9 мая онкохирургу Андрею Павленко исполнилось бы 44 года. Рассказываем, как развивается начатое им дело, с какими проблемами сталкивается онкохирургия в России и какие решения уже есть.
Эмиль Чир-Чир / Школа практической онкологии
В марте 2018 года у петербургского онкохирурга Андрея Павленко обнаружили агрессивный рак желудка в третьей стадии.
Оставшиеся месяцы жизни он посвятил тому, чтобы привлечь внимание к проблемам лечения онкозаболеваний в России — вел блог и рассказывал о своей болезни.5 января 2020 года рак взял над Павленко верх. Но главное его дело продолжает жить: Школа практической онкологии, где врач мечтал воспитать «золотую сотню» онкохирургов, готовится к первому выпуску.
Почему на периферии России так мало высококлассных онкохирургов? Что не так с российским медицинским образованием? Что дает Школа Павленко молодым ординаторам? Об этом проекту Здоровье Mail.ru рассказали наставник и резидент Школы.
Реальность онкохирурга: «бумажки» вместо операций
Эмиль Чир-Чир окончил Кубанский государственный медуниверситет в 2017 году. Там же поступил в ординатуру по хирургии.
«В первый год ординатуры у меня было недостаточно практики, хотелось не только держать крючки на операции, но и выполнять несложные этапы. Поэтому я искал, куда бы пойти, чтобы получить хоть какой-то опыт. В итоге на втором году ординатуры оказался в отделении колопроктологии Краевой клинической больницы № 1 в Краснодаре», — рассказывает Эмиль.
Больше всего он опасался того, что оперировать ему не дадут — зачастую в России этот вопрос заведующий отделением решает лично. И хотя с юридической точки зрения ординаторы имеют право вставать за операционный стол, многих нагружают лишь бумажной работой. В итоге врачи заканчивают хирургическую ординатуру, не сделав ни одной самостоятельной операции.
Школа практической онкологии
«Постдипломная ступень образования врача предполагает освоение конкретной профессиональной ниши, — объясняет Илья Черниковский, президент Школы, завотделением колопроктологии Московской городской онкобольницы № 62. — Начиная с 1990-х гг. на нее не выделяются средства, хотя люди, обучающие молодых специалистов, должны получать зарплату. В итоге опытные врачи все время уделяют пациентам, а не ординаторам, и ими занимаются люди, которые давно отошли от клинической деятельности».
Раньше в российских медвузах плану ординатуры следовали жестко и каждые полгода проходило кафедральное заседание, где обсуждали, что сделали студенты. Сегодня все изменилось.
«Формально в России есть единая программа ординатуры, но по факту клинические ординаторы по хирургии и онкологии выпускаются с разным уровнем знаний. И если в США, к примеру, за этим следят профессиональные сообщества, в России такого контроля нет», — подчеркивает Черниковский.
Кроме того, в большинстве случаев ординатура — это платная история, и в год молодые врачи должны заплатить от 230 до 350 тыс. рублей. При этом клиническое учебное учреждение с платной ординатурой должно следить, чтобы ординаторы шли по программе. Иногда программу оплачивают благотворительные фонды — и тогда траектория обучения остается на совести фонда и самих ординаторов.
«В США программа хирургической ординатуры едина для всех штатов, и она бесплатная. Ординаторы получают зарплату в 3-4 раза меньше, чем у обычного врача, но ее достаточно, чтобы прилично жить. До выпуска добираются немногие, так как приходится работать на износ. Но те, кто выпускается, становятся высококлассными врачами, и у них уже есть 2-3 предложения о работе», — объясняет Черниковский.
Илья Леонидович Черниковский | Школа практической онкологии
«Оголенная» периферия: Москва вытягивает кадры
В одном из интервью Андрей Павленко подчеркнул, что главной проблемой российской медицины считает низкий уровень образования врачей. Особенно хирургов-онкологов. И последние месяцы своей жизни он потратил на создание фонда, который бы готовил хирургическую элиту с новым менталитетом.
«Я бы сказал так: врачей-онкологов у нас хватает, а равномерного распределения их в зависимости от числа жителей в регионе, нет, — уточняет Черниковский. — Помощь в разных уголках страны оказывают по-разному: у россиян нет равного доступа ко всем достижениям современной медицины. Много онкологов скапливается в крупных столичных учреждениях — они покидают периферию и оголяют и без того не особо развитую там систему здравоохранения».
Государство предпринимает попытки изменить ситуацию — правда, не слишком успешные. Например, приказ Минздрава о создании онкодиспансеров по месту жительства по факту лишь мешает пациентам получать помощь там, где они хотят. Так же звучит идея вернуть распределение врачей после вузов по регионам, обратившись к советской модели.
«Но мы с тех пор ушли далеко вперед. И наличие 3-4 неопытных врачей в городе N не приведет к улучшению местной медицины, — уверен Черниковский. — Начинать надо с другого — с обучения специалистов по современным принципам медицины. С создания системы контроля и оценки качества обучения. С оборудования больниц, где они будут работать. Наконец, нужно провести бескомпромиссный аудит, расформировав клиники, которые не соответствуют критериям. Но делать это должны представители независимых профессиональных сообществ. В России таких, увы, нет».
Москва — Анапа — Москва
Эмилю повезло — к концу ординатуры в краевой больнице в Краснодаре он много ассистировал и сделал несколько самостоятельных операций под руководством своих наставников. Среди них — удаление правой и левой половины ободочной кишки. Провел он также несколько геморроидэктомий.
«В этом отличительная черта периферии от Москвы: свободные руки очень нужны. Я общаюсь с москвичами — все жалуются, что в столичной ординатуре сложно попасть к операционному столу. Опыт получают только в больницах, где оказывают экстренную помощь», — делится Эмиль.
Увы, после ординатуры на работу в больнице его не взяли — ни одной свободной ставки не оказалось.
Эмиль поехал в Москву, но найти место там тоже не вышло. Тогда он решил вернуться на родину в Анапу и устроился хирургом в отделение гнойной хирургии. В месяц брал по 10 ночных дежурств.
«В маленьких районных больницах на дежурствах нет профильных хирургов, так что повидал всякого. Дежурил и за уролога, и за сосудистого, и за детского, и общего абдоминального хирургов. Спектр знаний расширился, хоть они были и неглубокие», — признается Эмиль.
В апреле 2020 года врач узнал, что Школа им. Павленко набирает первых резидентов, и решил поучаствовать. На первом этапе нужно было заполнить анкету, написать эссе, прикрепить сертификат хирурга или онколога и видеозапись операции. Затем пройти онлайн-тест на проверку медицинских знаний и английского языка. Последний этап — интервью с наставниками.
«Так совпало, что мне наконец предложили работу в краевой больнице — куда не взяли после ординатуры. Это был шаг вперед: из анапской больницы в краевой центр. Я уже прошел собеседование, готовил документы — и тут из Школы приходит сообщение. «Вы приняты, приглашаем на работу к Илье Черниковскому». Сомневался я, конечно, недолго. Хотя отказывать заведующему отделением было неловко», — вспоминает Эмиль.
Следующая ступень: не вместо ординатуры, а вместе с ней
Руководители Школы подчеркивают: они не пытаются создать альтернативу ординатуре, а повышают квалификацию ординаторов, чтобы встроиться в нынешнюю систему обучения.
«У нас в стране даже нет ординаторских программ, выпускающих хирургов-онкологов. Есть ординатура по хирургии, есть по онкологии. И те, кто хотят оперировать опухоли, часто остаются хромыми специалистами. Это мы и решили исправить», — отмечает Черниковский.
В Школу для двухлетнего обучения по жесткому конкурсу набирают молодых хирургов, которые несколько лет проработали в регионе. В первый набор попали шесть онкоколопроктологов и два торакальных онкохирурга.
В основном это люди от 25 до 32 лет. Также сейчас идет набор в группу патологии верхних отделов ЖКТ. Летом будут приглашать на обучение онкогинекологов и онкопроктологов.
«Миссия школы — выпустить сотню «золотых» онкохирургов за 10 лет. Работать на массовый поток не выйдет, ведь главная составляющая обучения — постоянная практика. К примеру, лично я делаю в год 250–300 операций. Кривая обучения для освоения стандартных видов вмешательств — 20–50 операций. Выходит, я с моим потоком пациентов за два года могу обучить максимум двух человек при самом большом желании — поручая им некоторые операции, пока сам буду стоять рядом с камерой и зажимом. В этом смысле лучше — меньше, чтобы не обернулось профанацией», — объясняет Черниковский.
Моральная и денежная поддержка
Резиденты работают в медучреждениях Москвы, Петербурга, Уфы и Тюмени. Некоторые вынуждены переезжать в новый регион с семьей. Учитывая, что ближайшие два года достойно зарабатывать у них не получается, помогает стипендия. Независимо от региона Школа им. Павленко выплачивает резидентам по 60 тыс. в месяц. А тем, кто переехал, помогают с жильем. Логика простая: не ставить человека в условия выживания, когда он все свое время и энергию тратит на подработки.
Эмиль во время распределения попал в Московскую городскую онкобольницу № 62.
«Мы переезжали с женой. В Школе хорошие администраторы: нам помогли купить билеты, сняли квартиру. Стоимость аренды компенсировали. Из доходов сейчас стипендия, четверть ставки в больнице и зарплата жены — она тоже врач. В Москве устроилась лучевым диагностом. Денег на все хватает, подрабатывать не приходится», — говорит Эмиль.
Школа практической онкологии
Рабочие полсуток
70% обучения резидентов — операции, которые они делают сами под контролем опытных наставников или ассистируют. Молодым врачам иногда демонстрируют операции Андрея Павленко. И дело не в уникальности каких-то манипуляций, а в том, что существуют стандарты хирургии, которые Павленко и пропагандировал.
«Резиденты оперируют поэтапно. К примеру, нужно сделать резекцию сигмовидной кишки. Вначале молодому врачу поручают уложить больного определенным образом и выставить троакары для выполнения вмешательства и доступа в брюшную полость. Если справляется, идем дальше: осмотреть полость и перейти к мобилизации кишки. Через полгода человек может выполнять операцию целиком», — объясняет Черниковский.
30% — обучающие модули: клиническая онкология, основы анестезиологии и реанимации, лучевая диагностика, анализ научных медицинских статей. Наставники ведут одного-двух резидентов по хирургической программе, и каждые полгода ментор вслепую оценивает операции. Баллы выставляются по международной шкале оценки хирургических навыков.
«В больницу я обычно приезжаю в 07:00–07:30. Освобождаюсь в 20:00. Участвую примерно в двух операциях, то есть по семь часов провожу в операционной. Остальное время — перевязки, консультации амбулаторных пациентов, обходы и назначения. По выходным у нас журнальный клуб, анализ научных статей. Я бы слукавил, если б сказал, что мне нравится работать в таком авральном режиме, но от выгорания спасают удачные случаи излечения пациентов», — говорит Эмиль.
Школа практической онкологии
Так, в конце ноября на консультацию к нему пришла изможденная 43-летняя женщина — за два месяца она потеряла 40 кг веса. При обследовании у нее выявили опухоль сигмовидной кишки, которая проросла в тонкую кишку. Между ними сформировалось соустье, по которому кишечное отделяемое из тонкой кишки сразу попадало в прямую. В итоге еда и жидкости не усваивались. Так как у женщины ко всему прочему был асцит — скопление жидкости в брюшной полости, что часто бывает при запущенной стадии рака — врачи думали, что операция не поможет.
«Но мы решили провести диагностическую лапароскопию. Мол, если увидим, что онкозаболевание запущено, не будем удалять опухоль. В итоге опухоль удалили, пациентка прошла послеоперационную химиотерапию и уже набирает вес, возвращаясь к нормальной жизни. А ведь она могла умереть — и даже не от рака, а от истощения. Мы полны надежд, что она выздоровеет», — говорит Эмиль.
Наука общения
А еще врачей в Школе учат общаться с пациентами. Модуль по коммуникации ведет доктор Анна Сонькина-Дорман. Она объясняет, что правильное общение — это профессиональный навык, которому можно научиться, и характер врача значения тут не имеет.
«В СССР модель взаимоотношений пациентов и врача была патерналистской. Врач — бог и царь: «Голубчик, вам надо принимать это и это». Но такой подход канул в прошлое, люди воспринимают медицину не как сакральное воздействие, а как услугу. Поэтому актуальна партнерская модель, когда врач и пациент идут к единой цели. И общение приобретает важное значение», — говорит Черниковский.
Все модули так или иначе направлены на изменение менталитета молодых хирургов, смену вектора с пассивного на активный. И этот менталитет уже меняется.
«С хирургами из Украины и Грузии одновременно со Школой мы создали YouTube-канал 4surgeonsclub, где обсуждаем различные операции, — рассказывает Черниковский. — У нас уже больше 6 тыс. подписчиков, почти все хирурги. Мы видим, сколько молодых врачей хотят развиваться в профессии, и уверены, что «золотой сотни» с лихвой хватит, чтобы транслировать опыт. И тогда в российской онкохирургии случится качественный сдвиг».
Свежие комментарии