Когда я училась в интернатуре, меня очень удивлял общепринятый в отделении алгоритм лечения головокружения.
Он был поразительно прост: кружится голова? Ставим диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» и назначаем ноотропов пожирней и побольше, желательно в капельнице. Пациенты довольны, врачи спокойны.
Полное благолепие. Красота.
Вопрос о головокружении не давал мне покоя. Неумолимая статистика из учебников гласила, что на долю доброкачественного позиционнного головокружения (ДППГ) приходится больше половины всех случаев вертиго, и эффективная помощь тут – не ноотропы и витаминки, а несложные репозиционные приемы. Которых я ни разу не видела в исполнении своих наставников.
Поэтому я, интерн системы «заноза в заднице», и задала неудобный вопрос одной из своих наставниц: «А как вы проводите дифференциальную диагностику головокружения у своих пациентов?» Говоря простым языком, я поинтересовалась, как доктор отличает один вид головокружения от другого, надеясь перевести разговор на интересующие меня репозиционные приемы и их проведение на практике.
Доктор внимательно посмотрела на меня и сказала, что быть абсолютно уверенным в том, что за вид головокружения у пациента, невозможно. А капельница с пирацетамом еще никому не вредила. Как и диагноз «дисциркуляторная энецефалопатия». Поэтому и заморачиваться на эту тему чрезмерно не стоит. Пациент доволен, а головокружение рано или поздно само пройдет, – что еще доктору надо?
Урок наставницы оказался полезнее, чем ожидалось. Тогда я впервые поняла, что в российской медицине не все врачи одинаково обеспокоены диагнозом и поиском наиболее выгодной для пациента стратегии лечения.
Секрет доктора Хауса
Потом я дежурила в экстренной неврологии в том же самом стационаре. Мне «посчастливилось» застать не самые лучшие годы этой больницы, когда ты приходишь на дежурство, а медсестры сообщают тебе радостную весть: мол, у нас остался один мочевой катетер и две пункционные иглы на сутки. Аппарат РКТ не работал. Поэтому пунктировать приходилось часто. Сколько времени отнимали звонки в соседние отделения и просьбы поделиться иглами, лекарствами и катетерами, я умолчу.
В связи с тем, что помощь в рамках обязательного медицинского страхования является бесплатной, родственникам больных при этом надо было бодро рапортовать, что в отделении все есть, спасибо, ничего не надо. Иначе начинались жалобы главному врачу о вымогательстве.
Это тоже был полезный урок: именно тогда я поняла, что можно знать экстренную неврологию от и до, иметь огромный клинический опыт и отличную врачебную интуицию, но пока в отделении нет аппарата ИВЛ, противопролежневых матрасов и еще массы важных вещей, больные все равно будут умирать один за другим.
Иными словами, доктор Хаус вряд ли прославился бы своими талантами, не будь у него нафаршированного под завязку всем, что только можно придумать для диагностики и лечения, отделения. А также среднего и младшего медперсонала, который тихо, незаметно и с улыбкой кормит больных с нарушенным глотанием, ухаживает за пациентами в коме, и выполняет массу другой непростой и грязной работы.
Недостатки российского здравоохранения
99% моих пациентов, перенесших инсульт, не получают адекватной реабилитации. Единицам удается попасть в реабилитационное отделение, позаниматься с логопедом, кинезиотерапевтом и уяснить, что капельница с актовегином – это не реабилитация, а полная профанация.
А настоящая реабилитация – это непростой путь, который реально одолеть только при помощи специалистов, желательно опытных. Остальные 99% отказывающихся верить в простые истины упрямцев продолжают ходить ко мне на прием раз в полгода, но не с целью сдать анализы на липидный профиль, глюкозу и скорректировать дозу гипотензивных, а с уверенностью, что для профилактики инсульта им нужна капельница с винпоцетином, а все остальное – придурь людей в белых халатах.
Это история о том, что организация здравоохранения в России, увы, не так хороша, как хотелось бы. И пациентам нужно это понимать.
Частные клиники в России не всегда решают перечисленные проблемы. Если с возможностями диагностики там явно получше, чем в государственных больничках, то в отношении лечения все не так однозначно. Никто не может гарантировать, что, случись у вас приступ доброкачественного позиционного головокружения, вас не начнут лечить пирацетамом, а панические атаки не обзовут «вегето-сосудистой дистонией» и не отправят вас на срочное «исцеление» магнитотерапей и электросном.
Есть еще один важный факт. Даже самые опытные, честные и грамотные доктора в России понимают, что их возможности в лечении некоторых заболеваний ограничены. Никто не будет проводить репозиционные приемы при ДППГ, если речь идет об обычной районной поликлинике с нормативом 12 минут на человека. Никто не будет заниматься с вами психотерапией при панических атаках, – вам просто назначат анксиолитики и антидепрессанты, потому что психотерапия не входит в услуги обязательного медицинского страхования.
В Израиле пациенту с такими симптомами невролог после диагностики проведет маневр Эпли, а потом направит к физиотерапевту, специализирующемуся на физиотерапии при головокружении. Физиотерапевт также проведет репозиционные приемы и научит пациента, как делать это дома самостоятельно.
В детской неврологии в 90 случаях из ста вашему ребенку назначат уколы кортексина, фенибут, пантогам (нужное подчеркнуть). Думаю, не стоит рассказывать, что все перечисленное относится к лекарствам с недоказанной эффективностью? Кто пытался изловить собственное дитя на протяжении 10 дней, чтоб запилить болезненный укол ему в пятую точку, непонятно зачем и для чего, навеки запомнит, как его ребенок потом с месяц шарахается от собственной мамы, и боится уколов всю оставшуюся жизнь.
Причина тому – совсем не безразличие докторов. Просто возможности лечения ограничены, и врачи это понимают. Образовавшиеся «дыры» приходится затыкать бессмысленными процедурками и укольчиками, потому что нельзя просто так взять и сказать «я ничем не могу вам помочь». Пациенты такой откровенности не поймут.
Медицина в Израиле
Израильские клиники – это тот случай, когда совпадение «грамотные врачи-хорошая диагностика-адекватное лечение с использованием правильных алгоритмов-отличный сервис» происходит по умолчанию. В российских клиниках подобное благоприятное стечение обстоятельств можно считать скорее редкой удачей, нежели сплошь и рядом происходящей повседневностью. Даже – при условии того, что вы решили воспользоваться на родине платными медицинскими услугами.
Расскажу немного о клинике Мацпен в Тель-Авиве, где работают знакомые русскоговорящие специалисты. Профиль клиники – психиатрия, неврология, зависимости. Сюда едут в основном из Канады, Австралии, Европы, ну и на четвёртом месте – Россия, Украина. Оцените этот список – тут очень развитые, продвинутые во всех отношениях страны, и даже отсюда люди едут в Израиль. Особенно - в тех случаях, когда нужны сложные операции.
Здесь лечат и взрослых, и детей. Кстати, по их внутренней статистике, в каждом третьем случае, из России привозят ребенка с неверным диагнозом. Или с верным диагнозом, но неверным или устаревшим назначением.
В клинике есть реабилитационное отделение, которое занимается эрготерапией, восстановлением речи, работой с нарушенными когнитивными функциями. Это цивилизованный и эффективный подход к восстановлению после инсульта, не имеющий ничего общего с «чудодейственными» капельницами, и о нем российские пациенты пока осведомлены очень слабо.
Отдельно о детской неврологии
Большая часть того, что в России принято называть заболеванием и интенсивно лечить уколами кортексина, в Израиле таковым не считается, а признается состоянием, которое иногда требует наблюдения и работы с ребенком. Причем под словом «работа» подразумеваются не вездесущие ноотропы всех мастей, а помощь логопеда, психолога, физиотерапевта, массажиста и т.д.
Все знают, что детская нервная система очень пластична и изменчива. Не все понимают, что именно это ее качество и дает реальный шанс на полное восстановление, при условии качественной медицинской помощи.
И именно в детской неврологии большое значение имеет тот самый «сервис», о котором принято пренебрежительно отзываться – мол, заболеешь, и станет неважно, улыбается тебе медсестра или нет. Для взрослых это, возможно, и не так принципиально. А когда болеет ребенок, и родители находятся в состоянии, близком к истерике, и впереди еще сколько-то дней или месяцев страха и неизвестности, – человеческое отношение, поддержка медперсонала и комфортные условия становятся необходимостью. А для ребенка это – залог того, что он не будет прятаться под стол, завидев тетю в белом халате со шприцом в руке, даже через годы после лечения.
Понятное дело, что не все болезни в неврологии можно вылечить. В этом отношении израильская медицина пока не научилась являть чудеса. Однако улучшение качества жизни – это существенное «но», которое позволяет больному человеку чувствовать себя хорошо и жить полной жизнью. Специалисты возвращают в полноценную социальную среду детей аутистов и их родителей, детей с диагнозом "эпилепсия" и многими другими диагнозами, которые в России гарантируют ограниченное существование.
Курсы лечения детей здесь длятся порядка 1-2 месяцев, и дальше продолжение лечения дома + постоянные консультации по скайпу (телемедицина). Да, такой курс будет стоить несколько тыс. дол. точно (сильно зависит от диагноза), но лучше заплатить эти деньги 1 раз и сразу получить и 100% точный диагноз, и 100% самое передовое лечение, чем десятки и сотни раз таскать ребенка и по местным клиникам, и по столичным, и потом уже по всяким знахаркам-целителям (полно же примеров, когда родители этим и заканчивают, после того, как год-другой пообивают пороги клиник), что во времени выйдет ещё дороже.
Что ещё интересного рассказывают знакомые врачи?
Рутинным считается применение тромболизиса. Если пациент доставлен в больницу менее чем через 4.5 часа после инсульта, обязательно применяется тромболизис, что позволяет избежать необратимых изменений головного мозга.
При кластерной головной боли, когда не помогают медикаментозные средства, пациенту вживляют под кожу на затылке, близко к затылочному нерву, электрод. Таким образом появляется возможность производить стимуляцию затылочного нерва. Пациент получает дистанционный пульт и отправляется домой. При наступлении приступа он просто включает пульт, что приводит к стимуляции затылочного нерва - и головная боль проходит.
При болезни Паркинсона и эссенциальном треморе, когда все остальные средства не помогают и качество жизни из-за дрожи очень падает, раньше применяли хирургическую операцию со вскрытием черепа и уничтожением определенных мозговых структур. В Израиле подобную операцию производят неинвазивно. Определенные мозговые структуры, отвечающие за тремор, уничтожаются с помощью ультразвука, без вскрытия черепной коробки. Это приводит к существенному понижению тремора.
После инсульта, когда у человека нарушаются моторные функции реабилитацию, в ряде случаев производят с помощью виртуальной реальности. Человека подвешивают на специальных растяжках и с помощью средств VR обучают его делать движения, улучшающие и прорабатывающие моторные функции.
В общем, это всё действительно истории с передовой. И ничего удивительного, что в Израиль из России едут уже не только рок-звезды, чиновники и селебрити, но и обычные люди, предприниматели, семьи среднего достатка – потому что себе дороже, что называется: там ты один раз исследуешься, получаешь назначение – и в яблочко. А тут, к огромному сожалению, можно измотать и измучить и себя, и семью, пока (и если) найдешь, кто поможет.
Свежие комментарии