Болезнь Уиппла: «мужская» болезнь с трудным диагнозом

Сегодня расскажу про редкое инфекционное заболевание, при котором 90% заболевших составляют мужчины. Оно поражает весь организм, но диагноз поставить сложно. Болезнь Уиппла диагностируется в среднем только через 5-6 лет после появления первых симптомов. Без лечения летальность приближается к 100%.

В мире описано 2 000 случаев болезни Уиппла (Whipple's disease), в основном у представителей белой расы.

80% заболевших — мужчины в возрасте 40-50 лет. Женщины болеют редко (только 10% всех заболевших). Болезнь впервые описана в 1907 г. американским врачом-патологоанатомом по имени George Whipple, который наблюдал и потом вскрывал пациента с лихорадкой, болями в суставах, упорным кашлем, поносами и прогрессирующим похудением.

Возбудитель был выделен только в 1991 году. Это бактерия Tropheryma whipplei (ее современное название, старое — Tropheryma whippelii). Читается [троферИма уИппла]. Tropheryma whipplei живет в естественной загрязненной среде, ее можно «подхватить» при купании в озерах, в которые сбрасывались сточные воды. В местах естественного обитания бактерии заражены 60-70% образцов земли и воды. Чаще болеют фермеры или люди, контактирующие с землей и животными. Однако болезнь Уиппла развивается только при определенных нарушениях в клеточном и гуморальном иммунитете, когда ответственные клетки иммунной системы (макрофаги) не способны до конца уничтожить (расщепить) бактерию, которая продолжает размножаться внутри них. Бактерии накапливаются внутри макрофагов в виде включений в цитоплазме. Известны семейные случаи болезни Уиппла, при этом не зарегистрировано ни одного случая передачи возбудителя от человека к человеку.

Любопытнее всего то, что, несмотря на явные отклонения в работе иммунной системы, частота возникновения других инфекций НЕ превышает таковую среди остальной части населения (за исключением только лямблиоза). Вероятнее всего, причина болезни Уиппла — в редких мутациях какого-то гена, влияющего на иммунный ответ. Бактерию Tropheryma whipplei обнаруживали у 4% больных с патологией желудочно-кишечного тракта и у 1% здоровых людей. Ориентировочная заболеваемость составляет 0,5-1 случай на миллион населения.

Заражение происходит фекально-оральным путем. Из тонкого кишечника бактерия Tropheryma whipplei проникает в брыжеечные лимфоузлы и в синовиальную оболочку суставов. Нарушается циркуляция лимфатической жидкости в организме. В дальнейшем бактерия распространяется дальше по организму с поражением сердца, легких, головного мозга и глаз. Таким образом, болезнь Уиппла — это системное заболевание (поражение нескольких органов и систем организма).

Симптомы болезни Уиппла

Выделяют 3 фазы заболевания.

ПЕРВАЯ ФАЗА длится около 5 лет. Пациента беспокоят только лихорадка (повышение температуры тела) и мигрирующие боли в крупных и мелких суставах (возможна припухлость, но суставы редко деформируются). Боли в суставах длятся от нескольких часов до нескольких дней, потом полностью проходят и повторяются с разным интервалом. Чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Ревматоидный фактор не выявляется (отрицательный). Если по поводу артритов больной получает иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды, цитостатики и др. подавляющие иммунитет препараты), то первая фаза болезни Уиппла значительно укорачивается.

Реже бывает отсутствие аппетита и кашель.

Признаки инфекции Tropheryma whipplei:

• у 50% больных — увеличение лимфоузлов по всему организму (лимфоузлы увеличенные, подвижные, безболезненные),
• у 45% — повышение температуры тела (ознобы с последующим сильным потоотделением).

ВТОРАЯ ФАЗА болезни Уиппла длится 10-20 лет, для нее характерны нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике, постоянная потеря массы тела и выраженное нарушение обмена веществ (ломкость ногтей, выпадение волос, ночная слепота, гиперпигментация кожи на открытых участках тела и многое другое).

У 75% больных наблюдается диарея. У 40% пациентов бывает до 5-15 раз в сутки. Стул обильный, светлый, пенистый или мазевидный, зловонный. У 50% бывают приступообразные боли в животе (чаще в районе пупка), обычно после еды. Нередко наблюдается стеаторея (жирный, мажущий кал) из-за неусвоения жиров.

Из-за поражения кишечника развивается синдром мальабсорбции (плохого всасывания), по причине которого почти у всех пациентов происходит прогрессирующая потеря массы тела, а также наблюдается дефицит многих витаминов, микроэлементов и солей. Дефицит витаминов и минералов дополнительно усложняет и делает разнообразнее клиническую картину. У 25% через 1-2 года после начала диарея появляются отеки (на голенях, в брюшной или плевральной полости).

Только в редких случаях болезни Уиппла поражение внутренних органов (сердца, мозга, периферических суставов и позвоночника, глаз) может протекать без клинических проявлений со стороны кишечника.

ТРЕТЬЯ ФАЗА длится около 5 лет и без лечения завершается летальным исходом. Возникают симптомы со стороны сердца, органов дыхания, центральной нервной системы и др., пациент умирает от этих осложнений и истощения.

Поражение других органов:

• у 50% пациентов — непродуктивный (сухой) кашель (без выделения мокроты) из-за сдавления трахеи лимфоузлами и боль в грудной клетке;
• У 70% пациентов через несколько лет после начала диареи артериальное давление снижается ниже 110/60 мм рт. ст.;
• у 40% — эндокардит (поражение внутренней выстилки сердца);
• поражение глаз (воспаление и нарушение мышечного тонуса). У 20% больных с поражением ЦНС (центральной нервной системы) бывают маятникообразные непроизвольные движения глаз с синхронным сокращением жевательных мышц (см. видео). Несмотря на редкую встречаемость, такие движения считаются патогномоничными (специфичными) для болезни Уиппла, т.е. по ним можно смело ставить предварительный диагноз.

Поражение нервной системы бывает первым проявлением болезни Уиппла у 10-15% больных. Характерны:

• у 50% — психические расстройства: депрессия, тревожность, психозы;
• у 50% — деменция (приобретенное слабоумие);
• у 25% — судороги. Также бывают судорожные подергивания жевательных и глазных мышц, которые считаются специфичными для болезни Уиппла;
• у 25% — поражение мозжечка (мозжечковая атаксия): неустойчивость в позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками), а передвижение неуверенное, широко расставляя ноги, при этом больного «бросает» из стороны в сторону;
• поражение гипоталамуса (жажда, повышенный аппетит, снижение либидо, отсутствие менструаций, бессонница и др.).

Поза Ромберга

Диагностика болезни Уиппла

Болезнь Уиппла можно заподозрить по болям в суставах и увеличению лимфоузлов по всему организму в течение около 5 лет, после чего возникают обильные поносы и прогрессирующая потеря массы тела. Если же первым проявлением становится поражение центральной нервной системы, поставить диагноз еще сложнее.

В анализах крови ничего особенного: повышенное СОЭ, лейкоциты и тромбоциты, низкий гемоглобин.

Во время ФГДС (фиброгастродуоденоскопии) берут биопсию слизистой оболочки тонкой кишки в нескольких местах и на биоптате проводят ШИК-реакцию на углеводы с гликолевыми группами (от слов Шифф-йодная кислота, англ. PAS-reaction, от слов periodic acid–Schiff). При болезни Уиппла и некоторых других заболеваниях PAS-реакция положительна: исследуемая ткань окрашивается в красный цвет.

С помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) выявляют ДНК бактерии Tropheryma whipplei. Все большее распространение получает определение ДНК бактерии в кале с помощью ПЦР, при этом не требуется выполнять ФГДС. Но в литературе описаны случаи случаи болезни Уиппла с отрицательным результатом ПЦР (бактерия не выявлена) и наоборот — положительные результаты ПЦР у здоровых людей (потому что эта бактерия довольно распространена в почве и воде).

Определение уровня антител к антигенам Tropheryma whipplei не используется, потому что такие антитела часто встречаются у здоровых людей.

Прогноз болезни Уиппла без лечения:

• в 100% случаев исход летальный,
• после появления болей в суставах 5 лет проживут 80%,
• после появления диареи 5 лет проживут лишь 20%.

Лечение болезни Уиппла

Главные принципы лечения:

• борьба с диареей и восполнение дефицита массы тела и питательных веществ;
• прием внутрь бисептола (ко-тримоксазола) 2 раза в день не менее 1 года. Если у больного есть поражение нервной системы, то начинают с 2-недельного курса антибиотиков (на выбор бензилпенициллин, цефтриаксон, меропенем, стрептомицин, хлорамфеникол), а потом переходят на бисептол.

При правильном лечении:

• к концу первой недели исчезает диарея, нормализуется температура тела;
• к концу первого месяца полностью проходят боли и припухлость в суставах, значительно улучшается самочувствие, масса тела увеличивается. Медленнее всего нормализуются нарушения в нервной системе.

Эффективность лечения обычно контролируют по результату ПЦР биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки на Tropheryma whippelii (должны быть отрицательными). У 30-40% возникают рецидивы, в том числе через несколько месяцев и даже лет после отмены лечения. В таких случаях антибактериальное лечение требуется продолжить еще в течение 1-2 лет.