Свежие комментарии

  • Вадим бутов
    Фотрафии людей без понтов,как они есть!!Мне понравились!!Запрещённые в ССС...
  • Александр Кувшинов
    А зачем теперь цензурировали?Запрещённые в ССС...
  • Ольга Диченко
    Кроме "трех граций" - ничего не понравилось.)))Запрещённые в ССС...

«Психиатрический пациент ничем не отличается от любого другого»

Врач Наталья Ривкина объясняет, как устроено психиатрическое лечение в стационарах

Сотни книг, фильмов и устных преданий повествуют об ужасах, которые творятся за закрытыми дверями психиатрических больниц. Психиатр Наталья Ривкина, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии ЕМС, подробно описала весь путь, который проходит больной в психиатрической больнице, чтобы показать, что по большей части все эти ужасы – надуманные мифы.

Картинки по запросу психиатрический стационар николсон

Психиатрический стационар – это страшилка всех времен и народов. Люди представляют себе разные ужасы, которые происходят за закрытыми дверями больницы. Мне бы хотелось приоткрыть эти двери – провести через все этапы госпитализации, чтобы читатели поняли, что в реальности все не так страшно, как может показаться.

Как попадают в психиатрический стационар?

Во всем мире есть два пути попадания в психиатрический стационар, и они не слишком отличаются от того, как экстренные пациенты попадают, например, в хирургическое отделение. Первый вариант – человек сам приходит к врачу и говорит, что у него проблемы. Врач в соответствии с точными критериями может решить, что пациенту будет безопаснее оказать помощь в условиях стационара. Существуют четкие международные правила, какая симптоматика указывает на необходимость госпитализации.

В каждой стране эти правила еще и подтверждены государственным законодательством в области здравоохранения.

Второй вариант – это пациенты, которые не осознают своего заболевания и тяжести своего состояния и отказываются от лечения. Для них во всем мире существует недобровольная госпитализация через скорую помощь. Два основных показания для такой госпитализации – суицидальный риск, если у пациента есть четкий план, как покончить с собой, и агрессивное, опасное для других людей поведение.

Как принимают решение о госпитализации?

Психиатрическая диагностика основывается на клиническом интервью. Искусство психиатра – в том, как он его преподносит. Опытные врачи беседуют с пациентом так, что он даже не замечает, что весь разговор – это на самом деле структурированный опросник, который тестирует разные показатели мышления, восприятия, настроения, психоэмоционального функционирования.

Нужно понимать: психиатрические проблемы – биологические. Они связаны с изменением системы дофамина, серотонина и системы передачи импульсов в головном мозге. Тем не менее единственный адекватный инструмент диагностики в мире в настоящее время – это не лабораторные анализы, а клиническое интервью. Многие пациенты опасаются, что разговор с врачом может быть субъективным, не точным методом. Вроде как если бы человеку показали анализ крови или МРТ, в котором диагностирована депрессия или шизофрения, то он бы чувствовал себя увереннее в плане компетенции доктора. Поэтому некоторые клиники предлагают пациентам измерять уровень серотонина в крови, хотя на самом деле это профанация. Для определения уровня серотонина нужно измерять его непосредственно в клетках мозга, нейронах. У нас нет туда доступа. Зато есть характерный факт – все исследования в мире, которые ведутся в области биологии психиатрических болезней, направлены на повышение эффективности лекарств, а не на то, чтобы разработать какие-то новые инструменты диагностики, которые помогали бы увидеть болезнь. Это означает, что клиническое интервью настолько достаточный метод диагностики, что в научном мире даже нет заметных попыток его дополнить.

Как проходит недобровольная госпитализация?

Недобровольная госпитализация – это стрессовый путь попадания в клинику и для врачей, и для пациентов. Но есть случаи, когда избежать ее невозможно.

Принципиально важный момент, который должна понимать семья, – не родственники госпитализируют пациента. Пациента госпитализирует врач. Очень многие испытывают вину за то, что «упекли» близкого в больницу. Да и сами пациенты нередко упрекают их в этом. Важно понимать, что решение о госпитализации принимает только врач. Как бы вы ни хотели госпитализировать родственника, вы не можете этого сделать, пока врач не увидит достаточных оснований и показаний для госпитализации. Есть много уровней защиты пациентов, которые нацелены на то, чтобы избежать случайностей. При недобровольной госпитализации врач несет юридическую ответственность, и пациенту нужно сильно «постараться», чтобы его госпитализировали.

У частных клиник нет лицензии на недобровольную госпитализацию, поэтому если пациент в ней нуждается, мы вызываем скорую помощь. И даже притом, что мы врачи, от нас требуют детальных, четких обоснований, почему мы хотели бы вызвать психиатрическую скорую. В нашем отделении некоторые из дежурных докторов одновременно работают в городской психиатрической скорой помощи – это врачи, обладающие очень высокой компетенцией и навыками общения с пациентами. Они реально могут убедить человека там, где простой врач бессилен.

Благодаря им недобровольная госпитализация часто лишена драматизма, который мы себе представляем. Пациенты в возбуждении, часто напуганы и на самом деле готовы подчиниться, если с ними обращаться умело, не вступая в конфронтацию. Врач говорит спокойно и быстро: «Одевайтесь, пойдемте, сейчас…» – и человек идет.

После госпитализации пациент в течение трех дней проходит освидетельствование у специальной независимой команды адвокатов, которая подтверждает либо опровергает показания для недобровольной госпитализации. Главный миф и страх – что человека против воли упекут в больницу. На самом деле во всем мире существует обратная проблема – если пациент тяжело болен психическим расстройством, но не проявляет агрессивного поведения или выраженного суицидального риска и отказывается обращаться к врачу, родственники не могут человеку помочь. По закону консультация и госпитализация невозможны без информированного согласия пациента, то есть подписанной бумаги, где он подтверждает, что осознает, что его сейчас будет консультировать психиатр. Без этого документа мы не имеем права с пациентом беседовать. И нередко мы с этим сталкиваемся – к нам обращаются родные с просьбой о помощи, но мы бессильны что-либо сделать без согласия пациента на лечение

Как устроен закрытый государственный стационар?

Недобровольная госпитализация происходит в отделение, куда родственники войти не могут. Это касается и взрослой, и детской психиатрии. В большинстве случаев родители не знают, что там с детьми происходит, и это самый большой страх для близких пациента. Отсюда и все мифы, связанные с насилием, причинением физического и морального вреда пациентам закрытого отделения. На самом деле любые меры физического ограничения предпринимают исключительно для того, чтобы пациент не сделал что-то опасное для себя. Эта система работает одинаково во всем мире.

В крайнем возбуждении человек может говорить близким агрессивные и обидные слова. Нередко родственники не понимают состояние пациента и могут своими комментариями усилить его возбуждение и агрессию. Поэтому на первых этапах лечения острого пациента близость родственников может мешать. Особенно в городской системе, где в отделении на 50 пациентов может быть два доктора. В частной клинике, где персонала много, есть возможность эти проблемы решать иначе. Но даже мы иногда просим родственников не приезжать к пациенту в первые дни госпитализации.

На первых этапах лечения безопасность острых состояний в психиатрии обеспечивается тем, что человек все время на глазах. В EMC это решают с помощью специально обученного медицинского персонала, который находится с пациентом круглосуточно. В государственной системе персонала не хватает. Поэтому там в туалетах нет дверей, в палате по десять пациентов, на окнах решетки, все двери закрывают на специальные ключи, в дверях нет ручек. Все это, конечно, угнетает.

Для пациентов в крайнем возбуждении, которых невозможно успокоить с помощью препаратов, используют фиксацию – специальные мягкие ремни, которыми его прикрепляют к кровати. Фиксация – это возможность помочь, иногда спасти жизнь человека. Но семья может воспринимать ее как насилие, жестокое обращение. На самом деле даже у соматических пациентов при инфекции или большой потере крови после операции может начаться возбуждение, при котором врачи реанимации вынуждены использовать фиксацию. При этом речь идет о защите пациента, а не о насилии над ним.

Как устроен открытый стационар?

В EMC концепция и философия клиники заключается в том, что психиатрический пациент ничем не отличается от любого другого. Он может зайти и уйти в любой момент. Вместе с врачами он принимает все решения о своем лечении. В палатах у нас созданы особые условия, хотя это особо и незаметно: окна и зеркала невозможно разбить, двери в ванную и туалет открываются с двух сторон – человек не может запереться. В душевой кабине нет шланга. Нет тяжелой мебели и других предметов, которые могут причинить пациенту вред. У нас работают специализированные психиатрические медсестры и дежурный доктор, который рядом с пациентом круглосуточно. В палатах установлены камеры наблюдения, кроме туалета и ванной. Пациент об этом знает – он подписывает специальные документы. Если пациент возбужден или страдает от анорексии, рядом с ним круглосуточно находится медсестра. Но если пациент принимает решение уйти – он может уйти. Это открытая клиника.

Как подбирают лечение?

Есть распространенный миф, как кому-то поставили неправильный диагноз и «залечили». Эти истории не имеют отношения к реальности. Психиатрия не лечит диагнозы – психиатрия лечит синдромы и симптомы. При разных психических заболеваниях могут быть одни и те же симптомы – депрессия бывает при шизофрении, бред бывает при депрессии. Мы назначаем лекарства в соответствии с теми симптомами, которые человек испытывает сейчас. А то, что на коробочках с нейролептиками написано «лекарство для лечения шизофрении», не значит ничего – мы можем нейролептик назначить и при депрессии. Это важный момент.

Терапию мы начинаем в первый день – в первую очередь мы должны купировать опасные для пациента симптомы, такие как суицидальный риск, высокую тревогу или возбуждение. В EMC все обследования, которые положены по протоколу, мы проводим в течение суток. Этот протокол утвержден Минздравом – а не то, что сегодня доктору пришло в голову взять анализ крови, а завтра анализ мочи. Как правило, на второй день пациента смотрит консилиум, который принимает общий план терапии. Каждого пациента сопровождает команда врачей и психологов. На одного больного приходится пять-шесть специалистов. На второй-третий день с пациентом знакомится психотерапевт, который параллельно начинает работу с родственниками.

Задача врачей за время нахождения пациента в стационаре – подобрать эффективную и безопасную лекарственную терапию. В частной клинике на ее выбор уходит минимум две недели, потому что только по истечении такого срока антидепрессанты дают первый клинически значимый эффект. К тому же первые полторы-две недели – это время максимальных побочных эффектов препаратов. В это время пациент требует особого наблюдения. В первые недели мы работаем с семьей – учим родных, как вести себя после выписки, на что обращать внимание, как контролировать лекарства. После подбора препаратов и снятия острого состояния мы можем вести пациентов в дневном стационаре, куда они каждый день приезжают на полдня. В городской клинике таких возможностей нет, и в среднем госпитализации занимает полтора-два месяца.

«Психиатрический пациент ничем не отличается от любого другого»

Наталья Ривкина, руководитель клиники психиатрии и психотерапии ЕМС

Как действуют психотропные препараты?

Мы все уверены, что аспирин – безопасное лекарство, а вот нейролептик чудовищно опасен. Просто никто не читает инструкцию к аспирину, в которой написано, что препарат, к примеру, повышает риск развития желудочного кровотечения, язвы желудка. Но кого это останавливает? Зато принимая препараты, которые назначает психиатр, пациенты заранее в панике, и если что-то вдруг идет не так, решают срочно с этой терапии сворачивать.

Большинство страхов идут от незнания, в том числе страхи, связанные с психотропными препаратами, которые якобы «превращают человека в овощ». Основной побочный эффект нейролептиков – так называемая экстрапирамидная симптоматика. Препараты активизируют центры, отвечающие за сокращение мышц, поэтому у пациентов может развиться неусидчивость, повышенный мышечный тонус, расфокусировка зрения, в результате которой человек не может читать – смотрит на буквы, а они расплываются. Это физически безопасные симптомы, которые возникают краткосрочно и снимаются специальными корректорами либо снижением дозировки. Но когда человек первый раз сталкивается с таким состоянием, ему кажется, что это катастрофа, что это на всю жизнь, он больше не сможет читать, смотреть телевизор, нормально общаться. В панике пациент может не сказать сразу о своем состоянии доктору, но бросится звонить родственникам со словами, что таблетки загнали его в угол. Родные и так напуганы, поэтому тут же начинают звонить врачу и отказываться от «опасного» лечения.

Тогда мы садимся с пациентом и родственниками, выясняем, в чем причины страхов, даем всю информацию, обсуждаем – очень часто это решает все проблемы. Это требует немалых усилий и времени персонала, иногда такой разговор занимает полтора-два часа. Сначала врач говорит с пациентом, потом с родственниками. Мы можем себе это позволить, потому что у нас за одним врачом закреплено десять пациентов. Но в городской системе, где на одного врача 50 пациентов, у доктора, к сожалению, нет времени решать многие вопросы.

Когда человека можно выписывать?

Основная цель лечения в стационаре – снять остроту состояния и подобрать терапию, которую пациент сможет получать дома. Важнейшая задача – добиться, чтобы к моменту выписки пациент понимал, что ему нужны лекарства. В психиатрии критика болезни – это как температура в соматической медицине. Чем тяжелее пневмония – тем выше температура. Чем тяжелее психиатрическое состояние – тем меньше человек понимает, что он болен.

Другой важный показатель тяжести состояния – нарушение сна. Например, человек попадает в клинику в состоянии паники, он говорит, что есть группировка, которая за ним следит, ему угрожают, что у него дома жучки, или стоматологи ему сделали специальный аппарат в зубе, который его контролирует. Он полностью в это верит, охвачен этим страхом, говорит, что не спал уже несколько дней. Человек соглашается остаться в больнице, потому что чувствует себя здесь безопаснее и готов, чтобы врачи помогли ему восстановить сон. По мере лечения он начинает говорить так: «Вы знаете, мне тут показалось, что за мной следят». Еще через какое-то время он может сказать: «Слушайте, мне в голову такая странная идея пришла». Уровень осознанности повышается. Нам нужно, чтобы к выписке эта осознанность была максимальной, чтобы человек продолжил и дома принимать лекарства.

Как проходит лечение после выписки?

Психиатрическое лечение – это долгий путь. Наши лекарства должны восстановить систему серотонина и дофамина, а это не происходит быстро. Минимальный срок приема антидепрессантов – четыре месяца, нейролептиков – год-полтора. Но пациенты начинают хорошо себя чувствовать уже через полтора-два месяца – и у них сразу возникает желание бросить лекарство. Это чревато быстрым возвратом всех симптомов. Если при бронхите попить антибиотик два дня, а потом бросить, через сутки болезнь вернется с новой силой. В психиатрии то же самое.

Основная проблема психиатрических госбольниц – комплаенс (от англ. compliance), соблюдение пациентом режима лечения. Это в целом огромная проблема в медицине, но в психиатрии она особенно остра. Основные факторы комплаенса – доверие пациента врачу и удовлетворенность лечением. В этом смысле возможности частной клиники выше, чем государственной. Мы с самого начала можем долго объяснять пациенту все наши шаги и проводить параллели между приемом лекарств и изменением его состояния. У нас любая консультация длится час – для государственной системы во всем мире это немыслимая роскошь. В итоге пациенты, которые лечатся у нас, гораздо реже возвращаются в стационар.

Как работает социальная адаптация после выписки?

Откровенно говоря, для психиатра вылечить галлюцинации и бред – достаточно понятная задача. Гораздо более сложная история сделать так, чтобы после выписки человек жил полноценной жизнью, учился в институте, имел друзей, строил семью, адекватно понимал свои возможности. Ведь пациенты с психическими расстройствами, например, шизофренического спектра – это люди с сохранным IQ. Часто речь идет об очень талантливых людях, которые не способны себя реализовать. При некоторых формах психических расстройств приступы могут менять их поведение, но не меняют их личность.

Современные лекарства решают проблемы нарушения восприятия, мышления и настроения, но не действуют на уровне социального интеллекта. Поэтому все самое интересное в лечении начинается после выписки пациента из стационара и подбора лекарственной терапии, когда встает вопрос социализации. Это тот критический этап, когда многие бросают лечиться.

В государственной системе пациент после выписки идет в диспансер. Это поликлиническое звено, то есть другая система. Между стационаром и поликлиникой настолько нет связи, что иногда поликлиника даже не имеет полных документов о том, что происходило в стационаре. Они могут не знать, почему ему назначали те или иные препараты. В EMC врачи, которые ведут пациента амбулаторно, начинают работать с ним еще в стационаре. В нашей системе вообще нет никакого разрыва. После выписки с пациентом максимально интенсивно работают психологи и психотерапевты. Фармакотерапевты пристально наблюдают пациента и после выписки, чтобы в сложные моменты быстро корректировать дозировку препаратов. Пациент должен оказаться в некоем коридоре психосоциального сопровождения при переходе в реальную жизнь. Это принципиально важный момент преемственности.

Зачем нужно амбулаторное наблюдение?

Психические расстройства – это хронические болезни. Как гастрит или астма, они имеют периоды ремиссии и моменты обострения. Люди, которые заболели психическим расстройством, – это люди, у которых есть предрасположенность, как бывает к гастриту или гипертонии. 1,8% всех людей на Земле рождаются с предрасположенностью к психическим расстройствам. Если человек заболевает, у него есть риск, что эти состояния в течение жизни будут повторяться.

Если у человека впервые возник психоз, в первые пять лет риск его повтора самый высокий. Поэтому в международных рекомендациях указано, что первые три-пять лет человек должен принимать лекарства. При депрессии этот срок, как правило, полтора-два года. После того как прошло это время и еще полгода, врачи могут постепенно отменять препараты, если больше симптомов не было. Дальше человек просто наблюдается у психиатра. Так же, как мы раз в полгода ходим к гинекологу или раз в год к стоматологу.

Что важно знать пациентам и их родным при госпитализации в психиатрический стационар?

Правило №1 – родственники имеют право на информацию обо всем. Вы имеете право задавать врачу вопросы о лечении, о причине выбора тех или иных препаратов, об обследованиях, которые пациент проходит. Ваше право, чтобы пациента проконсультировал другой специалист в другой клинике. И не нужно бояться этим правом воспользоваться. Не нужно думать, что вы таким образом обидите врача и он не захочет больше заниматься вашим близким. Вы имеете право на второе врачебное мнение.

У врачей в городской системе не так много времени на общение с родственниками, поэтому всегда стоит поинтересоваться, когда врачи принимают родственников, и договориться с ними о встрече заранее. Очень важный момент – подготовить четко сформулированные вопросы. Если прийти к врачу с вопросом «Ну как он там?», это, скорее всего, вызовет раздражение. Ответ, который вы получите, будет звучать как-то так: «Ну, нормально, получше». Вам нужно продумать очень конкретные вопросы о состоянии и терапии, постарайтесь эти вопросы записать и двигаться по чек-листу, обсуждая каждый пункт с доктором.

Очень важный совет всем родственникам: во время, которое пациент проводит в стационаре, нужно заняться собой. После выписки от семьи потребуются серьезные усилия и участие в лечении человека. Поэтому, если у родных нарушен сон, высокая тревожность, нарушен аппетит или есть другие физические и психологические проблемы, важно самим обратиться к специалистам. После выписки родного из стационара вполне возможно, что у них на это времени не будет.

Источник

Картина дня

наверх