Поголовная гастроскопия, биологическая селекция пациентов и самый тяжелый разговор в жизни
5 января 2020 года умер хирург-онколог Андрей Павленко. В конце 2018 года он дал «Правмиру» интервью, в котором рассказал о своей борьбе с раком и лечении онкологических заболеваний в России.
Анна Данилова
«Страха не было. Был первые несколько минут, а потом появилось четкое понимание, что надо делать. Сейчас обесценилось понятие “мужские качества”. Но первым таким качеством должно быть умение свой страх побороть. Страх может появиться у каждого мужчины – но он должен с ним справиться». Большое и очень личное интервью с онкологом Андреем Павленко, одним из лучших хирургов страны, о лечении онкологических заболеваний в России, необходимости менять систему онкопомощи, о своем благотворительном фонде Cancer Fund – и о своей борьбе с раком.
– Андрей, как вы себя чувствуете сейчас?
– Самочувствие довольно бодрое. Прошло полтора месяца после завершающего этапа лечения, то есть операции. Послеоперационный период прошел без осложнений. Я чувствую усталость от длительного семимесячного лечения, но в целом все неплохо.
– Каков прогноз, уже понятно?
– Прогноз мой после успешной химиотерапии значительно улучшился: у меня есть приблизительно 50% шансов на излечение, то есть на так называемую «пятилетнюю выживаемость». Это золотой эталонный стандарт, который считается в онкологии хорошим результатом лечения.
– Я правильно понимаю, что для третьей стадии онкологического заболевания это не самая типичная история?
– Для больных раком в третьей стадии после успешной химиотерапии вероятность прожить пять лет и больше равна 43-50%. Если бы я не получил такого хорошего ответа, то процент выживаемости уменьшился бы – 5-15%. Могу сказать: я – счастливчик, попал в первую группу, моя опухоль оказалась чувствительной к химиотерапии.
Если бы я сделал гастроскопию даже год назад, вряд ли бы нашли рак
– Вопрос, который я задаю многим врачам – это вопрос о необходимых обследованиях, которые должен проходить человек в определенном возрасте, чтобы выявить онкозаболевание. Считается, что до 40 лет гастроскопию делать не надо, нет показаний к колоноскопии. Но у многих людей опухоль желудка или кишечника находят до 40 лет, и у них нет никого в семье с таким диагнозом. При этом онкологи говорят: «Не надо, у вас нет для этого оснований». Если бы вы делали себе гастроскопию раз в год, это бы вам помогло?
– Поддержу онкологов. В 40 лет делать гастроскопию нужно не всем – в этом я совершенно уверен. Надо четко просчитывать варианты вреда и пользы, потому что любая инвазивная манипуляция может осложниться. Чтобы четко понять, приведет ли гастроскопия в 40 лет к каким-то бенефитам, то есть к выгоде для обследуемого, необходимо провести большое эпидемиологическое исследование. Сказать, что у сорокалетних часто диагностируют ранние формы рака и гастроскопия приведет к снижению количества смертей, мы можем только после десятилетнего большого исследования. Сейчас однозначно говорить, что необходимо делать гастроскопию в сорок лет, я бы не стал.
Андрей Павленко, фото: Анна Данилова
Но если у человека есть симптомы желудочного дискомфорта, его что-то периодически беспокоит, я бы рекомендовал прийти к гастроэнтерологу – и по его рекомендации пойти на эндоскопическое исследование желудка.
Почему еще ранняя гастроскопия может не привести к результатам? Как правило, в моем возрасте чаще всего возникает так называемый инфильтративный подслизистый рак. Это агрессивная форма низкодифференцированной аденокарциномы. Она начинает расти в глубоких слоях эпителия – и ее не видно. Два года назад, до выявления своего диагноза, я делал гастроскопию, но кроме гастрита ничего не было найдено. Уверен, если бы я делал гастроскопию год назад, результат был бы тот же.
Исследование не дает гарантии, к сожалению. У нас, в России, как мы говорим, другие раки, не такие, как в азиатских странах. У нас могут преобладать инфильтративные, так называемые низкодифференцированные формы, которые по данным эндоскопического исследования на ранних этапах очень сложно выявить. Если опухоль до одного сантиметра в размере, мы не увидим изменение на слизистой, потому что все это в глубине, даже самый опытный врач может не заметить.
– Но хочется понятную программу чекапа.
– Хочется. Но, повторюсь, чтобы сделать чекап, провести онкоскрининг, нужно под управлением и контролем опытного онкоэпидемиолога сформулировать научную гипотезу, и на основании популяционного хорошего исследования доказать, что ранняя эндоскопия – в 35-40 лет – может привести к увеличению частоты выявления ранних инфильтративных форм рака и к уменьшению смертей от этой формы заболевания. Подобные исследования проводятся в Азии, в Европе, в Америке, и там есть четкие доказательные данные. У нас таких данных нет.
Как онколог я не могу рекомендовать раннюю эндоскопию, но, может, в 40 лет ее сделать – это и не плохо. Но важно понимать, что любое инвазивное вмешательство может осложниться. И идти надо к опытному эндоскописту в хорошую клинику, где такие обследования проводят постоянно и на большом потоке. Иначе стремление избавиться от возможной болезни может привести к неприятностям.
– Исследование ничего не покажет, а ситуация ухудшится?
– Ситуация может ухудшиться с развитием осложнений, которые могут быть довольно грозными, например, перфорация пищевода. Это осложнение хоть и встречается у одного пациента из тысячи, но встречается. И это жизнеугрожающее осложнение. А вы вроде как пришли позаботиться о здоровье – но в результате оказались в ситуации, которая может вас здоровья лишить. Поэтому и нужны большие исследования, где были бы взвешены все «за» и «против», где учитывались бы все осложнения. Полученные результаты были бы проанализированы онкоэпидемиологами – и на основании их выводов мы бы разработали свои стандарты и рекомендации для онкоскрининга, касающегося рака желудка.
При чекапе колоректального рака ситуация такая. Возраст обязательного обследования в этом году был понижен до 45 лет. Есть тенденция понизить его еще, до 40 лет. Но тут все проще: при онкоскрининге есть неинвазивный тест – иммуноцитохимический, на скрытую кровь. Это анализ испражнений человека, на основании которого мы уже выделяем больных, которым обязательно нужно эндоскопическое исследование, колоноскопия.
– Вы сказали, что в Азии совсем другие раки. Известно, с чем это связано?
– Большой спор. Но раки действительно разные. Например, частота инфильтративных низкодифференцированных форм в европейской части гораздо выше, чем в азиатских странах. В Азии преобладают так называемые экзофитные формы: они более благоприятные, менее агрессивные, и их лучше всего выявлять на ранней стадии, поскольку они начинают расти со слизистой оболочки, их видно сразу.
С чем связана разница, мы пока точно не знаем. Не все известно о механизмах онкогенеза. Видимо, разная генетика у азиатов и европеоидов дает о себе знать.
Хороший врач ответит на любые вопросы
– Отвечая в одном интервью на вопрос, как понять, лечит ли вас хороший онколог, вы сказали: нужно спросить врача, читает ли он гайдлайны. Но странно себе представить ситуацию, когда пациент в нашей системе здравоохранения приходит к врачу и спрашивает: «Доктор, знакомы ли вы с последними международными протоколами лечения рака?»
– Согласен, такой вопрос, наверное, доктору прямо в лоб задавать не стоит. Но вообще, если доктор грамотен, умеет общаться с больным, то ни один вопрос не поставит его в тупик, не вызовет удивления. Врач должен понимать, что пациент беспокоится о своем здоровье, а тактика лечения может сильно повлиять на прогнозы.
– В крупных городах и в платных медцентрах так. Но мне сложно себе представить такой диалог в районной поликлинике маленького провинциального городка, где есть один онколог на огромную местность, и к нему идут как к последней надежде.
– Вопрос о тактике лечения возникает все же не в поликлинике, а в онкоцентре, на консультации у профильного специалиста. Сюда больной приходит с верифицированным, то есть доказанным онкологическим диагнозом для того, чтобы было принято решение о том, как его будут лечить.
Поверьте, хороших докторов много, многие с пониманием относятся к пациенту, с эмпатией подходят к процессу общения с ним.
В большинстве случаев не будет явного негатива: «Что вы тут пришли? Что вы требуете, время мое отнимаете?» Большинство докторов, больше половины, все же умеют нормально общаться.
А вопрос можно немного перефразировать: «Доктор, простите, все же какую схему лечения и на основании каких гайдлайнов (алгоритмов, протоколов) мы будем применять?» Доктор быстро должен ответить на этот вопрос, совершенно не задумываясь, используя алгоритмы Российского общества клинической онкологии. Этого будет достаточно, чтобы понять, что врач в курсе.
Если вы не доверяете доктору, у вас есть возможность получить второе мнение в другой клинике.
– А вы советуете за вторым мнением обращаться?
– Да. Я советую не стесняться, не зацикливаться на одном учреждении, если вас вдруг что-то насторожило, если вы вдруг понимаете, что возможны какие-то другие варианты лечения. Не стесняйтесь просить второе мнение.
Деньги освоены, а эффекта нет
– Как нужно реформировать область онкологии в России? Можете сформулировать?
– Безусловно, глубокая информатизация этого направления. Без глубокой информатизации мы не будем получать эффективных данных.
– Какие конкретные шаги вы имеете в виду?
– Введение электронного регистра, большой электронной базы данных онкологических пациентов, которые ежегодно регистрируются в Российской Федерации. Туда должна вноситься вся информация о том, какой диагноз пациенту установлен, какое лечение он получает, с каким успехом, какие осложнения возникли в процессе лечения, какое лечение он получал по поводу этих осложнений.
Из такой базы данных, единой для всех онкологических больных, можно было бы выудить абсолютно всю информацию, проанализировать ее, понять, насколько она правильная, насколько совпадает с современными стандартами лечения. И понять, соответственно, нужны ли в конкретном медицинском учреждении какие-то изменения – переподготовка специалистов, обновление оборудования и так далее.
Это титаническая задача. И наиболее финансово затратная часть изменений. У нас не так много специализированных онкологических учреждений – 100 диспансеров. Но кроме этого есть еще множество многопрофильных стационаров, которые также занимаются лечением онкобольных на хорошем уровне. Надо попытаться все стационары, которые аккредитованы на лечение онкологических больных, включить в единую электронную систему.
Сейчас предлагается создать амбулаторно-клинические онкоцентры – это очень хорошая инициатива, мне она импонирует. В этих центрах будут заниматься ведением больных, после их лечения в стационаре. Например, больному после операции необходима химиотерапия, но нет нужды проводить ее в стационаре, занимать стационарную койку – ее можно делать амбулаторно. Такие амбулаторно-клинические онкологические центры тоже должны быть введены в единый электронный регистр.
– Чтобы было понятно, где самые острые проблемы? Какие врачи, какие учреждения работают хорошо, а какие плохо, правильно?
– Точно. Сейчас мы не можем узнать это, у нас нет объективной информации, только общая статистика.
– У нас даже по смертности нет объективной информации…
– Она грубая. Мы работаем по грубым, так называемым нестандартизированным показателям. Об этом говорит доктор Вахтанг Мерабишвили – популяризатор и основной двигатель большого популяционного ракового канцеррегистра. Он говорит, что Россия, к сожалению, не может приблизиться ни к европейским, ни к американским честным показателям, потому что мы используем показатели грубые. У нас заполняются бумажные формочки, которые хранятся где-то у районных онкологов. Как они заполняются, мы представляем: баба Люба пришла, смахнула бумаги со стола, часть регистра потерялась. Где больные? Наверное, там. Выпадают из общего follow up (follow up – это наблюдение).
Зачем нам нужна глубокая информатизация? Мы должны четко понимать, от каких причин скончался онкологический больной. Вот пациент, у которого в анамнезе рак, умирает. Причина смерти – онкологическое заболевание. Но может, он умер от других причин? А с таким подходом мы имеем другую картину.
Андрей Павленко, фото: Анна Данилова
Прояснение этой картины – конечная цель большой реформы, которая, на мой взгляд, сейчас уже очень сильно назрела. И начинать нужно именно с электронных регистров. Сюда должны вноситься данные по всем онкохирургам: как они оперируют, с какой частотой, какую нозологию, с какими осложнениями, с какими результатами, как часто у пациентов возникают рецидивы. Как часто возникает прогрессирование, по какому пути пошла болезнь, как она прогрессирует – эти закономерности очень интересны для онкологов. Только большой массив таких данных даст нам ключ к пониманию масштаба проблемы. Мы понимаем сейчас, что проблема глобальна, но не можем облечь ее в какие-то рамки.
– Правильно ли я понимаю, что в России достаточно много времени, и сил, и денег тратится на оборудование, и меньше вкладывается в диспансеризацию, в чекапы?
– Вы абсолютно правы. У нас сейчас нет сильного инструментального голода. Что это значит? Практически все диспансеры оборудованы современным диагностическим оборудованием, есть компьютерные томографы, МРТ, УЗИ, эндоскопические стойки. В некоторых регионах есть проблемы, но из-за волны по поводу принятия программы онкологии (Национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями. – Ред.) инструментальный голод не особо виден.
У нас не существует государственных программ скрининга – это точно.
Причем надо понимать, что диспансеризация и скрининг – это разные вещи.
Диспансеризация – это обширное, на мой взгляд, понятие, которое в принципе должно выявлять и решать все проблемы, связанные со здоровьем. Скрининг – ряд мероприятий, которые направлены на раннее выявление рака, на ранних стадиях.
В понятии онколога ранняя форма – это интраэпителиальный рак, то есть рак, который на 100% можно излечить минимальным эндоскопическим внутрипросветным (то есть неинвазивным, «без разреза») вмешательством, если говорить о раке желудочно-кишечного тракта. В понятии нашего Минздрава ранний рак – это первая, вторая стадии заболевания. Если мы берем вторую стадию заболевания для рака пищевода, там пятилетняя выживаемость не превышает 55%. При раке желудка – 60% для второй стадии. Но это не ранняя форма рака – мы 40% пациентов теряем в течение следующих пяти лет, они умирают при прогрессировании заболевания.
В общем, скрининг и диспансеризация – разные понятия. Отличается от них и профилактика рака – устранение факторов, которые могут приводить к развитию онкологического заболевания: борьба с курением, устранение канцерогенов, устранение загрязнений окружающей среды и так далее. Это более глобальная проблема. Часто наши чиновники от медицины сильно путаются в показаниях – они не понимают, в чем разница между этими тремя терминами: диспансеризация, скрининг и профилактика.
У нас нет государственной программы скрининга, к сожалению, ни по одному онкологическому заболеванию. В Советском Союзе была хорошо развита система скрининга рака шейки матки – знаменитый ПАП-тест, мазок – и большинство ранних форм были выявлены на стадии дисплазии, предракового заболевания, которое обязательно перерастает в рак, если его не лечить. Сейчас, насколько я знаю, у нас нет этих программ, они не финансируются, не проводятся на популяционном уровне.
Что хорошо выявляется на ранних стадиях? Рак молочной железы, рак шейки матки. Визуальные формы – рак кожи, меланома. Рак простаты. Колоректальный рак хорошо предотвратим. Вот пять локализаций раковых опухолей, по поводу которых можно было бы спокойно и с хорошим результатом проводить скрининговые программы.
– Получается, то, что можно сделать дешево и быстро…
– Не дешево и не быстро. Точно могу сказать, это будет стоить денег, причем немалых. Это сильно может быть завязано на оборудовании, которое необходимо для проведения скрининга.
Андрей Павленко, фото: Анна Данилова
– Вы правы. Почему нам необходимо вкладывать в это деньги? Потому что лечение третьей, четвертой стадий на несколько порядков дороже, чем лечение рака на ранней стадии. Когда мы можем обойтись только простым хирургическим вмешательством, больному не надо будет проводить дорогостоящие химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию.
Если бы мы вложили один раз в развитие скрининговых программ, то увеличили бы частоту выявления ранних форм рака, снизили бы в конечном итоге нагрузку на бюджет. Это бы не сразу произошло – но лет через 5-10 позитивные изменения были бы видны невооруженным глазом.
В чем наша ошибка? «Срочно купить всем томографы!» Купили всем томографы. Специалистов не обучили. К томографам программ по обучению нет, техники как хотят, так и работают, томографы ломаются. Деньги освоены, а эффекта нет. У нас нет долгосрочных целей, которые необходимо ставить для решения глобальных проблем, к сожалению. Но это нужно делать.
Хирург-онколог, болеющий раком, становится виднее
– Это задача фонда, который вы создали? Вообще, как вы решились на это? Казалось бы – вам надо все силы сосредоточить на своем лечении, а вы расширяете горизонты деятельности.
– У меня были идеи и планы реализовать нечто подобное, по крайней мере, я точно хотел реализовать проект учебного центра на базе клиники (клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург. – Ред.) – учебного центра для ординаторов. Эта мысль у меня давно зрела, уже была практически оформлена. И болезнь заставила меня торопиться – я не знал, как она будет развиваться и сколько у меня осталось времени. Болезнь мне даже где-то помогла по одной простой причине – хирург-онколог, болеющий раком, становится виднее. Это дало возможность мне выйти в медийное пространство.
Медиапроект, который мы реализуем вместе с «Такими делами», – еще одна тема, которую я очень хотел бы развивать в плане информированности больных. Так получилось, что за время моего лечения я несколько направлений, которые планировал развивать постепенно, начал одновременно. Получился массовый вброс.
Насколько фонд будет эффективным, я пока не знаю. Очень хотелось бы рассчитывать на хороший эффект и на долгосрочную работу проекта.
Этот проект объединяет собственно благотворительный фонд и фонд целевого капитала. Именно вторая составляющая – фонд целевого капитала – может дать нам возможность для долгосрочной реализации наших целей. Чем больше мы накопим, тем больше будет доходная часть, которую мы будем на это тратить.
– Эндаумент?
– Эндаумент, совершенно верно. Это очень эффективный механизм в руках профессионалов по одной простой причине – эндаумент может только увеличиваться. И поэтому сумма, которую мы можем использовать для реализации своих целей, тоже может только увеличиваться. Эндаумент дает стабильность. И может позволить нам реализовать те амбициозные цели, которые мы перед собой ставим.
На онкологическом конгрессе. Фото: РакФонд / RakFond
Это и проект учебного центра, который охватывает уже несколько клиник, несколько городов.
Это и помощь онкологическим клиникам в дотационных регионах в покупке дорогостоящего оборудования, которое не может закупаться за счет бюджета.
Это и стажировки для докторов в крупных медицинских центрах, где можно научиться чему-то новому.
Это и спонсирование клинических исследований, которые в Российской Федерации не ведутся. В нашей стране уже больше 20 лет не проводятся рандомизированные клинические исследования – и это катастрофа. У нас есть Академия наук, но нет ни одного исследования.
Проблем очень много, и очень хотелось бы, чтобы проект, который мы сейчас реализуем, стал дополнительным двигателем для нашего онкологического сообщества, стал эффективным механизмом в руках профессионалов.
– Как коллеги относятся к вашему проекту?
– Вокруг много профессионалов, которые поддерживают, искренне верят в наш успех. Есть и те, кто осторожно наблюдает со стороны.
– Мне кажется, что идея общего онкорегистра пациентов, врачей и клиник – это идея, которая может очень многим не понравиться.
– Верно. Существует сопротивление, хотя и не открытое. Я уверен, что мы будем проходить через очень большие трудности, если идея действительно будет реализовываться. Но со временем, поверьте, все клиники к регистру присоединятся. Пока у нас не будет большого регистра, у нас не будет механизма для профессионального аудита.
Что значит «профессиональный аудит»? Например, за рубежом на конференции врач объявил о сногсшибательных результатах в лечении онкологических заболеваний. К нему в клинику тут же едут коллеги, чтобы посмотреть, на чем основаны эти выводы. И проверяют всё, используя электронную базу данных. У нас сейчас это невозможно, к сожалению, а очень хотелось бы.
Для меня стало откровением, что болеть – больно
– Андрей, скажите, пожалуйста, когда вы оказались пациентом, будучи и врачом-онкологом, открылось ли вам что-то новое, о чем вы раньше не знали? К чему, может быть, были не совсем готовы, увидев ситуацию изнутри?
– Я находился все же в преферентных условиях – я онколог, у меня много знакомых. И не столкнулся с бюрократической машиной, которая у нас есть. Я не ждал нигде, ни на одном из этапов не было потери времени. Но знаю лично пациентов, которые по 2-2,5 месяца иногда проводят в очередях на бесконечные консультации. Чтобы записаться на компьютерную томографию, можно ждать полтора месяца. В результате теряется время. Для третьей и четвертой стадии месяц-два, может, никакой роли не сыграют. Но для больных с ранними формами рака, с неинвазивными, месяц-два могут стать критическим сроком, когда болезнь может перейти на следующий уровень.
Но я узнал, что болеть непросто. Узнал, что наши больные находятся в сложных условиях. Меня поразило – хотя и так это знал, но не так близко, – что у нас нет достаточного психологического сопровождения для пациентов, которые попадают в тяжелые условия и им надо помочь выбраться из депрессивной ямы. Я не страдал депрессией даже в самых трудных ситуациях своей жизни, но люди разные, есть те, кто уходит в себя и кого трудно вытащить.
Для меня стало откровением, что болеть – больно. Больно постоянно. Ты становишься раздражительным – на себе очень сильно почувствовал. Ты раздражаешься от любой мелочи даже в кругу семьи, даже когда ты с детьми, и тебе иногда надо уйти и побыть одному. Для меня это стало неожиданностью.
Но очень важно, чтобы семья была рядом, чтобы дети были рядом, чтобы твои друзья были рядом. Нельзя больному уходить в тень, уходить ото всех – надо это в себе перебарывать.
Необходимо и поддерживать людей, которые окружают тебя, потому что чаще всего болезнь – больший удар для близких, для родственников, чем для пациента.
– Как вы жене сказали, что у вас опухоль?
– Ехал с работы, нужно было заехать в детский магазин, купить что-то для ребенка. Перед тем, как уйти с работы, сказал жене, что у меня рак желудка. Ей было очень сложно, она расплакалась, распереживалась сильно. Сказала, что будем бороться. Ее приходилось подбадривать, поддерживать, это было непросто.
– Ей тяжелее всех в вашей семье?
– Наверное, тяжелее всех старшей дочке, ей четырнадцать.
– Она тоже знает?
– Да, я ей сразу сказал. Ей было сложнее всех – она подросток, у нее непростой период, проблемы. Это стало тяжелым грузом для нее, ей требовалась от нас наибольшая поддержка. Супруге тоже очень тяжело. Все находятся сейчас в хроническом астеническом синдроме, психологически, я имею в виду.
Уже немного отпускает, но в течение семи месяцев все были в ужасном напряжении. Это стресс хронический, длительный, непроходящий – и это сказывается на настроении, на поведении.
– Чувство, что война идет?
– Точно. Сейчас война вроде как затихла, идут бои локального значения. Глобально битва вроде выиграна, но чувство внутренней напряженности не уходит. Остаются проблемы со сном и у меня, и у супруги, и у детей, у старшей, но здесь только время может помочь.
– А что вам помогает, поддерживает? Многие вам, наверное, говорили: «Держись»?
– Да, это самая частая фраза: «Держись». Я держался, это правда. Видимо, я психологически довольно устойчивый человек – удалось в себе очень быстро побороть абсолютно все нотки страха, его не было – только поначалу. Ну, и поддержка близких, которые были рядом все это время, и моя поддержка им позволили нам всем не падать духом.
– Вы говорите, не было страха. Мне это не очень понятно, ведь это история про битву на грани жизни и смерти – и это не может быть не страшно. Как вам удалось победить страх?
– Страха не было. Был первые несколько минут, а потом появилось четкое понимание, что надо делать. Сейчас обесценилось понятие «мужские качества». Но первым таким качеством должно быть умение свой страх побороть. Страх может появиться у каждого мужчины – но он должен с ним справиться. Это одно из основополагающих качеств мужчины, на мой взгляд.
И мне удалось справиться. По большому счету, страха не было даже тогда, когда я представлял себе худшие сценарии. Прогнозировал разные варианты течения болезни – от самых пессимистичных до самых оптимистичных вариантов. У меня была программа действий для каждого варианта. Чтобы быть психологически готовым к плохому сценарию, ты должен себя к этому готовить. Ты должен понимать, что этот сценарий возможен, и ты должен понимать, что будешь делать в этом случае.
– Часто говорят: «Не будем думать о плохом»…
– Это неправильная позиция. Ты должен думать про плохое, ты обязан понимать, что такой вариант возможен. И если он наступит, а ты не готов, то это станет для тебя шоком. «Как же так? Почему я?», «Как действовать дальше? Я не думал, как действовать в этой ситуации!», – нет, такого быть не должно. И доктор, кроме картины лечения, прогноза, должен пациенту говорить о процентах неблагоприятного развития событий тоже. И психологически он должен его к этому готовить.
Очень важно доктору быть тонким психологом. Он должен понимать, какому пациенту можно говорить всю правду, а какому – выдавать информацию дозированно, чтобы больной не ушел в себя вплоть до суицида, мы знаем такие случаи. Но быть психологом онколога нигде не учат, честно скажу. Я закончил две ординатуры, у меня за плечами большой опыт, но никто не учил меня общаться с больными, все само пришло.
Биологическая селекция на благо пациента
– Как вы выбирали себе врача и больницу?
– Очень просто. Хирург, который заболел, не должен оперироваться у себя в клинике – он должен идти на нейтральную территорию.
– Почему?
– Операцию, которую мне сделали, мои молодые коллеги-профессионалы в моей клинике тоже делают несколько раз в неделю. Но я для них много значу как врач. Нейтральная территория дает, во-первых, спокойствие тебе, во-вторых, спокойствие врачу.
С теми хирургами, которые меня оперировали, – с Пашей Кононцом, с Димой Каннером – нас связывают дружеские отношения, но мы всегда дружили на расстоянии: встречались на конференциях, вместе там проводили время. На мой взгляд, именно это позволило уменьшить эмоции по отношению ко мне. Хотя я знаю, что им было непросто. Сколько я им седых волос добавил, не представляю.
– Вы говорили, что первой вашей реакцией, когда вы узнали про опухоль, была: сделайте операцию, уберите из меня это.
– Да, первая эмоциональная реакция. Решил сначала, что никаких химий, сразу все удалить – и все. Дальше будь что будет.
– А зачем химиотерапия проводится перед операцией?
– Это очень правильный вопрос, который выводит понимание биологии опухоли на новый уровень. Мы пытаемся с ее помощью проводить биологическую селекцию.
Химиотерапия помогает нам отбирать больных с плохим прогнозом. Они не среагировали на химиотерапию, в течение первого полугода их заболевание прогрессировало так, что ни о какой операции речь не идет. Это больные с так называемой метастатической болезнью, еще не видной в момент диагностики. Таких пациентов нужно обязательно отсеивать, они уходят в группу паллиативных больных. Операция для них катастрофически ухудшит качество их жизни. Для больного без желудка агрессивная химиотерапия по поводу метастатического рака – колоссальное перенапряжение, она может оказаться непереносимой. Мы должны думать об этом.
Оставшимся пациентам мы улучшаем прогноз – это люди, которые либо стабилизировались, то есть опухоль дальше не растет после химиотерапии, либо получили какой-то ответ. Ответ – это значит, что опухоль уменьшилась, среагировала на химиотерапию. Максимально хороший прогноз есть именно у больных, у которых хорошо прошла химиотерапия, они отреагировали на нее.
Биологическая селекция позволяет дать преференции всем – одной группе в виде увеличения срока доживаемости, другой группе – в виде улучшения качества жизни.
– Изначально у химиотерапии стоит задача уменьшить опухоль. Но вы при этом говорили однажды, что понимаете людей, которые сразу при неблагоприятном прогнозе отказываются от химиотерапии. Почему?
– Химиотерапия – это тяжелое испытание, которое связано с большим количеством нежелательных явлений. Я довольно молодой человек, мне всего 40 лет, до болезни был крепкий – и мне было очень непросто перенести химию.
А если речь идет о хронической паллиативной химиотерапии, то это не как у меня – четыре курса и потом еще четыре. Это может быть 10 курсов, иногда 20. В этом случае химиотерапия может приводить к серьезным последствиям для пациента. У него могут не прекращаться побочные явления, он может все время лежать и чувствовать себя очень плохо.
Сейчас, к сожалению, химиотерапия при метастатической форме рака желудка дает небольшие профиты. Речь идет о трех-четырех месяцах преимущества перед теми людьми, которые не получают химиотерапии. Однако качество жизни на фоне химии и без нее не сопоставимо. Бывает, конечно, что некоторые хорошо в таком случае переносят химиотерапию и игра стоит свеч. Но чаще всего нет.
– По сути, человек может потерять время, соглашаясь на химиотерапию?
– Совершенно верно. А это время может пройти более продуктивно. Можно общаться с родными, с друзьями, куда-то съездить. И я понимаю, когда пациент говорит: «Нет. Я хочу жить без лечения».
Но не надо забывать, что появилось новое направление – иммунотерапия рака, за которую в этом году вручили Нобелевскую премию. При раке желудка этот метод тоже можно применять. В некоторых ситуациях, когда мы определили опухоль и поняли, что она может ответить на иммунотерапию, необходимо искать возможности использовать ее в рамках клинических исследований.
Иммунотерапия может стать тем прорывным методом, который даже при четвертой стадии рака желудка позволит говорить о длительной стабилизации, а может даже о длительной ремиссии. Главное, чтобы пациента доктор информировал, чтобы пациент владел всей информацией о современных методах лечения.
Андрей Павленко, фото: Анна Данилова
Смысл жизни – это попытка что-то менять к лучшему
– Как вы понимаете смерть?
– Формально смерть – это прекращение физиологических процессов в организме. Наступление смерти происходит после остановки сердца и прекращения дыхания. Это чисто медицинский термин.
Иногда смерть возможна еще до прекращения физиологических процессов. Это ментальная смерть – часто болезнь вынуждает пациента уходить в себя настолько, что он как бы не живет. Он зациклен на мысли, что он умрет, умрет, умрет. На самом деле он уже умер, потому что не общается с близкими, не может нормально вести разговор за столом, не может получать радости от того, что раньше приносило удовольствие: прогуляться, посмотреть на закат, пойти порыбачить и так далее.
Смерть не должна наступать раньше времени, она должна прийти вместе с угасанием организма вследствие неизлечимой болезни. Человек должен жить до самой последней минуты. Вот так я понимаю смерть.
– Вы верите в жизнь после смерти?
– Нет.
– Получается, человек для вас сводится к его биологической составляющей? Вот он шутил, смеялся, о чем-то говорил, а потом в его организме приостановились биологические процессы, и это значит – всё, полная точка?
– Полная точка. Для меня – да.
– Тогда в чем смысл жизни человека?
– У каждого свой смысл жизни. Говорят, атеист, который живет по законам Божьим, делает гораздо больше праведных дел и не ждет от этого никакой награды.
– В чем тогда вообще смысл жизни, если наступает точка, после которой ничего нет – просто интересно ваше понимание этой очень сложной истории без ответов. История про смерть – это ни о ком из нас непрогнозируемая история.
– Смысл жизни для меня лично – это попытка что-то менять к лучшему в той области, где я являюсь профессионалом.
Смысл жизни для меня – это попытка вложить детям в головы необходимые принципы, которые, я считаю, обязаны в их головах быть. Наблюдать, как дети развиваются, растут, взрослеют, как преодолевают сложности, возникающие у них на пути. Мне это интересно, я очень хочу помогать им в этом.
Смысл жизни – это попытки испытать себя, испытать себя на прочность. Так вышло, что мне много пришлось испытывать себя на прочность и не сдаваться при этом.
– Каким образом еще вы испытывали себя на прочность?
– Мне пришлось долго и трудно прокладывать свой профессиональный путь. У меня был непростой период в семейной жизни. У меня были сложности с родителями. У меня отец умер от рака желудка, что тоже стало серьезным испытанием. Жизнь была непростой.
Андрей Павленко, фото: Анна Данилова
Самый тяжелый разговор в жизни
– Расскажите про свой профессиональный путь.
– Я закончил Военно-медицинскую академию. После нее, как каждому молодому военному-романтику, очень хотелось побывать на войне. Для молодых офицеров это стандартный путь. Но я не пехотинец, не стрелок, а доктор. И служил во Владикавказском военном госпитале, где оказывали помощь раненым, которые как раз были пехотинцами, стрелками. Мне это дало большой жизненный опыт.
Потом мне пришлось вернуться в Военно-медицинскую академию. Поступил в ординатуру. Начался непростой период, потому что практики не было – больных не привозили в академию из-за проблем с финансированием в армии. У меня на тот момент уже была семья и маленький ребенок.
Я не видел никаких профессиональных перспектив – это заставило меня искать другие возможности и варианты для развития. В конечном итоге мне пришлось снять погоны. Чтобы снять погоны, пришлось тоже пройти очень непростой путь – тогда с очень большой неохотой увольняли из Вооруженных сил.
– Какое у вас было звание?
– Капитан медицинской службы. Я полтора года занимался только увольнением из армии, на это требовались огромные временные и психоэмоциональные затраты.
Потом мне пришлось идти в гражданскую ординатуру, искать деньги на платное обучение. Работать при этом, волонтерить в областном онкодиспансере, пытаясь чему-то научиться у профессионалов. Когда я закончил ординатуру, меня взяли там на работу.
Становление как профессионала-онколога происходило в течение десяти лет. Все было непросто, но, наверное, это типичный путь для большинства хирургов моего поколения. Мы прошли через распад Советского Союза, через различные экономические пертурбации. И еще военная сфера, где все было очень непросто. Это закалило, наверное. Психологически я спокойно реагирую на любые проблемы в своей жизни – просто пытаюсь их решить.
– Есть пациенты в вашей жизни, которых вы до сих пор хорошо помните? Можете о них рассказать?
– Я как-то уже рассказывал про свою 29-летнюю больную, Юлю, которая поступила к нам в диспансер с раком желудка. Инфильтративная форма, тотальное поражение. Были признаки увеличения регионарных лимфоузлов. На тот момент отдаленных метастазов не было.
Формально ей можно было предложить оперативное лечение. Тогда еще не было неоадъювантного протокола, то есть дооперационного химиотерапевтического лечения. Мы взяли ее на операцию, все удалили. По гистологии пришел ужасающий для нее ответ – тотальный рак желудка, низкодифференцированная аденокарцинома с перстневидными клетками, во всех 44 лимфоузлах метастазы.
Я прекрасно понимал, что ей осталось недолго, но сколько именно – не знал. И не мог от нее это скрывать. В разговоре выяснилось, что она мать-одиночка, что у нее трехлетний сын. Для меня это был самый тяжелый разговор в жизни: я должен был ей сказать, что надо готовиться к худшему, что болезнь будет прогрессировать. Что есть время, чтобы определиться с сыном, принять важные решения.
Юля поступила повторно через три месяца уже с непроходимостью, связанной с прогрессированием заболевания. У нее был канцероматоз, то есть распространение заболевания по брюшной полости, тотальное распространение.
Мы ее прооперировали – всё, что можно, сделали. Она прожила еще три месяца. Но после первого разговора с ней я шел плакать. И плакал.
Хотя уже на тот момент я был опытным хирургом-онкологом. Я видел, как умирают молодые пацаны, но выдержать тот разговор было выше моих сил.
Второй пациент, о котором помню, – Вадим, предприниматель. 33 года, семья, двое детей. И та же ситуация, что и у Юли. Он ушел очень быстро.
Два ярких воспоминания. И эмоции, наверное, те же самые, что и тогда, до сих пор.
Хороший специалист или хороший человек
– Когда вы выходите с работы и оказываетесь в мире, где, в общем, зримо никто не болен, тяжелое чувство от рабочего дня остается, или наоборот, есть радость от того, что где-то нет такого количества проблем?
– Я пытаюсь вести себя вне работы так, как будто я не на работе. Но работа внутри меня остается. Напряжение это до конца не уходит. Может быть, это только моя проблема, которую надо решать. Может быть, я слишком эмоциональный человек.
– Так не скажешь.
– Да, с виду я спокойный, держу себя в руках, но внутри может быть буря. У каждого человека, каким бы он ни был спокойным и уравновешенным, есть некое напряжение, которое может давать о себе знать.
Врачи, которые ничего не чувствуют, наверное, полностью выгоревшие люди.
Нельзя не чувствовать эмпатию, нельзя не симпатизировать больным, нельзя не испытывать никаких эмоций по отношению к больному. Это мое ощущение.
– Можно на такой работе не выгореть?
– Можно.
– Как?
– Нужно понимать, ради чего ты это делаешь, – и эта работа должна приносить тебе истинное удовольствие. Если ты ходишь на работу как на праздник, если тебе интересна каждая минута, проведенная на работе, если ты точно знаешь, что больше ничем в этой жизни заниматься не сможешь, – абсолютно спокойно можно не выгореть.
– Слово «праздник» в отношении врачей-хирургов звучит не очень обнадеживающе.
– Праздник, я имею в виду, для души, когда ты действительно не испытываешь негатива по отношению к своей работе. Ты знаешь, что это – твое дело, ты этим занимаешься, ты к этому шел всю жизнь, чтобы это делать. Это ощущение дает свободу, это ощущение дает удовлетворение, это ощущение, в конечном итоге, перевешивает все те негативные эмоции и напряжение, которые живут у хирурга внутри.
– Как вы относитесь к высказыванию, что если хирург – хороший специалист, то неважно, какие у него человеческие качества? И наоборот – если человек замечательный, но плохо оперирует, то грош ему цена?
– На мой взгляд, доктор, который открыт, который переживает и пытается вникнуть в ситуацию с каждым больным, вызывает больше доверия. Может, такое отношение никак не скажется на результатах лечения, но у пациента останется позитивное внутреннее ощущение, хорошее воспоминание после общения с хирургом. И это ощущение может дать пациенту заряд позитивной энергии, дать ему силы пройти следующий этап лечения.
Как правило, такие пациенты потом возвращаются к хирургу и рассказывают: «Вы знаете, доктор, у меня так хорошо сложилось там, куда вы меня отправили!» Они звонят и пишут СМС – и это тебе тоже дает внутреннее ощущение, что ты не зря живешь. Вы спрашивали про смысл жизни – это как раз и есть тот самый смысл жизни, ради этого хирург по большому счету и должен жить. Смысл жизни хирурга – в излеченных пациентах, в позитивных эмоциях, которые тебе потом пытаются как-то передать.
Теперь перейдем ко второй части вопроса. Не должно быть непрофессиональных хирургов – это нонсенс. Хирурги все должны быть профессионалами – не только хирурги, но хирурги особенно. Ты можешь быть, действительно, хорошим собеседником, хорошим человеком, но если ты не можешь дать пациенту максимум шансов на излечение, то тебе и правда грош цена. Лучше тогда быть организатором хирургической службы, а в операционную входить не стоит.
Чем больше дашь добра, тем больше его получишь
– Вы упомянули, что хотите передать и передаете своим детям некие принципы. Можете рассказать об этом подробнее?
– Я пытаюсь рассказать детям о том, что чем ты больше отдашь добра, тем больше ты его получишь. Мир очень циничен. К сожалению, мы сталкиваемся с циничностью, с черствостью, с агрессией каждый день, каждую минуту. Это может произойти где угодно.
Например, я боюсь буллинга по отношению к своему ребенку. Я ходил в школу, говорил с одноклассниками своей дочери. Пытался рассказать, что в этом мире много серых красок – и важно добавить яркости, искренности, доброты. Понятно, что, к сожалению, люди, которые обладают этими качествами, наиболее уязвимы. Но, тем не менее, только это может дать какой-то шанс этому миру.
Чем больше будет искренних и добрых людей, тем больше будет доброты в этом мире. Наверное, так.
Я не могу воспитывать своих детей интровертами, я хочу, чтобы они были экстравертами, и как можно больше дарили добра, дарили себя этому миру. Я пытаюсь, но не знаю, насколько получится. Время покажет, посмотрим.
– Родители рассказывают детям, что мир хороший. Но потом с ними самими случается что-то тяжелое – и они начинают ощущать мир серым, враждебным, холодным. Как не передать это ощущение детям?
– Только личным примером можно привить ребенку тот или иной принцип поведения в этом мире. Если ты декларируешь одно, а делаешь другое, дети увидят. Если ты говоришь, что нужно быть добрым, общительным, открытым, а при этом ведешь замкнутый образ жизни и ни с кем не общаешься, букой сидишь, естественно, это ни к чему не приведет.
Безусловно, дети будут сталкиваться с проблемами и со стрессами, – они уже сейчас сталкиваются, мы прекрасно это видим, – но они должны иметь пример для подражания. Родители – наиболее яркие примеры для подражания, образцы того, как себя стоит вести в той или иной ситуации.
Свежие комментарии