Сезонная аллергия: вопросы на ответы

Весна-лето-осень — чудесное время, когда в наших краях оживает флора. Одновременно с растительностью оживает и поллиноз — сезонный аллергический ринит, который может значительно снижать качество жизни.

Пациентов беспокоят вопросы о диагностике, траектории развития заболевания, об эффективной терапии и содержании домашних животных. Современные научные сведения позволяют ответить на большинство таких вопросов. Обращаем внимание сотрудников аптек, что информация, которую мы приводим ниже, имеет познавательный характер, — подбором лекарственных средств должен заниматься исключительно лечащий врач обратившегося к вам покупателя.

Доктор, какой ещё «сезонный аллергический ринит»? Я пятый/шестой/седьмой десяток разменял(а), никогда ни у меня, ни у родителей никакой аллергии не было!

Сезонный аллергический ринит, конечно, обычно манифестирует в молодости, часто ему предшествуют аллергодерматозы в детстве. Семейный анамнез также имеет значение. Однако, как и любое аллергическое заболевание, поллиноз может развиваться в любом возрасте и без связи с наследственностью. Причины этого пока не известны. Для подтверждения диагноза, помимо клинической картины, необходимо проведение кожных аллергологических тестов и/или определение специфических IgE в сыворотке крови.

Что будет дальше? Может, само пройдет?

«Само», к сожалению, не пройдет. Весьма возможно, во‑первых, расширение спектра причинно-значимых аллергенов. Например, сейчас пациент реагирует только на пыльцу березы и мучается с мая по июнь (приведенные сроки актуальны для Сибири), через несколько лет может развиться клинически значимая сенсибилизация к пыльце луговых и сорных трав (сезон пыления которых продолжается до сентября), а также к бытовым или эпидермальным аллергенам. Вероятность такой «прогрессии» растет с течением времени. Расширение сенсибилизации развивается, по разным данным, у 50–70 % больных. Во-вторых, реальна угроза развития бронхиальной астмы — до 30–50 % случаев и более.

Что лучше: кожные пробы или определение специфических IgE в сыворотке крови?

В диагностике именно пыльцевой сенсибилизации кожное аллергологическое тестирование — более чувствительный, быстрый и дешевый метод, чем оценка уровня специфических IgE. В типичных случаях для постановки диагноза сезонного аллергического ринита и выявления причинно-значимых аллергенов хватает кожных тестов. Потребность в определении уровня специфических IgE возникает при невозможности проведения кожных проб в силу возраста или нежелания пациента, при заболеваниях кожи, невозможности отмены препаратов, искажающих результаты проб (антигистаминные, стабилизаторы мембран тучных клеток, трициклические антидепрессанты, длительный приём высоких доз ГКС), а также сомнительных результатах кожного тестирования (например, в силу выраженного дермографизма) или противоречащих данных анамнеза.

Вот вы говорите «сезонный аллергический ринит», а кожные пробы и «кровь на аллергены» отрицательны. Может, не аллергия?

Диагноз сезонного аллергического ринита в обычных случаях выставляется на основании характерной клинической картины и результатов обследования: кожных аллергологических тестов и/или концентрации специфических IgE в сыворотке крови. Относительно редко — при условии грамотной подготовки и проведения кожных проб — встречается ситуация, когда симптомы — заложенность носа, слизистое отделяемое, чихание, зуд в носу, ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух — в период пыления есть, а оба диагностических метода отрицательны. Такое возможно в дебюте заболевания: специфические IgE ещё «не накопились» в детектируемом количестве на базофилах в коже и в свободной форме — в сыворотке крови. При повторном обследовании через 2–3 года тесты могут стать положительными. Могут и не стать: при так называемом «локальном аллергическом рините» весь процесс — увеличение концентрации IgE, эозинофилия, базофилия, выброс медиаторов воспаления — развивается в слизистой оболочке носа. Именно при поллинозе дифференциальная диагностика в таких случаях труда не составит — благодаря сезонности проявлений.

А вот у меня при кожном тестировании помимо положительного ответа на березу, от которой я в мае страдаю, выявили ещё реакции на пыльцу злаков, клещей домашней пыли и шерсть кошки, а я на покосе сутками — и ничего, и ещё у меня три кошки, с которыми я каждый день целуюсь без последствий.

Ложноположительные кожные пробы возможны при высокой чувствительности кожи к механическому и химическому воздействию и/или излишней травматизации кожи при постановке проб, поэтому всегда должен проводиться негативный контроль — в идеале — с растворителем, используемым в производстве экстрактов аллергенов, в жизни — чаще с физраствором. При отрицательном негативном контроле говорят о сенсибилизации к аллергенам в отсутствие клинических проявлений, такое состояние наблюдается более чем у 40 % пациентов при более или менее продолжительном контакте с каким‑либо антигеном. Пока симптомов нет — несмотря на результаты кожных проб, лечения не требуется. С одной стороны, такая сенсибилизация может себя в течение жизни никак не проявить, с другой — при развитии клиники на один аллерген вероятно дальнейшее расширение спектра. В данном примере кошек рекомендуется удалить, и в любом случае соблюдать правила гипоаллергенного быта. Снизить, но не исключить, вероятность расширения сенсибилизации позволяет проведение аллерген-специфической иммунотерапии.

А можно кошку/собаку оставить?

Увы, людям с уже развившейся аллергией содержание домашних животных, в том числе рыбок, противопоказано по причине высокой вероятности расширения сенсибилизации. Если всё же пациенту четвероногий друг дороже здоровья, можно рекомендовать комплекс тягостных полумер, в некоторой степени снижающих уровень экспозиции аллергенов, и при этом мало применимых к отечественной действительности:

• создание в жилище «бесполетной зоны» — комнаты аллергика, вход в которую питомцу запрещен, а в идеале — комнаты питомца, куда ограничен вход аллергика;
• ежедневная влажная уборка, мытье животного дважды в неделю, что, по некоторым данным, снижает экспозицию аллергенов на 85 %;
• стирка подстилки питомца — раз в неделю.

Применительно к кошкам, имеет значение пол: и фертильные, и кастрированные кошки менее аллергенны, чем кастрированные коты, которые в свою очередь «гипоаллергеннее» нехолощеных собратьев. Точных данных о влиянии пола на «аллергенность» собак нет, а вот стерилизация или кастрация оказывает эффект, противоположный кошачьему: содержание аллергенов в помещении значимо повышается. Содержание собак вне дома значительно снижает (но не исключает совсем) экспозицию аллергенов в помещении, а вот на кошек это не распространяется.

Мне сказали, что от современных антигистаминных не засыпают, а я вот от этого вашего дезлоратадина/цетиризина/фексофенадина третий день ничего-не-соображаю-спать-хочу-не-могу.

В целом в популяции блокаторы Н1‑гистаминовых рецепторов II поколения в терапевтических дозах не вызывают седативного эффекта. Однако нужно учитывать, что, благодаря особенностям метаболизма, у отдельных индивидуумов возможно появление сонливости — от незначительной до выраженной — при приеме какого‑то одного или нескольких антигистаминных препаратов. При сильном дискомфорте можно индивидуально подобрать подходящий препарат, к примеру, поменять дезлоратадин на цетиризин или фексофенадин (или наоборот), либо принимать препараты других групп (антилейкотриеновые).

Нет, я гормоны в нос брызгать не буду!

Современные топические глюкокортикоиды, выпускаемые в виде назальных спреев, — будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуорат — обладают низкой биодоступностью и при правильной дозировке клинически выраженного системного действия не оказывают. В одном исследовании описано снижение темпов роста детей, использовавших интраназальный беклометазона дипропионат в течение года, однако влияние на конечный «взрослый» рост не изучалось.

Какой топический глюкокортикостероид лучше?

Таких данных в настоящее время нет. Терапевтические свойства всех существующих топических ГКС в большинстве случаев помогают контролировать симптомы сезонного аллергического ринита. Предпочтения в использовании того или иного препарата могут быть обусловлены личным опытом врача и/или пациента. Кроме того, отдельным препаратам посвящено относительно большее количество исследований в специальной литературе.

Если я проведу АСИТ (аллерген-специфическую иммунотерапию), у меня аллергия насовсем пройдет?

Чисто теоретически такое возможно, однако маловероятно. По данным одного из исследований, 8‑летняя ремиссия сохранялась примерно у 12 % больных сезонным аллергическим ринитом. К слову, при других формах частота ремиссий была выше и составила 19 % при АСИТ на эпидермальные аллергены и 38 % — на аллергены клещей домашней пыли. Аллерген-специфическая иммунотерапия — единственный метод лечения, влияющий на механизмы развития аллергических заболеваний, но не устраняющий их. АСИТ позволяет на несколько лет (обычно говорят о 3–5 годах) добиться значительного улучшения качества жизни вплоть до полной регрессии симптомов или снижения потребности в лекарственных препаратах. Кроме того, своевременное проведение АСИТ в 2–3 раза снижает риск развития бронхиальной астмы у детей. Конечно, при возобновлении симптомов АСИТ в течение жизни можно повторять.

Какая схема АСИТ эффективнее?

При АСИТ сначала постепенно наращивают дозу аллергена до максимально переносимой — поддерживающей, которую затем непрерывно продолжают от нескольких месяцев до 5 лет. Процедура тем эффективнее, чем большую общую дозу аллергена получит пациент. При ускоренных схемах эта доза меньше. Наиболее эффективна АСИТ, продолжающаяся непрерывно в течение 3–5 лет, — одна инъекция один-два раза в месяц в поддерживающей фазе, в том числе и для аллергенов пыльцы растений, однако в России повсеместно распространено прерывание терапии на весенне-летне-осенний период.