10 стыдных вопросов про желудок: отвечает гастроэнтеролог Сергей Медведко

В этой серии статей известные эксперты отвечают на вопросы, которые обычно неловко задавать: кажется, что все об этом и так знают, а спрашивающий будет выглядеть глупо.

1. Еда переваривается в желудке или где-то ещё?

На самом деле процесс пищеварения начинается ещё во рту, когда мы пережёвываем пищу. В слюне есть фермент амилаза, который расщепляет в числе прочего углеводы. В стародавние времена даже была такая практика: бабушки долго жевали хлеб, потом выплёвывали в мешочек и давали грудничкам сосать. Эта субстанция получалась сладкой, потому что сложные сахара в хлебе превращались в простые.

После пережёвывания еда по пищеводу отправляется в желудок — орган с плотным мышечным слоем. Волнообразные сокращения желудка, или, по-научному, перистальтика, тоже немного перемалывают и перемешивают еду, а затем проталкивают её из верхнего отдела в нижний.

В желудке есть соляная кислота. Она подавляет разные микроорганизмы, чтобы предотвратить распространение инфекции. Поэтому незначительные дозы бактерий, которые попадают в пищеварительный тракт, не вызывают отравления — они просто не доходят до кишечника.

Соляная кислота имеет несколько стадий выделения. Например, когда мы вдыхаем какой-то вкусный запах или жуём что-то, в желудке выделяется запальная порция кислоты. То есть он уже начинает готовиться к приёму пищи и немножко себя закислять. Когда пища попадает в желудок и растягивает его, происходит вторая, более обильная секреция кислоты.

Что касается усвоения питательных веществ — макронутриенты, витамины и микроэлементы всасываются в основном в тонкой кишке. Желудок же играет важнейшую роль лишь в усвоении железа и витамина В12.

2. Правда, что кислота в желудке может переварить гвозди?

В желудке достаточно агрессивная соляная кислота. Некоторые люди добавляют чайную ложечку уксуса, чтобы еда лучше переваривалась. Это бред. Если выпить то количество кислоты, которое содержится в желудке, у нас выжжет всю полость рта и весь пищевод. Так что помогать желудку уксусом нет никакого смысла.

Соляная кислота может растворять металлы, вопрос в количестве и времени воздействия. Если положить лезвие в стакан с желудочным соком, оно может раствориться за несколько часов. Но внутри человека проглоченный предмет может пройти через желудок быстрее, чем кислота успеет на него подействовать. Тогда он попадёт в кишку, а затем выйдет естественным путём или вызовет какую-то проблему вроде перфорации или непроходимости.

Сам желудок защищён от воздействия соляной кислоты. Во-первых, в большом объёме кислота вырабатывается только после еды. Она связывается с продуктами питания и не так агрессивно действует на сам желудок.

Во-вторых, его клетки вырабатывают щелочную слизь, которая покрывает стенки. Поэтому кислая среда только внутри желудка, а у его клеток она щелочная.

Кстати, бактерия Helicobacter pylori, которая вызывает гастрит и язвенную болезнь, как раз живёт в щелочных условиях, ближе к стенкам. Но кислота её не убивает. Более того, во время лечения мы стараемся снизить кислотность в желудке пациента. Чем меньше там кислоты, тем более эффективно работают антибиотики.

3. Аппетит и чувство насыщения зависит от размеров желудка?

Если рассматривать только желудок, чувство насыщения обеспечивают его механорецепторы. Это такие датчики в мышечной оболочке органа, которые сообщают мозгу о его растяжении. Если желудок растянулся, мы понимаем, что он наполнен. Это один из сигналов, который будет уменьшать чувство голода.

Но вообще аппетит — это многокомпонентная штука. Помимо растяжения желудка, о насыщении говорит уровень глюкозы в крови, концентрация разных гормонов, таких как грелин, лептин, пептид YY. Также влияет и эмоциональное состояние человека. Например, если он сильно переживает, чувство голода может исчезнуть, даже если он давно не ел.

С другой стороны, наполнение желудка не принесёт сытости, если у человека, например, гипогликемия — дефицит глюкозы.

Что касается бариатрической операции — уменьшения желудка хирургическим путём, она может снизить аппетит и способствовать похудению. Но только если человек действительно нуждался в операции и готов менять свои пищевые привычки, чтобы сохранить результат.

Если же образ жизни останется прежним, через несколько лет пациенту может потребоваться повторное вмешательство. За это время его желудок адаптируется, растянется, и человек снова начнёт набирать вес.

Я всегда говорю, что к этим операциям надо очень хорошо подготовиться. Посетить психиатра, чтобы исключить расстройства пищевого поведения, поработать с диетологом, чтобы оценить пищевые привычки и скорректировать их, и обязательно сходить к гастроэнтерологу.

Был у меня один клинический случай: пациентка с язвенной болезнью желудка сделала гастрошунтирование. По сути, ей разрезали желудок пополам. Одна половина была соединена с пищеводом сверху и с двенадцатиперстной кишкой снизу, а вторая — только с кишечником, так что еда в неё не попадала.

В результате в одну половину желудка мы могли залезть эндоскопом и посмотреть, есть ли там язва или рак, вылечить в нём Helicobacter pylori. А во вторую половину, отрезанную от пищевода, попасть не получалось — ни посмотреть, всё ли там в порядке, ни убить бактерии. И теперь загадка века, что делать со вторым желудком и как им заниматься с учётом того, что он отключён.

Так что надо очень хорошо подготовиться. Потому что хирурги часто берут всех подряд.

4. Желудок может болеть от голода?

Надо понимать, почему эта боль возникает. Чаще всего такое случается при двух заболеваниях: язвенной болезни и функциональной диспепсии.

Боли натощак характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Желудок вырабатывает небольшое количество кислоты, даже когда мы ничего не едим. Это называется базальной секрецией. Кислота стекает в двенадцатиперстную кишку, попадает на язвенный дефект и вызывает болевой синдром. Когда пациент ест, боли проходят, потому что пища связывает кислоту, и на какое-то время наступает облегчение.

Язва — это штука неприятная. Из-за неё могут возникать кровотечения и различные осложнения, вплоть до фатальных. Ей нужно заниматься. Но язвенная болезнь сейчас не очень часто встречается. Мы знаем её причину — Helicobacter pylori — и успешно лечим её.

Гораздо чаще боль в животе возникает из-за функциональной диспепсии. Это состояние, при котором рецепторы желудка неправильно реагируют на раздражители. То есть у пациента выделяется кислота в небольшом объёме, как и должно быть, ничего не повреждено, нет язвы и онкологии. Но рецепторы начинают воспринимать кислоту как нехороший процесс и выдают болевой синдром. Это так называемая висцеральная гиперчувствительность.

Функциональная диспепсия лечится, и что самое классное — она безопасна. Да, это больно и неприятно, но не приводит к угрожающим жизни последствиям. Врач может назначить лечение и вывести пациента в ремиссию, и человек перестанет испытывать дискомфорт.

Что касается воспаления или мелких эрозий, они не дают болевого синдрома. У нас нет болевых рецепторов в поверхностном слое слизистой оболочки желудка. Даже если там будут изменения, они не вызовут боли. Мы даже можем брать биопсию из желудка без анестезии. То есть мы железными зубчиками откусываем куски слизистой, и пациент ничего не чувствует. Если мы этими клещиками прихватим, например, щёку, будет очень больно.

Если же говорить о тяжёлом голоде, который нечасто встречается в современном мире, при нём страдает много органов и функций. Из-за нехватки белка может накапливаться жидкость в животе, могут возникать тошнота и рвота, боли, высыпания на коже. Жёсткий голод может провоцировать изменения слизистой, нарушать моторику и вызывать спазмы. Кроме того, когда человек резко сбрасывает вес, часто появляются камни в желчном пузыре, и они тоже могут давать болевой синдром.

5. Гастрит — это когда желудок болит?

Гастрит — это воспаление слизистой желудка. И нет, при гастрите ничего не болит. Более того, гастрит невозможно поставить по симптомам и даже по результатам гастроскопии — обследования, при котором врач вводит в пищеварительный тракт пациента гибкий эндоскоп и с помощью мини-камеры на его конце осматривает желудок. Золотым стандартом в диагностике гастрита считается биопсия — исследование, при котором врач берёт образец слизистой, а потом исследует его под микроскопом.

Если мы взяли биопсию и увидели воспаление, мы можем сказать, что у вас гастрит. Это неприятно, но симптомов не даёт. Киотский консенсус, международный свод положений по гастритам, утверждает, что гастрит в большинстве случаев — бессимптомное заболевание.

Также мы можем сделать предположение, что у человека гастрит, если обнаружим у него бактерию Helicobacter pilory. Она в 100% случаев приводит к воспалению слизистой желудка. И она есть более чем у 50% населения России. Логично предположить, что более половины россиян страдают гастритом. Страшно ли это? Не особо.

Можно прожить всю жизнь, не зная, что у вас есть бактерия и гастрит, и умереть от инсульта. Helicobacter pylori надо диагностировать и лечить, если у пациента есть определённые факторы риска. Например, на плановой гастроскопии у него обнаружили значимые атрофические изменения или рак желудка на ранней стадии, или от онкологии страдали его близкие родственники. Также к факторам риска гастрита относится длительный приём обезболивающих препаратов.

Если Helicobacter pylori вылечили, беспокоиться не о чем. Как правило, бактерия попадает в организм ещё в детстве — от родителей или других людей, с которыми у ребёнка есть тесный контакт. Во взрослом возрасте риск заражения невысок. По разным данным, он составляет от 0,22 до 23% в год. В среднем принято говорить о 4–8% в год.

Возраст первого скринингового обследования разнится от страны к стране. В российской системе здравоохранения первый скрининг желудка предусмотрен в 45 лет. По программе диспансеризации пациент может пройти эзофагогастродуоденоскопию — исследование для визуальной оценки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вообще у нас в стране любят ставить гастрит, и это объясняется особенностями системы ОМС. Когда пациент приходит в государственную клинику — это не бесплатно. На самом деле это оплачивается, просто деньги выделяет фонд страхования, а получает он их из бюджета. И этой организации невыгодно платить много денег, поэтому она проводит проверки.

Все госпитализации и обращения в поликлинику должны шифроваться по коду международной классификации болезней, сокращённо МКБ, чтобы страховая компания при проверке карт понимала, сколько было обращений и каких. Врачи не будут ставить код К30 — диспепсия, потому что для страховой это красный флаг: «Что это за диспепсия? Мы с вас снимем приёмы и не оплатим их».

Фонду сложно доказать, что пациенту нужно ставить функциональную диспепсию, а не гастрит. Это борьба с ветряными мельницами. Проще вписать в диагноз гастрит, а пациенту сказать на словах, что это другое заболевание, а запись нужна для страховой компании. Некоторые врачи так делают. Эта когорта коллег, которые знают, что у пациента не гастрит, но вынуждены из-за системы ставить другой диагноз. Но лечат они правильно, и здесь, в принципе, человек не страдает.

Вторая группа — это врачи, которые по какой-то причине привыкли ставить гастрит. Потому что так их научили.

Даже в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации 2012 года пишут, что многие практикующие врачи, особенно терапевты, до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, и пользуются «проверенным» диагнозом «хронический гастрит». Они заявляют, что знают о функциональной диспепсии, но у них таких больных нет. У них все больные с хроническим гастритом.

Вот это уже может навредить пациенту, потому что он получит лечение, которое не поможет.

6. Раз в сутки супчик должен быть в желудке?

Один замечательный психиатр сказал такую фразу: «Универсальные рекомендации универсально не работают», и она очень подходит к этой присказке. Если вы действительно будете каждый день есть суп, но это будет очень острый том ям, хорошо это скажется на пищеварительном тракте? А если каждый день есть финскую сливочную уху, в которой много животных жиров, полезно это будет или нет?

Есть культуры, в которых вообще нет супов. И нормально люди живут. Съесть суп — это ведь всё равно что какое-нибудь блюдо запить чаем. В кишечнике всё смешается. Поэтому, если ваше питание рациональное, не важно, есть там суп или нет.

В принципе, есть можно всё что угодно. Вопрос в количестве и разнообразии. Если мы будем есть только мясо и продукты из обработанной муки — скорее всего, будут проблемы со стулом, потому что в питании нет клетчатки. Также из-за отсутствия овощей и фруктов может возникнуть дефицит витаминов и микроэлементов.

А если мы перейдём только на растительную пищу, как делают веганы, может возникнуть дефицит витамина B12 и железа. По крайней мере, если не компенсировать их недостаток добавками.

В детстве нам часто говорили: «Не таскай сладости, лучше положи нормальной еды», и предлагали пюре с котлетой. Если такое нормальное блюдо есть каждый день, ничего хорошего не будет. Во-первых, это красное мясо, которое не особенно полезно для кишечника, во-вторых — картофель, который не богат полезными микроэлементами.

В плане рекомендаций по питанию я очень люблю Гарвардскую тарелку, потому что она максимально простая. Не надо заморачиваться, высчитывать калории. Просто перед сном все продукты, которые вы съели за день, мысленно закидываете в тарелку и смотрите, что получилось.

Половину должны занимать овощи и фрукты, четверть — белковая пища, четверть — злаковые, включая крупы, макароны и хлеб, в идеале цельнозерновые. Кстати, к этой группе относится и картофель. По правилам тарелки он не считается овощем.

Если по результатам проверки у вас получилось что-то похожее — прекрасно.

7. Почему в животе бурчит?

В желудке всегда есть газ. Если сделать человеку рентген, вверху желудка будет виден такой пузырёк в виде перевёрнутой чашки. Он там есть абсолютно всегда, и при желании его даже можно отрыгнуть. Некоторые в детстве баловались этим: глотали как можно больше воздуха, а потом произносили алфавит отрыжкой.

В кишке тоже есть воздух. Он попадает туда с пищей, а также выделяется бактериями. Больше всего газа в слепой кишке — справа внизу, где подвздошная область. Иногда худенькие пациенты пугаются, когда видят, что после еды или при вздутии у них кишка немного выпирает. Боятся, что там какое-то инородное тело. На самом деле это нормально. Если не болит и не беспокоит, не надо обращать внимания.

Так вот, когда мы голодны — газа много, а плотного содержимого нет, и любая перистальтика будет этот газ туда-сюда гонять. В итоге мы будем слышать бульканье и бурчание. Также звуки могут возникать после еды — из-за той же перистальтической волны, которая проталкивает содержимое дальше по пищеварительному тракту. Вообще эти волны происходят всё время, даже во сне и под общим наркозом.

По-научному бурчание в животе называется борборигмы. В норме они могут быть у любого человека. Вопрос в их количестве. Если пациент говорит, что у него бурчит просто нескончаемо, а ещё отрыжка и метеоризм — понятно, что это не норма. Но если никаких симптомов нет и у человека просто бурчит в животе натощак или после еды, беспокоиться не о чем.

8. Гастрит обязательно станет язвой, если не лечить его?

Гастриты бывают разные. Самый частый — хеликобактерный. Поэтому, если мы говорим про гастрит и не уточняем, какой именно, имеется в виду заболевание, вызванное Helicobacter pylori .

Более редкий — аутоиммунный, когда иммунитет повреждает собственный желудок. Бывают химические гастриты, при которых орган повреждается агрессивными средами — той же желчью, например. Но это вообще очень редкая штука.

Язва в большинстве случаев вызвана той же Helicobacter. В то же время нет такой зависимости, что если у вас гастрит, то обязательно будет язва. Это отдельная болезнь и другой диагноз. Мы не пишем «гастрит, осложнённый язвой», мы пишем «гастрит» и «язвенная болезнь».

Будет ли у человека язва, зависит от факторов агрессии и защиты. Если у человека, например, есть генетическая предрасположенность и вредные привычки вроде курения, стенка желудка будет более чувствительной к агрессивным факторам. В результате Helicobacter pylori может повредить мышечную оболочку, и появится язва.

А у кого-то организм хорошо противостоит Helicobacter pylori, и он может всю жизнь прожить с гастритом и не заработать язвенную болезнь или онкологию.

Если хеликобактер всё же приведёт к образованию опухоли, это произойдёт далеко не сразу. Профессор Пелайо Корреа в своей работе описал стадийное развитие онкологии у пациентов с Helicobacter pylori. Вот мы заразились в 12 лет. Где-то до 40 лет у нас просто гиперацидный гастрит, когда есть небольшое воспаление и кислота повышена, но мы это не чувствуем.

Потом начинает развиваться атрофия — клеточки потихоньку погибают, появляются очаги истончённой слизистой. Затем в этих местах вырастает слизистая кишечника — это называется метаплазия, и в дальнейшем она переходит в дисплазию, при которой клетки уже становятся не очень похожи на человеческие. Не то что там монстр какой-то появляется, просто клетки становятся атипичными — например, у них нарушается соотношение ядра и цитоплазмы. И дисплазия уже переходит в аденокарценому, то есть, непосредственно рак.

Вот сколько этапов должно пройти, чтобы Helicobacter pylori привёл к онкологии. И этот процесс начинается в детстве, а закончиться может в 50, 70, 80 лет или вообще не прийти к последней ступени.

9. Правда, что еда в желудке может гнить?

Еда может гнить. В моей клинической практике был пациент, которому мы назогастральным зондом откачивали из желудка жидкость, с виду очень похожую на нефть и с очень плохим запахом.

Такое может случиться, если нарушена эвакуация содержимого желудка. То есть пища дальше в кишечник не проходит или делает это очень медленно. В таком случае всё, что мы едим, остаёся в желудке, и через 2–4 дня могут появиться отрыжка тухлым, рвота, электролитные нарушения. Это очень опасное состояние, и пациенты с ним поступают сразу в реанимацию.

Нарушение эвакуации желудка, как правило, происходит из-за блокировки выходного отдела желудка прорастающей опухолью или деформации просвета вследствие массивных язв. В остальных случаях еда в желудке гнить не может.

Мясная пища может задержаться там подольше из-за высокого содержания белков и жиров. Когда эти макронутриенты поступают в кишечник, вырабатывается холецистокенин — гормон, который замедляет опорожнение желудка. Это нужно, чтобы желчный пузырь успел выделить побольше желчи, которая эмульгирует жиры и обеспечит нормальное пищеварение. Но эта задержка не критична — это не патология, и гнить там ничего не будет.

10. Правда, что без желудка можно жить?

У нас есть жизненно важные органы, такие как печень или сердце. Если мы их удалим, человек не выживет. А вот без желудка жить можно, и даже вполне неплохо.

Конечно, у человека могут возникнуть некоторые проблемы. Например, без соляной кислоты не будет вырабатываться внутренний фактор Касла — белок, который помогает усвоению витамина B12. Поэтому, если пациент не будет принимать витамины, у него могут возникнуть дефицитные состояния. Также при отсутствии желудка возрастает риск железодефицитной анемии.

В остальном переваривание пищи будет таким же, как и у людей с желудком. Белки, жиры и углеводы по-прежнему будут усваиваться и поступать в кровь. Да, человек может немного похудеть, потому что у него больше нет такого большого резервуара для еды и количество потребляемой пищи снизится. Но не настолько сильно, чтобы это стало проблемой.

Кроме того, без желудка человека могут чаще беспокоить вздутия. Поскольку соляная кислота подавляет размножение микроорганизмов, в её отсутствие в кишечнике станет больше газообразующих бактерий. Но я не думаю, что это критично для жизни. Желудок ведь не удаляют просто так, и если его убрали, например, из-за онкологии, то вздутие будет небольшой расплатой за возможность жить дальше.

Конечно, при удалении желудка возможны и осложнения. Например, если содержимое кишки в большом объёме поднимается вверх, у человека может возникать рефлюкс — заброс желчи в пищевод и поражение этого органа. Также может развиться демпинг-синдром, при котором углеводы слишком быстро попадают в кишку. В зависимости от тяжести заболевания у человека могут возникать разные симптомы: от лёгкого головокружения, слабости и желания прилечь после еды до потери сознания после углеводной пищи из-за резкого снижения давления.

Но если врач сделал операцию хорошо, есть шанс, что качество жизни пациента не сильно пострадает. На самом деле таких людей немало. Они получают заместительную терапию, соблюдают предписания и вполне себе хорошо живут и без желудка.

Что касается пересадки этого органа, здесь встаёт вопрос соотношения риска и пользы. Если мы пересадим желудок от другого человека, пациенту придётся принимать лекарства, подавляющие иммунитет, чтобы собственный организм не отторг чужеродную ткань. И это снизит качество жизни гораздо больше, чем отсутствие желудка.

Так что, пока мы не научились выращивать новые органы прямо внутри организма, желудок просто удаляют.