Есть у каждого 25 жителя планеты: психиатр назвал 51 симптом депрессии

Что такое депрессия и какие признаки у этой болезни

Одна из последних картин Винсента Ван Гога «На пороге вечности» (1890) отражает тоску и безнадёжность его депрессии

Фото

Викисклад / Винсент Ван Гог

Что такое депрессия?

Немногим известно, что клиническая депрессия — это болезнь, связанная с необычайно угнетенным настроением.

Это простое определение таит в себе множество сложностей и разночтений.

Рассмотрим клиническую депрессию, или большое депрессивное расстройство (БДР), в текущем, пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5).

В данном руководстве БДР — основной диагноз для депрессивной болезни, хотя симптомы депрессии встречаются и при других расстройствах. Но DSM-5 не является истиной в последней инстанции при определении того, что же такое депрессия. Потому что, если судить по прошлому опыту, критерии определения и симптомы депрессии будут меняться.

Положения DSM-5 уже вызывают разногласия. Многие исследователи и практикующие специалисты считают, что БДР включает слишком много подтипов депрессии. Согласно одному из новейших учебников, «ни один практик или эксперт не считает БДР единой „болезнью“».

Более точное определение болезни означает более эффективный план лечения. Однако в настоящее время не существует общепризнанной детальной классификации. DSM-5 предписывает ставить диагноз БДР, если хотя бы пять из девяти симптомов сохраняются в течение двух недель.

9 симптомов депрессии

1. Подавленное настроение большую часть дня, почти ежедневно.

2. Ощутимое уменьшение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов ежедневной активности.

3. Значительная потеря веса без диет или набор веса; отсутствие аппетита или чрезмерный аппетит почти каждый день.

4. Изменение количества сна в течение дня — слишком мало или слишком много.

5. Замедление мышления и уменьшение физической активности (наблюдаемые другими, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности).

6. Усталость и упадок сил почти каждый день.

7. Чувство собственной никчемности или чрезмерной и незаслуженной вины почти каждый день.

8. Снижение способности к умственной деятельности и концентрации, а также нерешительность, присутствующие почти каждый день.

9. Постоянные мысли о смерти, суицидальные размышления без четкого плана, попытка самоубийства или конкретный план свести счеты с жизнью.

Для постановки диагноза у пациента должен присутствовать любой из первых двух перечисленных симптомов, а если в совокупности с одним из них отмечаются еще четыре симптома, то наличие всех остальных не требуется.

В руководстве также говорится, что симптомы должны доставлять максимальный дискомфорт или вызывать ухудшение самочувствия, а также не быть вызванными психотропными веществами или иной болезнью.

Время — ключевой фактор. Для постановки диагноза симптомы должны быть продолжительными. Но приведенный срок выбран весьма субъективно. Я не хочу сказать, что авторы руководства заблуждались, устанавливая определенное время.

Потому что требовалось установить хоть какой-то временной промежуток, иначе люди начнут ставить себе диагноз из-за плохого настроения и потери аппетита в течение пары часов из-за очередного твита президента. (Со мной иногда такое бывает.)

Однако точное время продолжительности симптомов не может быть установлено наукой. Возможно, исследователи будущего узнают о депрессии столько, что это позволит объективно оценить требуемое количество времени. Но я в этом сомневаюсь.

Также мы часто задаемся вопросом: а что, если симптомы оправданы некими событиями из жизни? Хотя в современной диагностике это не является фактором, но на протяжении всей истории западной медицины многие определения депрессивного состояния предполагали, что состояние человека должно быть несоизмеримо с его жизненными обстоятельствами.

Фото

Эдвард Мунк «Меланхолия»

Еще в Древней Греции во времена Гиппократа утверждалось, что меланхолия истинна лишь тогда, когда не является нормальной реакцией на обстоятельства. Несколько веков спустя (в I веке) самобытный врач Аретей Каппадокийский писал, что страдающие меланхолией пациенты «унылы и суровы, расстроены или беспричинно апатичны без очевидного повода».

Классическая работа Фрейда на эту тему начинается с предпосылки о разнице между объяснимым горем и беспричинной меланхолией. В 1976 году один психиатр заметил, что депрессия отличается от обыкновенной грусти тем, что «кажется утрированной в сравнении с тем, что ее, предположительно, вызвало».

Так мы подходим к еще одному важному фактору — критерию пропорциональности — чтобы человек мог считаться больным, его настроение и состояние должно быть несоразмерно ситуации, которая его породила. Критерий оставил глубокий след на западных концепциях депрессии как заболевания, пусть даже в настоящее время он перестал использоваться в диагностике.

Вероятно и то, что критерий пропорциональности воздействует на время, в течение которого человек обращается за лечением: те, кто переживает потерю и вполне закономерно горюет, не сразу заметят, что с ними что-то не так и им уже требуется медицинская помощь — в отличие от тех, в чьей жизни не происходили травмирующие события.

Мы видим отличный пример этому явлению в романе «Американха»: Ифемелу напоминает Уджу: да, она грустит, но разве для этого нет причин? При этом она не добавляет, что, если бы все было хорошо, ее состояние могло было быть депрессией. Хотя это сняло бы с термина обвинения в том, что любую печаль превращают в болезнь.

Однако на практике критерий пропорциональности часто оказывается сомнительным. При издании DSM-5 из списка диагностических критериев БДР был удален симптом «исключение тяжелой утраты».

В предыдущих изданиях симптомы, появившиеся в такое время, не учитывались при установлении диагноза. Некоторые психиатры обеспокоены тем, что, изъяв этот критерий, справочник относит к болезни нормальную, пусть и трагическую, жизненную ситуацию.

А что же с теми, кто страдает от потерянной любви? Скажем, вы очень любили человека, а он вас бросил, после чего вы наблюдаете у себя пять из девяти перечисленных симптомов. И специалисты, и обыватели обычно сходятся на том, что сердечные переживания лечить не нужно.

Но что, если симптомы не проходят продолжительное время или становятся очень сильными? А если боль не проходит годами, тогда это можно считать болезнью? В какой момент это становится понятно? А что, если страдающего посетят суицидальные мысли? В таких ситуациях уже приходят мысли о необходимости медицинского вмешательства. Но насколько далеко от самоубийства нужно оказаться, чтобы точно знать: со мной все нормально, внимание врача не требуется?

Объективные ответы на эти вопросы найти тяжело. Как временной, так и пропорциональный критерий варьируются в зависимости от культурных норм, исторической перспективы и даже от одного человека к другому.

Что вообще делает что-то болезнью?

В диалоге Ифемелу и Уджу звучит неявный вопрос: что превращает что-либо в болезнь? Как нам найти ответ на эту загадку?

Один из вариантов ответа, предлагаемый противниками психиатрии и отвергающими «медицинскую модель»: наличие физических повреждений. Очень интересное и простое мнение. Людям нравится то, что есть что-то, что можно увидеть, — когда болезнь в прямом смысле слова становится очевидной.

Но история медицины говорит нам о том, что все не так просто, как кажется на первый взгляд, и сам аргумент весьма спорный. Так, многие болезни, ранее таковыми не считавшиеся, сейчас никем не отрицаются.

Возьмем, к примеру, болезни мозга — разве считалось старческое слабоумие болезнью прежде, чем Альцгеймер открыл патологию мозга? Если когда-нибудь будут установлены четкие биологические показатели депрессии, станет ли она волшебным образом болезнью, не являясь ею сейчас?

Другой вариант — называть болезнью нетипичные для человека состояния и поступки. Но ведь нетипичные состояния не всегда плохи? Не скажем же мы об очень совестливом человеке, что у него синдром избыточной нравственности. Правда, если это вызывает чрезмерные страдания, мы можем задуматься, что что-то не так.

Вероятно, тогда стоит добавить, что нетипичное для человека состояние должно вызывать боль (дискомфорт) или ограничения в его повседневной жизни. Но под это определение подходит все что угодно: леворукость — в мире, созданном для правшей, или гомосексуальность — в обществе, где преследуются однополые связи. Психиатры пробовали объяснять гомосексуальность болезнью, отчасти надеясь, что это уменьшит стигматизацию. Результаты оказались ужасными.

Психиатр Нэнси Андреасен утверждала, что еще никому не удавалось дать «удачных, логичных и нетавтологических определений… болезни, здоровья, физического заболевания и психического расстройства». Я считаю, что она права.

При попытках отделить «настоящие» болезни от «мнимых» разверзаются бездны философских споров. По поводу одних состояний все единодушны: к примеру, рак — это заболевание, а леворукость — нет. В более неоднозначных случаях все куда сложнее.

При достижении согласия страдающий получает «роль больного» и связанные с ней льготы (например, больничный) и обязательства (постараться поправиться), а сомнений в необходимости получения пациентом медицинской помощи не возникает.

Но такое согласие — результат общественного процесса. Даже при условии наличия четкого физического поражения решение о том, является ли оно признаком болезни или нет, принимается в результате общественного обсуждения.

Иногда люди пытаются расширять рамки общественного соглашения, добавляя болезни или удаляя их оттуда. Либертарианец и критик моральных и научных основ психиатрии Томас Сас, будучи известным поклонником критерия «связь с физическим состоянием», исключил из перечня болезней все психические заболевания и вообще стремился исключить психиатрию из медицины.

Учитывая то, что во всем мире шли дискуссии относительно того, являются ли психотические симптомы и инвалидизирующий стресс признаками болезни, Сас имел большой успех в своих начинаниях. Но точно так же, как Томас Сас был волен подвергать критике медицинский статус психической болезни, другие специалисты свободно подтверждали его. И последние достигли куда больших результатов. <…>

Вдобавок все время появляются новые синдромы. Я вот всегда неулыбчив и хмур, когда встаю по утрам. Но нельзя же сказать, что я болен, правда? Но если я заявлю, что страдаю от «синдрома утренней хмурости» (СУХ), и множество людей со мной согласятся и подтвердят, что у них он тоже есть, то получится, что мы выявим новую признанную обществом болезнь.

Фото

Иван Айвазовский, «Утро на море»

Иные возразят: ваш новомодный синдром есть не у всех — или спросят: а какова связь СУХ с физическим состоянием? Как сказала бы Ифемелу, героиня романа «Американха», как это по-американски — называть что-то болезнью только потому, что культурные ценности требуют, чтобы вы были радостны и бодры по утрам.

Важно и то, скольких людей мне удастся убедить, а также и то, будут ли среди них врачи и страховщики. А если найдется какой-нибудь препарат, который сможет сделать вас радостным по утрам, мой успех будет еще более вероятным. Не самый реалистичный пример, правда? Но он близок к тому, что произошло с диагнозом «эректильная дисфункция».

Если вы считаете, что общественное соглашение — плохой способ определять, что является болезнью, а что нет — вы вольны предложить объективные критерии. Но так, чтобы с ними были согласны все. Что ж, удачи!

Психиатрические диагнозы вызывают больше споров, чем диагнозы в любых других областях медицины. Названия меняют значение, выходят из употребления и иногда возвращаются. История психиатрии полнится случаями, когда диагнозы не несли никакого клинического назначения или же являлись благонамеренными, но тщетными попытками избавить от стигмы.

Доказать, что любая болезнь из DSM — социальная конструкция, не составляет труда. Любые первокурсники колледжа обучаются этому за десять минут. К тому же психиатрический диагноз — это почти всегда в некоторой степени сокращение контекста, сложности и субъективного опыта.

Всегда присутствует потенциальный вред — особенно возникновение основания для стигматизации. Однако эти недостатки характерны не только для психиатрии. Любой диагноз может стигматизировать — в большей или меньшей степени.

А еще диагноз смещает фокус, оттягивая внимание от более широкого контекста. Говоря, что кто-то страдает туберкулезом, обычно не упоминают социальную природу медицинской проблемы: скажем, бедности или рода занятий. Также не берется во внимание культурный контекст: значение термина и ассоциации с туберкулезом со временем менялись.

На протяжении работы над книгой я, как и вы, наблюдаю за катастрофическими последствиями эпидемии COVID-19. Вирус обострил существующее социальное неравенство и имеющиеся стигмы. Социальные аспекты не могут быть охвачены только диагнозом, и они также не делают болезнь менее реальной.

Несмотря на все то, чем обременен психиатрический диагноз, бесполезным он от этого не становится. Постановка диагноза ведет к вполне практическим действиям: лечению и страховому покрытию, а также к успокоению. Смутное ощущение, что что-то не так, может здорово отравлять жизнь.

Когда люди получают диагноз, это помогает им поверить, что их боль реальна, а это может стать первым шагом к тому, чтобы расценить ее как решаемую проблему. Также люди могут чувствовать себя менее одиноко, когда они знают, что их состояние знакомо другим.

Многие пишут критические отзывы на DSM. Часто — подчеркиваю, действительно часто, — в этих замечаниях справочник называют «Библией психиатрии». Называя справочник священным писанием, критики выражают неуважение. Такое сравнение совсем неудачное. На самом деле мало кто из психиатров считает справочник священным писанием, а большинство специалистов признают наличие у него недостатков.

рактикующие психиатры понимают, что DSM отражает далеко не все аспекты и тонкости психических расстройств. Критика справочника необходима, но вовсе н

Пеобязательно отрицать его полностью. Возможно, вместо справочника практикующим специалистам можно позволить использовать собственные, основанные на личном опыте, заключения для персонального подхода к составлению планов лечения. Многие в любом случае именно так и поступают, чтобы они ни писали в страховом заявлении.

Однако отсутствие стандартного справочника приведет к путанице. Врачам будет трудно обмениваться опытом и проводить консилиумы, также затруднится проведение сравнительных исследований. Многие пациенты нуждаются в оплате лечения со стороны третьих лиц, и страховщикам требуется единая система классификации для назначения выплат. <…>

В XIX столетии белый врач-расист заявил, что беглые рабы американского Юга страдали драпетоманией — болезнью, симптомом которой было желание стать свободным.

Истерия — диагноз, при помощи которого в свое время клеймили неугодных для мужчин женщин, что давало мужьям (или иным родственникам) основания для того, чтобы получить опеку над ними и распоряжаться их финансами.

Довольно часто психиатрические диагнозы бывали связаны с политическими или культурными предрассудками. Но эти примеры не способны доказать, что психиатрические диагнозы не имеют значимости. Такие утверждения не менее категоричны и точно так же противоречат логике и фактам, как и уверения, что все они отлично обоснованы.

Депрессия — это болезнь?

Словом «депрессия» мы называем как болезнь, так и настроение, знакомое каждому. Настроение проходит, чему часто способствуют простые вещи: пробежка, уборка в своей комнате, душ. Даже если оно задержится дольше, то может измениться в хорошую сторону по мере того, как жизнь станет налаживаться.

Фото

Ольга Лазарева, «Утро»

Вернемся к примеру из «Американхи»: как только Ифемелу нашла хорошую работу и обзавелась друзьями, ее настроение стало намного лучше. Это не значит, что у нее не было клинической депрессии — из текста романа это выяснить не удается. Но те, кто никогда не сталкивался с депрессией, часто с трудом верят, что от нее нельзя легко избавиться и что может потребоваться медицинское вмешательство.

Не будь определение депрессии столь расплывчатым, понять, болезнь это или нет, было бы легче. Количество симптомов, способных считаться признаками депрессии, огромно.

Я начал составлять список, включая в него всякий симптом, найденный мною в любом контексте, используемый как прошлом, так и в настоящем времени, как симптом депрессии.

Получилось три группы:

1. аффективные/поведенческие: относящиеся к настроению и поведению;

2. психотические — изменения в восприятии реальности;

3. соматические, или физиологические.

Практически все диагностированные случаи депрессии включают аффективные и соматические симптомы. В психиатрии XX века психотические симптомы по большей части относятся к отдельным подтипам, хотя в описании меланхолии они преобладают.

Аффективные/поведенческие

• Подавленное настроение

• Потеря интереса к жизни

• Чувство вины

• Печаль

• «Чрезмерная» печаль

• Ожидание, что случится беда

• Зацикленность на определенных мыслях

• Изоляция от общества

• Чувство собственной никчемности

• Суицидальные мысли

• Трудности с концентрацией внимания

• Когнитивные дисфункции

• Нерешительность

• Возбудимость

• Ангедония (неспособность испытывать удовольствие)

• Раздражительность

• Чувство безнадежности

• Колебания настроения

• Напряженность/нервозность

• Слезливость

• Агорафобия^*

• Ипохондрия

• Экзистенциальная тревога

• Снижение мотивации

• Подавление эмоций

• Чувство опустошенности

^* _{А г о р а ф о б и я — это страх и беспокойство по поводу нахождения в ситуациях или местах, где нет возможности легко их покинуть или где в случае возникновения сильной тревоги помощь может быть недоступна. — Прим. ред.}

Психотические

• Бредовые идеи

• Обострение паранойи

• Воображаемая бедность

• Галлюцинации

Соматические/физиологические*

• Проблемы ЖКТ: метеоризм, запоры, боли

• Двигательная заторможенность

• Бессонница

• Ослабление полового влечения

• Уменьшение или увеличение аппетита

• Понурый взгляд

• Упадок сил

• Чувство тяжести в теле

• Уменьшение или прекращение менструальных выделений

• Напряжение, особенно в области головы и шеи

• Покалывание в конечностях

• Сердечные боли; боли в груди

• Бледность

• Потливость ладоней

• Затрудненное дыхание

• Головокружение

• Горечь во рту

• Шум в ушах

• Чувство затуманенности или дымки перед глазами

• Холодные ступни и ладони

• Трудности с глотанием^**

^* _{Некоторые симптомы являются обратными друг другу: к примеру, если в списке приведен симптом «бессонница», то обратным ему симптомом будет чрезмерная сонливость. — Прим. авт.}

^** _{В списке есть частичные совпадения. Чтобы сделать его максимально исчерпывающим, я исключил возможные повторы. Многие из перечисленных симптомов являются также симптомами других психических заболеваний, равно как и признаками болезней, не относящихся к ментальной сфере. Сходный список появляется в Ryder et al. (2008); при написании книги я с ним сверялся. См.: Andrew G. Ryder, Jian Yang, Xiongzhao Zhu, Shuqiaou Yao, Jinyao Yi, Steven J. Heine, and R. Michael Bagby, The Cultural Shaping of Depression: Somatic Symptoms in China, Psychological Symptoms in North America? Journal of Abnormal Psychology 117 (2008), 300–13.}

_{(Тщетная) попытка составить исчерпывающий список симптомов во всех контекстах, в прошлом и в настоящем, разделенных на группы. — Прим. авт.}

Разнообразие симптомов, приведенных в списке выше, наводит на вопрос: неужели всегда и везде речь идет об одной и той же болезни? Тем не менее это все универсалии человеческого организма: тела (например, мозг, сердце, гормоны и гениталии) и ощущений (голод, удовольствие, интимность, скорбь, трепет и так далее).

В различных культурах они варьируются, но даже при наличии множества вариантов могут быть понятны представителям другой культуры. Практически во всех обществах есть понятие психической болезни или безумия. Входит ли сюда депрессия? Похоже, она не проходит по критерию «связь с физическим состоянием».

В отсутствии явных физических проявлений возможная универсальность депрессии, кажется, делает одну и ту же работу: если всегда и во все времена депрессия считается болезнью, то, должно быть, она и должна ею быть, — если же нет, то существует ли она на самом деле?

Но перед тем как приступить к детальному рассмотрению вопроса универсальности понятия депрессии, заметим: этот критерий не более определяющий, чем пресловутая связь с физическим состоянием.

Если болезнь существует лишь в определенное время и в конкретных местах, напрашивается только одно заключение: мы не можем сделать вывод, что ее не существовало. Заболевания, характерные для определенных периодов и эпох, не становятся менее реальными, чем остальные.

_{Отрывок из книги Джонатана Садовски «Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни». М.: Издательство АСТ, 2023.}