменя, то скоро у таких наступит смерть».
Можно снисходительно улыбнуться наивности наших знаменитых предшественников, не знавших ни физиологии пищеварения, ни химического состава пищевых продуктов, ни роли витаминов и микроэлементов, ни вообще биохимии обмена веществ. Но, несмотря на то, что авторы современных диет обосновывают свои рекомендации новейшими научными экспериментами, ни в каком другом отделе терапии мы не встречаем такого разброда мнений, такого шараханья из стороны в сторону, как в диететике. Возьмем для примера лечение язвенной (пептической) болезни.
В начале 19-го века Крювелье, впервые подробно описавший эту болезнь, считал, что выбор пищи надо предоставить пациенту: «Инстинкт больного является гораздо более надежным руководителем, чем все наши ученые предписания». Спустя несколько десятилетий ему вторил Труссо: «Разнообразие пищи –вероятно, самое полезное из всех наших средств при лечении диспепсий…Желудок любит разнообразие». После того, как Клод Бернар и И.П.Павлов открыли механизмы желудочной секреции, стали изобретать диеты, долженствовавшие снизить продукцию соляной кислоты. Не сосчитать исследований, выяснявших, какие пищевые продукты особенно усиливают желудочную секрецию и потому вредны, а какие обладают слабым сокогонным действием и потому полезны. На протяжении восьмидесяти лет все были убеждены, что противоязвенная диета должна быть щадящей как в механическом, так и в химическом отношении, то есть быть невкусной. Сколько таких диет было предложено, какие дискуссии велись между их сторонниками! Можно, конечно, сказать в оправдание, что в то время не было других возможностей хоть сколько-нибудь уменьшить желудочную секрецию –важнейший фактор в патогенезе пептической язвы.
Но уже в 70-е годы прошлого века сначала отдельные скептики, а затем и серьезные учебники стали утверждать, что лечение язвенной болезни не требует никакой специальной диеты (Cecil’s Textbook of Medicine, 14th ed., 1975). – Маятник качнулся назад, к Труссо и Крювелье! Самое интересное, что произошло это еще до того, как появились принципиально новые лекарства типа симетидина или омепразола, которые позволяют почти полностью подавить выделение соляной кислоты безо всякой диеты...
Сейчас мы являемся свидетелями другого увлечения. Теперь каждому больному с ишемической болезнью сердца непременно предписывают резко сократить прием животных жиров и перейти на растительное масло. Оказались скомпрометированными и приобрели зловещую репутацию молоко, сливочное масло, сметана, сыр, яйца, мясо, сало, мясные бульоны, всё жареное и множество других вкусных пищевых продуктов, которыми люди безмятежно наслаждались веками!
Главным основанием для таких суровых запретов послужили исследования, которые сопоставили диетические привычки в разных странах с частотой ишемической болезни. Оказалось, что в средиземноморских странах (Италия, Греция), где население питается преимущественно растительной пищей и оливковым маслом, уровень холестерола в крови невысок, а ишемическая болезнь сердца встречается редко. Напротив, в США употребляют в пищу много мяса, молочных изделий и животных жиров; здесь уровень холестерола гораздо выше, а ишемическая болезнь стала буквально национальным бедствием. Эти факты были многократно подтверждены обширными и тщательными эпидемиологическими исследованиями. Вывод напрашивался сам собой: учащение атеросклероза и ишемической болезни сердца в богатых, промышленно развитых странах произошло потому, что там резко изменился характер питания, и, стало быть, чтобы снизить заболеваемость, надо вернуться к более здоровой диете, наподобие среднеземноморской.
Правда, этому соблазнительно простому и понятному заключению противоречило одно обстоятельство. Национальные пищевые привычки очень консервативны, они складываются веками и меняются медленно. Напротив, заболеваемость ишемической болезнью стремительно выросла на протяжении всего одного –двух поколений. Вот поучительная иллюстрация.
Знаменитый американский кардиолог Р. D. White на склоне своей карьеры в 1968 г. вновь просмотрел все истории болезни, которые он лично заполнял в 1912–913 г.г., будучи интерном, а потом и резидентом в Массачусетском Генеральном госпитале –одной из лучших клинических больниц того времени (как, впрочем, и теперь). Из 800 больных, которых он курировал сам, стенокардия была диагностирована только у восьми человек, причем у трех из них причиной ангинозного синдрома был несомненный сифилитический аортит, а еще у одного была ревматическая аортальная регургитация. Значит, стенокардия, обусловленная атеросклерозом венечных артерий сердца, была только у 4 больных из 800, лежавших в терапевтическом отделении –0,5%!
Чуть позже, Уильям Ослер (William Osler 1849-1919) в восьмом издании (1918 г.) своего классического учебника по внутренним болезням писал об Angina Pectoris: «Это редкая болезнь в госпиталях: в среднем, один случай в год даже в крупной столичной больнице. Это болезнь обеспеченных классов, так что частно практикующий консультант может за год встретить дюжину или даже больше... Создается впечатление, что напряжения и волнения, в особенности же заботы, предрасполагают к ней».
Поразительную редкость стенокардии в начале 20-го века нельзя объяснить малой известностью или трудностью диагностики этого синдрома в то время: клиническая картина настолько характерна и выпукла, что к первоначальному описанию Гебердена (1768 г.) и сейчас нечего добавить. И все-таки совпадение средиземноморской диеты с низким уровнем холестерола и редкостью ишемической болезни слишком бросалось в глаза и прямо-таки соблазняло большинство врачей сделать вывод, что эти явления связаны между собой, как причина и следствие.
Работая в Москве, я тоже многие годы безжалостно запрещал своим кардиологическим больным яйца, сливочное масло и прочие «вредные» продукты. Но когда я переехал жить в Израиль, расположенный на берегу Средиземного моря, вера моя в спасительность средиземноморской диеты ослабела. Причиной тому было одно житейское наблюдение. Нередко здесь можно увидеть следующую картину. Перед красным светом светофора останавливаются рядом две машины, и их водители начинают переговариваться между собой. Даже когда появляется зеленый свет, они не трогаются с места и по-прежнему оживленно беседуют. Автомобили, стоящие за ними, нетерпеливо сигналят. Тогда один из собеседников высовывает руку из бокового окна и делает ею успокоительные знаки: «Погодите, дайте договорить!». Ни в Москве, ни в Париже, ни в Нью-Йорке я таких сцен не встречал. Что это, как не проявление левантийской ментальности, то есть стремления жить не торопясь, спокойно и удобно – к чему спешить, зачем нервничать? Надо долго прожить, а еще лучше родиться здесь, чтобы проникнуться этой душевной безмятежностью и не испытывать постоянной внутренней спешки, напряжения и тревоги, столь характерных для жителей западных стран.
Свойства национального характера легко схватываются общим впечатлением, но как их подвергнуть строгому количественному анализу? То ли дело сравнивать различные диеты, старательно измерять всё в граммах и в калориях, а потом обрабатывать результаты новейшими статистическими методами! Не удивительно, что в центре исследований оказались не особенности образа жизни и национального характера в разных странах, а всего лишь одна поверхностная деталь – продуктовая корзина, которую изучать легко и просто.
Но ведь любой врач каждый день видит, какое громадное значение имеют всевозможные отрицательные эмоции в возникновении и развитии ишемической болезни сердца. Вряд ли пищевые привычки миллионов людей могли радикально измениться на протяжении всего нескольких десятилетий. А вот образ жизни в индустриальных странах Запада преобразился за это же время до неузнаваемости. Существование в условиях постоянной конкуренции и спешки, желание выделиться или отличиться, необходимость часто принимать важные решения, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь потерять работу –всё это резко отличает наше неспокойное время от идиллического прошлого. Разве не ясно, что перемены такого рода гораздо важнее для возникновения ишемической болезни, чем увеличение животных жиров и калорий в пище?
Многому научило меня следующее наблюдение. Ко мне обратилась женщина лет 50 с сердечными жалобам. У неё на веках были желтоватые бляшки - ксантелазмы, отложения холестерина в коже; их наличие указывает на высокий уровень холестерина в крови. Пациентка была миловидная; я подумал, что она, наверное, часто и с удовольствием смотрится в зеркало, и спросил: «Давно ли у Вас эти пятнышки?». –«Впервые я заметила несколько мелких пятнышек пять лет тому назад, через несколько месяцев после смерти моей мамы. А год назад, когда умер мой любимый папа, и я сильно горевала, эти пятнышки как-то очень быстро –за два-три месяца - увеличились в размере, и их стало гораздо больше».
Я был поражен. Одно такое наблюдение поучительнее десятка экспериментов Аничкова на кроликах. Обычно мы думаем, что холестерин откладывается в стенку кровеносного сосуда медленно и неуклонно, так же, как, например, постепенно засоряется сточная труба кухонной раковины. Оказывается, этот процесс может идти скачкообразно и резко ускоряться под воздействием отрицательных эмоций!
А вот еще одно подтверждение этой мысли. Газеты сообщили, что бывший президент США Клинтон в сентябре 2004 г., т.е. спустя три года после ухода в отставку перенес обширную операцию на сердце (четыре шунта) по поводу почти полной закупорки практически всех коронарных артерий. На протяжении 8 лет работы в Белом доме Клинтон ежедневно бегал трусцой, регулярно проходил тщательные медицинские проверки; в частности, повторные пробы с физической нагрузкой давали, по словам официальных отчетов, «превосходные результаты». Очевидно, Клинтон был совершенно здоров. Только в самом конце пребывания у власти, в январе 2001 г. у него нашли повышение холестерина (общий 233 мг%, «плохой холестерол» –LDL- 177 мг%) и назначили соответствующее лекарство (Zocor /Simvastatin/). Вероятно, прежде уровень холестерина был нормальным, иначе врачи отреагировали бы раньше. Итак, еще совсем недавно просветы венечных артерий у Клинтона были совершенно свободными, а спустя всего 3 – 4 года они оказались почти полностью закупоренными, так что потребовалась срочная и обширная операция – какое-то странное, поистине галопирующее развитие атеросклероза! А ведь Клинтон, по словам тех же газет, всю жизнь любил гамбургеры, сосиски и вообще Fast food (стандартную еду в закусочных), то есть, пищу, особенно способствующую, по мнению врачей, развитию атеросклероза. Но всё сходило с рук, пока он не вышел на пенсию. Легко представить, какие эмоции и душевные бури могут возникнуть у крепкого, еще не старого и энергичного человека, внезапно оказавшегося не у дел.… Как часто мы видим, что вскоре после серьезной душевной травмы (вынужденный уход на пенсию, смерть близкого человека и т.п.) возникает инфаркт миокарда, инсульт, злокачественная опухоль.
Одна из десяти заповедей Моисея гласит: «Почитай отца твоего и мать твою, чтобы продлились дни твои на земле» (Исход, гл. 20, ст. 12). Итак, Библия считает условием долголетия не какую-то специальную диету, не активный образ жизни, и даже не ревностное выполнение религиозных обрядов, а всего лишь тесные и теплые семейные связи! Такая причинно-следственная связь может показаться странной и уж, во всяком случае, не научной. Но если вдуматься, то атмосфера взаимного уважения, тепла и любви в семье –этой важнейшей области человеческого существования, является мощным и благотворным психологическим фактором. Это броня хорошо защищает от превратностей судьбы и облегчает жизнь…
Есть в Библии еще одно высказывание, прямо относящееся к рассматриваемому вопросу. «Дней лет наших семьдесят лет, а при большей крепости восемьдесят лет» (псалом 89, ст. 10, «Молитва Моисея, человека Божия»). Слова эти написаны более трех тысяч лет назад. Факт поразительный. Ведь и теперь кончина в возрасте 70–80 лет не считается чем-то преждевременным ни в Японии, ни в России, ни в Италии, ни в США. В древности детская смертность от инфекционных болезней была по нашим понятиям ужасающей; военные и производственные травмы мужчин и женские роды заканчивались летально гораздо чаще, чем теперь. Поэтому в тогдашнем обществе только немногие достигали возраста 70-80 лет, и СРЕДНЯЯ продолжительность жизни была короткой. Но вот оценка ЕСТЕСТВЕННОЙ продолжительности человеческой жизни была в глубокой древности точно такой же, как и теперь. А ведь питались современники Моисея или царя Давида совсем по-другому, чем мы! За три тысячи лет даже у одного и того же народа пищевые привычки могут измениться до неузнаваемости. Да и сейчас, сколько народов на земном шаре, столько и разных диет. И всё-таки, несмотря на это, библейская оценка естественной продолжительности человеческой жизни сохраняет и сейчас свою справедливость в самых разных странах.
Это означает, что не существует какой-то особенной диеты, способствующей долголетию. Вряд ли поэтому можно говорить, что какая-то пища более здоровая или более полезна: все стихийно сложившиеся национальные диеты одинаково хороши, и нечего ломать их без большой нужды. В первые годы моей работы в Израиле я нередко встречал очень пожилых пациентов (80 лет и старше), у которых на предплечье было вытатуировано несколько цифр. Это означало, что человек прожил несколько лет в немецком концентрационном лагере. Легко представить себе, какими отбросами кормили их там! И тот факт, что после освобождения они смогли так долго прожить, подтверждает, что главную жизненную константу, а именно постоянство внутренней среды организма человек сохраняет даже в таких экстремальных условиях! Стало быть, независимо от того, много или мало в диете белков, холестерина и других важных веществ, человеческому организму удаётся извлечь именно то количество этих веществ, которое потребно для поддержания постоянства внутренней среды.
По-настоящему твердо установленные и бесспорные факты в диетологии можно пересчитать по пальцам. Зато многое из того, что считают чуть ли не аксиомой, на самом деле может быть оспорено. Возьмем для примера ожирение. Есть два общепринятых принципа борьбы с избыточным весом: 1) уменьшить поступление в организм высококалорийной пищи и 2) увеличить расход энергии. Это кажется таким очевидным и адекватным, что ничего другого, вроде бы, и не надо. Но почему же эти простые способы не помогают в длительной перспективе? Все предложенные с этой целью диеты оказываются эффективными лишь у меньшинства больных, да и то, в лучшем случае, на короткое время. Можно, конечно, отмахнуться от этого досадного факта и сказать, что виновата не диета, а пациент, который перестал ее соблюдать. Но если непослушны и капризны почти все больные, то быть может, надо избрать совсем другой путь? Дон Жуана не переделать проповедью воздержания.
Если нам никак не удается приучить больного к малокалорийной (увы, невкусной!) пище, то, казалось бы, второй способ ещё надежнее и легче выполним. «Вы должны больше двигаться, заниматься спортом! Ведь это не только поможет сбросить лишний вес. Это полезно и приятно во всех отношениях» –говорим мы больному, будучи убеждены, что уж на такой аргумент возразить нечего. И даже если мы слышим в ответ: «Но мне тяжело бегать, я задыхаюсь», у нас готово безотказное возражение: «Пустяки! Начните с легких нагрузок, постепенно вы сможете добиться большего». Немного смущает, правда, другое замечание больного: «После занятий спортом у меня пробуждается волчий аппетит», но всё-таки мы продолжаем стоять на своем… Увы, практика и здесь разочаровывает. В чем же дело?
А ведь, если вдуматься, то сидячий образ жизни вовсе не обязательно приводит к ожирению. Среди конторских служащих тучные люди отнюдь не составляют большинство. Почему-то наиболее подвижны и деятельны именно округлые сангвиники с брюшком, а не долговязые флегматики. Вспомним У. Черчилля, Н.С. Хрущева, Фальстафа, Чичикова, с одной стороны, и Де Голля, Линкольна, Гамлета, Дон Кихота –с другой…
Проще всего обвинить толстяка в переедании. Гораздо труднее ответить на вопрос, почему только некоторые люди любят вкусно и сытно поесть. Знаменательно, что среди этих обжор преобладают сангвиники. По-видимому, чтобы растолстеть, необходим не только свободный доступ к высококалорийной пище, но и любовь к еде, а также повышенное усвоение пищи, то есть особое внутреннее предрасположение, которое мы в нашем неведении называем конституцией. Ожирение вызывается не только и даже не столько внешним фактором (количеством калорий в пище), а какой-то гораздо более глубокой, внутренней особенностью индивидуума. Но если причина ожирения так тесно связана с самой сущностью данного человека, с его характером, то наши попытки воздействовать на избыточный вес только извне диетой и спортом слишком примитивны и поверхностны, чтобы быть успешными.
Никто не будет спорить, что для больного сахарным диабетом сладости вредны, что пища, богатая грубой клетчаткой, помогает при запорах, что при остром пищевом отравлении полезно кратковременное голодание –любой врач ежедневно убеждается в этих истинах на практике. Равным образом, не подлежат сомнению случаи индивидуальной непереносимости того или другого пищевого продукта. С такого рода фактами врач встречается постоянно. Поэтому представленные здесь скептические размышления отнюдь не отвергают вообще необходимости специальных диетических мероприятий в ряде случаев.
Больше того, лечебные диеты, несомненно, полезны с еще одной точки зрения. Любое лечебное средство воздействует на больного не только своими химическими или физическими свойствами, –так сказать, напрямую, –но и психотерапевтически. Больному помогает не только вещество таблетки, но и ее внешний вид и название, уверенность доктора, с которой тот назначил именно это, а не другое лекарство, репутация этого лекарства среди больных, реклама и многие другие факторы, создающие вместе как бы психологическую приправу к блюду. Точно так же и лечебные диеты влияют не только благодаря своему специальному пищевому составу. Мужественно перенося наложенные на него диетические ограничения и неудобства, больной тем самым осознает себя самостоятельным, активным участником лечения, он вносит свой собственный вклад в борьбу с болезнью. Это дисциплинирует, мобилизует, бодрит и дает внутреннее удовлетворение. Такая психологическая поддержка очень ценна.
Нередко еще до встречи с врачом больной уже рассчитывает, что ему назначат диету. Ведь он слышал от окружающих, что при его болезни какие-то пищевые продукты вроде бы вредны, а какие-то полезны. Поэтому он ожидает от доктора четких и подробных рекомендаций также и в части питания. Будет ошибкой не удовлетворить эту надежду. Даже к тем предрассудкам и ошибочным мнениям, которые уже давно отвергнуты серьезной наукой, но еще широко распространены среди больных, надо относиться деликатно и не рубить сплеча.
Например, большинство убеждено, что «для печени вредно всё жареное». Вряд ли это утверждение имеет солидное научное обоснование. Но если у больного имеются диспепсические жалобы или обнаружены камни в желчном пузыре, а вы скажете ему в соответствии с новейшими данными, что никакой особой диеты не нужно, и что можно есть всё, пользы это не принесет. Скорее всего, больной вам не поверит. Он будет неприятно удивлен, или даже возмущен легкомыслием врача. А ведь можно с чистой совестью сделать шаг навстречу и просто сказать, что не следует ЗЛОУПОТРЕБЛЯТЬ жареной пищей. Такой либеральный совет будет полезен во многих отношениях: с одной стороны, вы не разочаровали больного, и он услышал совет, который заранее считал правильным; но с другой стороны, не запрещая жареное полностью, вы уберегаете больного от слишком ограниченной, однообразной диеты. Он будет только рад, что его не лишили полностью маленького гастрономического удовольствия. В то же время, некоторая, в пределах разумного, воздержанность в еде предупредит чрезмерную активность желчного пузыря и его болезненный спазм в ответ на слишком большую за один раз жировую нагрузку. Ведь значительное учащение приступов желчной колики в праздники объясняется не тем, что для этих дней характерны именно жареные блюда, а чрезмерно обильной едой, попросту, обжорством.
Точно так же при обострении язвенной болезни я с непреклонным видом назначаю щадящую диету, но всего на несколько дней –до стихания болей. Однако, как только наступает улучшение, я разрешаю вернуться к привычной пище. Такая тактика вполне соответствует ожиданиям больного и устраивает его.
Любая лечебная диета является ограничением. Психологически всегда легче запретить, чем разрешить, особенно, если это касается не нас самих. А вот чтобы снять запрет, надо взять ответственность на себя. Но любое ограничение лишний раз напоминает больному о его болезни, угнетает и ослабляет волю к борьбе. Наоборот, любое расширение режима показывает, что болезнь не так уж страшна. Вот почему, прежде чем назначать какую-нибудь строгую диету, особенно на длительный срок, полезно всякий раз основательно подумать, стоит ли слишком уж рьяно и безжалостно ломать пищевые привычки нашего пациента…
ПОСТСКРИПТУМ. Недавно в Journal of American Medical Association (JAMA, 2006; vol.296, pp. 655-666) опубликовано исследование, авторы которого попытались выяснить, уменьшится ли риск сердечно-сосудистых заболеваний, если длительное время соблюдать диету с пониженным содержанием жиров в пище. В эксперимент были включены 48 835 (!) женщин в возрасте от 50 до 79 лет, и наблюдения за каждым участником вели на протяжении, в среднем, ВОСЬМИ лет. Одна группа (контрольная) питалась обычной американской пищей, а вторая группа потребляла гораздо меньше жиров, но зато больше овощей и фруктов. Частота ишемической болезни сердца и мозговых инсультов в обеих группах оказалась одинаковой… А вот и еще материал для размышлений. В январском выпуске солиднейшего British Medical Journal за 2013 г. (BMJ, January 18, 2013) опубликована статья под интригующим заглавием «Does egg intake really influence risk of cardiovascular disease?» (Действительно ли потребление яиц влияет на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний?) Авторы проанализировали результаты различных массовых исследований о влиянии диет на частоту сердечно-сосудистых заболеваний. В суммарную разработку (мета-анализ) были включено около ПОЛУМИЛЛИОНА человек, а длительность наблюдения колебалась от 8 до 22 лет. Оказалось, что потребление до 7 яиц в неделю (одно яйцо ежедневно) не сказывалось на частоте возникновения инфарктов миокарда или мозговых инсультов…
Использованы материалы из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств» М., 2014 г. Электронный вариант книги можно получить совершенно бесплатно, написав мне по адресу magazanikn@gmail.com
Свежие комментарии