Что такое СДВГ и какие методы его коррекции доступны в России: интервью с психиатром Андреем Копиным

— Могли бы вы вкратце рассказать, что собой представляет СДВГ?

— Если в двух словах, то СДВГ — это состояние, к которому приводит не совсем верное развитие определенных участков головного мозга, то есть это расстройство нейроразвития. Оно проявляется группами симптомов, которые связаны с избирательным вниманием, поддержанием внимания, импульсивностью и гиперактивностью.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее об этих симптомах.

— Чаще всего на это обращают внимание родители, если речь о ребенке. Если человек взрослый, то картина несколько иная. Симптомы могут возникать в детском возрасте, просто человек воспринимает это как норму, да и окружающие тоже.

Суть СДВГ — в нарушении селективного внимания, то есть его избирательности, грубо говоря, человеку сложно выбрать какую-то конкретную задачу, вокруг множество стимулов, которые его отвлекают.

В связи с этим человек может испытывать сложности с тем, чтобы приступить к выполнению задачи, часто отвлекается от ее выполнения, что-то забывает. Нередко беспокоит рассеянность — к примеру, люди с СДВГ часто теряют вещи.

Также должны возникать трудности с поддержанием внимания, то есть сложно не только начать дело, но и довести до конца, придерживаться каких-то инструкций. Такие люди часто бросают задачу на полпути: мол, сейчас попью чай, отвечу на сообщение в чате и продолжу. В итоге это приводит к соскальзыванию внимания с задачи, на которой всё же удалось сфокусироваться. И здесь мы возвращаемся к тому, что нарушения фокусировки делают невозможным возобновление задачи. По крайней мере, это весьма затруднительно.

— Встречала такой мем: «В России не диагностируют СДВГ, в России говорят: девочка очень способная, но очень ленивая». Насколько это соответствует действительности? Я правильно понимаю, что человеку с СДВГ очень сложно реализовать свои способности полноценно?

— По сути, да, такие нарушения обычно вызывают поведенческие проблемы. Часто это выливается в какие-то жалобы со стороны учителей. К примеру, что ребенок регулярно разговаривает во время уроков, суетится, перебивает, встревает в разговоры, да и в целом может принимать какие-то необдуманные решения, если мы говорим про импульсивность. Неусидчивость это еще и подогревает. Наличие СДВГ само по себе увеличивает вероятность различных коморбидных состояний.

СДВГ условно принято разделять на невнимательный тип, гиперактивный тип и смешанный тип. Невнимательный тип — это как раз «умная, но ленивая».

Импульсивный — это всякие забияки и драчуны, которые вступают в конфликты, такие дети (да и взрослые тоже) могут становиться либо объектами травли, либо инициировать травлю. Достаточно высока вероятность коморбидных расстройств, особенно когда человек подбирается к подростковому возрасту. Зачастую это расстройства поведения по типу оппозиционно-вызывающего, conduct disorder (что-то вроде антисоциального поведения), обсессивно-компульсивного расстройства.

— С чем можно спутать СДВГ, на что еще это может быть похоже?

— Симптомы СДВГ являются в первую очередь когнитивными. Практически все аффективные расстройства — и депрессивные, и маниакальные — являются нейрокогнитивными. Поэтому само по себе наличие СДВГ может быть фактором риска возникновения таких расстройств, как биполярное аффективное (БАР), расстройства сна и бодрствования, депрессии, тревоги, злоупотребления ПАВ. Только после купирования проявлений данных расстройств, если они присутствуют, можно приблизиться к выявлению СДВГ.

Спутать проявления СДВГ можно с гипоманиакальными симптомами, с пограничным расстройством личности (ПРЛ), со смешанными состояниями при БАР, может быть некоторая коморбидность с шизофренией. Спутать можно даже банально с ажитацией при тревожных расстройствах. Человек может быть неусидчивым, суетливым, говорливым и при этом испытывать сильную тревогу. Соответственно, если купировать тревожное расстройство, то и симптомы, похожие на СДВГ, пройдут.

— Чем обусловлено такое развитие мозга, как все устроено в общих чертах?

— Грубо говоря, СДВГ — это расстройство, которое проявляется четырьмя группами симптомов: поддержание внимания, избирательное внимание, неусидчивость (то есть моторная гиперактивность), импульсивность. Эти группы симптомов обычно связывают с четырьмя участками головного мозга: дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC) связана с поддержанием внимания, передняя поясная (DACC) с избирательным вниманием, премоторная (PMC) отвечает за моторные функции, а орбитофронтальная (OFC) — за импульсивность.

В этих участках есть рецепторы к норадреналину и дофамину, которые, в свою очередь, связаны с белком, влияющим на открытие ионных каналов в клетке. Дофамин вызывает открытие этих каналов, норадреналин, наоборот, отвечает за их закрытие. Соответственно, влиянием на эти нейромедиаторы модулируется проведение импульса по нейрону и восприятие нейроном стимула. Если медиация этих нейронов недостаточная, то проявляются симптомы СДВГ.

При избыточной стимуляции этих нейронов симптомы СДВГ проявляются тоже, но более выражено. При избыточной стимуляции норадренорецепторов это будет проявляться тревогой, злоупотреблением ПАВ, маниями. При избыточной стимуляции дофаминовых рецепторов будут такие проявления, как импульсивность, маниакальные состояния, злоупотребление ПАВ.

Суть лечения СДВГ — найти золотую середину, когда уровень активности этих каналов достаточен для того, чтобы фильтровать избыточные, то есть отвлекающие сигналы, и для того, чтобы проводить сигнал дальше, к другим нейронам.

— СДВГ — это в первую очередь генетика? Можно ли провести параллель с семейным анамнезом, вычислить повышенные риски?

— Действительно, тут достаточно высокий генетический фактор, порядка 75%. Тем не менее расстройство мультифакторное, например, есть люди с СДВГ, которые смогли адаптироваться к среде в связи с воспитанием. Бывает и наоборот, когда внимания ребенку уделялось недостаточно и поведенческие симптомы скорректировать не удалось. Я не имею в виду, что если у человека СДВГ — его плохо воспитывали. Речь о том, что может варьироваться степень выраженности этих нарушений.

Допустим, если у ребенка тяжелая степень СДВГ, а родители ничего об этом не знают, то от воспитания толку будет мало. Чаще всего, помимо фармакотерапии, ребенку с СДВГ требуется еще и поведенческая терапия, но направлена она в большей степени не на ребенка непосредственно, а на родителя. И уже родитель с помощью различных психотерапевтических приемов должен влиять на поведение ребенка.

— Правильно ли я понимаю, что в некоторых случаях можно без фармакотерапии помочь ребенку?

— Плюс-минус да, но это скорее исключение, нежели правило. Если исходить из моего личного опыта, то чаще всего необходима фармакотерапия.

— В каком возрасте можно заметить СДВГ? Когда родители чаще всего обращают внимание, что у ребенка есть проблемы?

— Как правило, это начальные классы. В детском саду достаточно хаотично всё организовано, воспитатели наблюдают и следят, чтобы дети не поранились, не травмировали сверстников, соблюдали некоторые правила, режим и т. д. В школе же более четкие правила и ограничения: на уроке надо сидеть, слушать учителя, записывать материал, выполнять домашние задания. Все симптомы СДВГ мешают такой деятельности.

Достаточно высокая доля вероятности диагностики СДВГ в начальных классах, и уже гораздо больше вероятность в средней школе. В начальных классах еще возможно списывать такие проблемы на возраст, и это действительно отчасти так — есть шанс, что ребенок еще сможет адаптироваться, но в дальнейшем чаще всего присоединяются какие-то коморбидные состояния — по типу тревожных расстройств, оппозиционно-вызывающего расстройства поведения, происходит манифестация маниакальных состояний и прочее.

— Чаще всего родители и учителя обращают внимание на проблемы ребенка, когда он гиперактивен, задирает сверстников и имеет поведенческие проблемы. А как вычислить ребенка, у которого симптомы СДВГ по невнимательному типу? Как себя ведет такой ребенок?

— Чаще всего про таких детей учителя говорят «ворон считает», «витает в облаках». Такие дети немножечко сонливые, медленные, неспешные, долго включаются в процесс. И если они включаются, то им сложно переключить внимание на что-то другое, в данном случае можно говорить о гиперфокусе. Например, ребенок к середине первого урока только раскачался заниматься математикой, а урок уже подходит к концу и необходимо переключаться на русский язык, а в голове всё еще различные примеры и цифры.

— Я знаю, что в России есть проблемы с диагностикой СДВГ у взрослых, это так?— Действительно, в отечественной школе, так сказать, не принято диагностировать СДВГ во взрослом возрасте, но если посмотреть критерии в DSM-5, то там указано, что нарушения внимания должны сохраняться на протяжении полугода. При этом нет никакого указания на возраст.

— Если взрослый человек с симптомами СДВГ обратится в ПНД, какой диагноз ему могут поставить? ПРЛ, БАР?

— В худшем случае назначат атаракс и «пусть гуляет». В лучшем случае симптомы хотя бы коморбидных состояний будут частично компенсированы с помощью фармакотерапии или психотерапии, но непосредственно на СДВГ взрослым достаточно редко что-то назначают. Обычно проявления СДВГ у взрослых расценивают как тревожное расстройство, депрессивное и т. д. — все они являются нейрокогнитивными. Если при купировании, например, тревожных расстройств эти проявления не проходят, это говорит о коморбидности с СДВГ. Однако часто это могут расценить как личностную черту и списать на тревогу: мол, это избегающее расстройство личности.

— Почему в отечественной школе не принято диагностировать СДВГ у взрослых?

— Поскольку СДВГ — это расстройство нейроразвития, считается, что к 18 годам мозг уже развился, значит, и СДВГ быть не может. Но тут на самом деле многое решает организация оказания медицинской помощи в государственных учреждениях — на врача возлагается довольно большой объем работ, как с пациентами, так и с документацией. Из-за этого у специалиста иногда банально не хватает времени на то, чтобы адекватно оценить состояние пациента.

Во время работы в психоневрологическом диспансере я лично наблюдал ситуации, например, когда людям с умеренной или легкой степенью умственной отсталости, или, как сейчас принято говорить, когнитивного дефицита, снимали диагноз при переходе с детского наблюдения на взрослое. Таким образом пациенты теряли положенные им льготы, за этим необходимо было дополнительно следить. Такие вот финансово-бюрократические вопросы.

— Допустим, я подозреваю у себя СДВГ во взрослом возрасте — что делать?

— Я бы начал с консультации с психиатром и тестирования DIVA-5, его можно пройти самостоятельно. Также существует тест непрерывной производительности MOXO, но это довольно дорогостоящее исследование.

— Как с большей вероятностью найти специалиста, который сможет помочь с этой проблемой?

— Сейчас довольно часто указывается, с какими расстройствами врач работает чаще всего, можно ориентироваться на это. Также многие специалисты ведут какую-то научно-популярную деятельность, публикуют свои статьи и прочее на всяких, в том числе запрещенных на территории РФ, ресурсах. На что я еще рекомендовал бы обратить внимание: если врач утверждает, что может вылечить нейровоспаление, вызывающее СДВГ, с помощью противовоспалительных средств или, например, с помощью диеты (популярная сейчас теория gut-brain axis), — на это лучше не вестись. Что касается психотерапевтов, которые занимаются тренингом навыков при СДВГ, то необходимо обращать внимание, чтобы это не было связано со всякими «родовыми травмами», «холодной матерью» и подобными психоаналитическими фишечками, поскольку СДВГ — расстройство нейроразвития. Если ваша бабушка по линии матери была в несчастливом браке — это не фактор риска развития СДВГ.

— Показана ли при СДВГ психотерапия и какую школу лучше выбрать?

— Как я и сказал, есть тренинги навыков при СДВГ, и они обычно разрабатываются в рамках КПТ, соответственно, стоит выбирать специалиста этого направления. И в целом да, это имеет смысл. Мозг обладает некоторой пластичностью, и можно подталкивать его в нужное русло с помощью тренировок.

— Что я могу сделать в рамках самопомощи?

— Техники для самопомощи действительно есть, я поделюсь литературой. Там есть и литература, подходящая для коморбидных состояний.

— А если СДВГ останется незамеченным специалистами или человек не хочет обращаться за помощью, можно ли справиться самостоятельно?

— Зависит от выраженности симптомов, коморбидности. От того, какая симптоматика выходит на передний план. Допустим, у человека присутствует импульсивность при ПРЛ, а если добавить к этому еще и коморбидность с СДВГ, то довольно высока вероятность проблемного поведения. В плане, например, импульсивных трат, злоупотребления ПАВ, всяких необдуманных связей и т. д. То есть они друг друга могут усиливать.

С осторожностью нужно относиться к назначению дополнительной фармакотерапии, которая не должна быть избыточной. Если вернуться к патогенезу, то избыточная стимуляция может приводить к усилению симптомов СДВГ.

К примеру, девушке с массой тела 60 кг назначили сначала 18 мг атомоксетина, потом 25 мг — эффекта никакого. Есть вероятность, что на 40 мг или на 60 мг может стать лучше, но может стать и хуже. В побочных эффектах атомоксетина указаны и нарушения сна, и раздражительность, и импульсивность, что говорит об избыточной дозе препарата.

— Раз уж мы подняли эту тему, в России вообще довольно сложная ситуация с препаратами для терапии СДВГ. Могли бы вы рассказать подробнее про доступные варианты фармакотерапии?

— Для терапии СДВГ используются, например, производные амфетаминов, которые в РФ внесены в список наркотических средств или их прекурсоров, соответственно, ни покупать, ни ввозить, ни употреблять их нельзя. Относительно доступным считается атомоксетин, но в последние месяцы я наблюдал достаточно выраженные перебои с его поставками и снижение его доступности в аптеках. Но он по крайней мере легален и является препаратом первой линии в отечественных рекомендациях. Есть препараты второй линии — антипсихотики, стимуляторы кровообращения и ноотропы — препараты без особой доказательной базы.

— Есть ли какие-то еще препараты, возможно, не рекомендованные в гайдлайнах, но доступные к ввозу и способные помочь при СДВГ?

— Есть гуанфацин, его можно заказывать. Это антигипертензивный препарат, но он является центральным агонистом α2-адренорецепторов и принимает участие в норадренергической стимуляции, соответственно, способствует концентрации внимания. Препарат производился на Украине, по понятным причинам нам он сейчас недоступен. Гуанфацин разрешен к ввозу, но достать его можно только окольными путями вроде заказа через Турцию. Есть еще клонидин, его может выписать врач, показанием также является артериальная гипертензия. Но этот препарат подлежит предметно-количественному учету, то есть достать его тоже весьма сложно.

— Если заказывать атомоксетин или гуанфацин через, например, Турцию, нет риска попасть в неприятную ситуацию, как в известных случаях с бупропионом?

— Такого произойти не должно. Ситуация с бупропионом раздражает больше всего. Когда были прецеденты с ним, Российское общество психиатров подготовило письмо, где указывалось, что бупропион не является наркотическим средством и к списку наркотических средств и их прекурсоров не относится. Однако бупропион химически похож на эфедрон, а эфедрон к наркотическим веществам относится, то есть формально причина в этом.

— Насколько эффективен бупропион при СДВГ? Для тех читателей, кто находится не в РФ.

— Вообще у бупропиона есть эффект в отношении СДВГ, но на Западе он используется в качестве альтернативы при плохой переносимости или неэффективности препаратов, показанных при СДВГ, особенно у взрослых. Цифры статистические, к сожалению, не приведу, но как назначение офф-лейбл (off-label — использование лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению) он используется довольно часто. Хотя FDA (Food and Drug Administration, США) не считает СДВГ прямым показанием к назначению бупропиона, тем не менее его используют.

— Есть ли информация по БАД, витаминам и тому подобному в качестве вспомогательной терапии при СДВГ?

— Фактически нет, ни в одних гайдлайнах я ни разу не встречал рекомендаций к употреблению каких-то БАД и т. п. То есть всякие обещания вылечить с помощью диеты и прочего лишены какой-либо доказательной базы.

— Давайте подытожим. Если человек подозревает у себя СДВГ во взрослом возрасте, ему рекомендуется обратиться к специалисту, рекомендуется фармакотерапия, которую врач и пациент сочтут доступной и подходящей в данном случае. Показана также психотерапия, что-то из области КПТ. Кроме того, рекомендована литература по самопомощи. Можете ли вы дать какой-то дополнительный совет людям с СДВГ, помимо всего, что мы перечислили?

— Я бы сказал, что людям с СДВГ довольно сложно заставлять себя делать то, чего они не хотят делать. Поэтому я рекомендовал бы им по возможности заниматься той деятельностью, которая нравится. Даже при лечении заставлять себя будет сложно.

Литература для самопомощи при СДВГ

1. Баркли Р. А., Бентон К. М. Совладание с СДВГ у взрослых: достижение успеха на работе, дома и в отношениях.
   Книга известного врача Рассела А. Баркли ответит на часто задаваемые вопросы о лекарствах и других методах лечения и даст множество советов и рекомендаций. В ней подробно рассматриваются такие темы, как внимательность, самоконтроль, управление временем и др. Рассчитана на широкий круг читателей.
2. Гайд для взрослых с СДВГ от ADHD Foundation Великобритании (перевод П. Лихошерстовой).
   Задача этой брошюры — предоставить основные знания и практические стратегии, которые помогут успешно жить с СДВГ. Брошюра также будет полезна тем, кто впервые задумался о том, что у них может быть СДВГ, хочет узнать больше об этом расстройстве и раздумывает над тем, стоит ли обращаться за официальной диагностикой.
3. Миллер К. Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Рабочая тетрадь для детей.
   Эта книга написана для того, чтобы познакомить детей с СДВГ и его типами, помочь детям научиться регулировать проявления СДВГ, управлять вниманием, развить и укрепить навыки концентрации, научить справляться с чувством скуки. Тем не менее пособие не заменит профессионального психотерапевта.
4. Файфер Л. У., Краудер А. К., Элсенраат Т., Галл Р. Практическая когнитивно-поведенческая терапия для детей и подростков: более 200 упражнений для поддержки детей с тревожными и эмоциональными расстройствами, с расстройствами поведения, детей с аутизмом и СДВГ.
   Книга представляет собой сборник упражнений для подкрепления традиционных методов когнитивно-поведенческой терапии и способствует развитию у ребенка социальных навыков. В отличие от традиционной психотерапии эта книга дополняет речевое взаимодействие невербальной активностью, способствуя личностному росту детей, испытывающих трудности с рефлексией и изменением негативных мыслей. Ориентирована на практикующих специалистов.
5. Бертин М. Воспитание детей с СДВГ. Практическое руководство.
   В этой книге педиатр рассказывает, в чем заключается суть проблемы, чем дети с СДВГ отличаются от своих сверстников и как изменить подходы к воспитанию таким образом, чтобы уменьшить количество проблем в первую очередь для самих детей. Много внимания уделяется поведению родителей, от которых зависит то, насколько успешно дети с СДВГ смогут приспособиться к окружающему миру и его требованиям. Рассчитана в первую очередь на родителей, у детей которых диагностирован СДВГ, а также на воспитателей, учителей и психологов.
6. Рэйти Н. А. Неорганизованный разум. Тренируйте свой мозг, чтобы не дать СДВГ контролировать ваши время, работу и таланты.
   Автор понимает проблемы, с которыми сталкиваются люди с СДВГ, как с личной, так и с профессиональной точки зрения. Книга поможет читателям лучше понять, что такое СДВГ и как с ним справляться, расскажет, как организовывать, планировать и расставлять приоритеты. Рассчитана на широкий круг читателей.
7. Опросник симптомов СДВГ у взрослых DIVA-5.
   Диагностический опросник основан на критериях DSM-5 и является третьей редакцией первого систематического нидерландского опросника по СДВГ у взрослых. Чтобы облегчить установление наличия/отсутствия всех 18 критериев СДВГ как в детстве, так и в зрелости, в опроснике даны конкретные жизненные примеры поведения взрослых и детей. Также приведены конкретные примеры нарушенного функционирования в пяти областях: учеба и работа, любовные отношения и семейная жизнь, круг общения, свободное время/хобби, уверенность в себе / самооценка. DIVA предназначен для специалистов, однако вы можете ознакомиться с опросником самостоятельно, чтобы понять, стоит ли обращаться за диагностикой и специализированной помощью.
8. Баркли Р. А. Осознанность и сострадание к себе при СДВГ у подростков. Развитие навыков саморегулирования, повышение мотивации.
   Книга рассчитана на подростков с СДВГ, в ней можно найти различные инструменты для развития навыков осознанности, саморегуляции и самоконтроля.
9. Тайлер Э. К. Я добьюсь успеха. Рабочая тетрадь подростка с СДВГ.
   Эта книга рассчитана на подростков и дает возможность понять, что такое СДВГ, как он влияет на тело и как можно использовать эту особенность, чтобы улучшить свою жизнь. Читатель сможет открыть свои неочевидные сильные стороны и узнать, как они могут помочь в учебе, внеклассных занятиях и в отношениях с друзьями.
10. Найду У. Беспокойный мозг. Полезный гайд по снижению тревожности и стресса. Как бороться с депрессией, тревожным расстройством, посттравматическим синдромом, ОКР и СДВГ.
    Недавние исследования показали, что наш рацион может оказывать сильное влияние на наше психоэмоциональное состояние. В этой книге автор раскрывает множество секретов, рассказывая о вредных и полезных элементах повседневных продуктов, которые могут помочь повлиять на течение различных психических расстройств. Рассчитана на широкий круг читателей.
11. Фридман Г., Чейетт С. Победа над СДВГ. Игровая методика для подростков и юных взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
    В книге подробно и доходчиво объясняется, что такое СДВГ, и содержатся игровые методики, которые можно рассматривать как прямые инструкции. Книга рассчитана на подростков и молодых юношей/девушек, которые хотят справиться с симптомами СДВГ.