Свежие комментарии

  • Иван Петров
    "медвежонок за ухо" - это самый ! Реально нашкодил :)Фотографии самых ...
  • Тамара К
    Браво! Редко винтернете можно увидеть столь интересный материал, кстати очень философский и очень талантливый. Вы дос...«Дома у меня нет,...
  • Ашот Гарегинян
    Уже избрал, сучий он потрох.Лицемер Петр и ша...

Про стероиды

Про стероиды

Женщина, 40+, поступила с жалобами на одышку и нагноение фаланги большого пальца правой руки. Сначала попала к гнойным хирургам, которые вскрыли панариций, а потом в связи с нарастанием одышки была переведена к нам. На КТ легких двусторонняя пневмония.

Вроде бы звучит не страшно, если бы не пара НО:
1. у пациентки миастения, во время кризов нарушается дыхание
2. она получает большие дозы преднизолона - 100 и 60 мг через день уже больше двух лет.

Преднизолон, метипред, дексаметазон, гидрокортизон... главное оружие современной медицины, главное проклятие современной медицины. По важности и опасности сравнимы разве что с антибиотиками.

Еще с 1885-86 годов известно, что без надпочечников жить невозможно (доказано экспериментально: физиолог Броун-Секар просто удалял надпочечники у подопытных животных, после чего животные благополучно погибали). А Аддисон тогда же описал соответствующую болезнь как "болезнь надпочечниковых капсул". Но только в 1948г гидрокортизон был введен пациентке с тяжелым ревматоидным артритом, что привело к очень быстрому и значительному уменьшению воспаления суставов. В 1950 г. за открытие глюкокортикоидных гормонов и создание на их основе противовоспалительных препаратов была вручена Нобелевская премия в области физиологии и медицины.



Стероиды

Что такое вообще стероидные гормоны? Это группа гормонов (по определению, гормоны - сигнальные химические вещества, вырабатываемые одними клетками клетками тела -чаще всего, эндокринными железами - и влияющие на другие клетки, зачастую очень далеко расположенными -мутное определение, не так ли?), группа гормонов, имеющая очень похожую химическую структуру. Похожа она по одной простой причине: все они синтезируются из холестерина, да-да, того самого:
Про стероиды
Вот основные стероиды:
Про стероиды
Взято здесь bio.wikireading.ru/15009 Там, кстати много любопытного про гормоны.

Знатоки органической химии, обратили внимание, что основная часть этих молекул липофильная, то есть, растворяется в жирах? Так вот, все эти гормоны, не напрягаясь, проникают сквозь клеточные мембраны. После прохождения через мембрану клетки стероиды в цитоплазме связываются со специфическими рецепторами. Комплекс "гормон-рецептор" проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате на рибосомах синтезируются определенные белки и вызывают массу всяких штук.

Основные группы натуральных стероидных гормонов, вырабатывающиеся в нашем организме:

1.Гормоны коркового слоя надпочечников (кортикостероиды):
1) Глюкокортикоиды (кортизон, кортизол, деоксикортизол) - те, что нас сегодня интересуют.
2) Минералокортикоиды (дезоксикортикостерон, кортикостерон, альдостерон) -они влияют на водно-солевой обмен.

2. Гормоны половых желёз (гонадостероиды):
1) Гестогены (прегненолон, прогестерон, аллопрегненолон);
2) Андрогены (андростендиол, тестостерон, дигидротестостерон);
3) Эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол).

Наша тема сегодня - глюкокортикоиды. Как они работают?

Нет, сначала поговорим о воспалении. Что это такое?

Воспаление

Воспаление это военные действия, которые организм разворачивают при любой попытке вторжения чего-нибудь инородного. Иногда, кстати, сведения о вторжении оказываются ложными и разворачивается битва с собственными гражданами, в быту называемая аутоиммунным заболеванием. Но по сути процесс примерно одинаковый.

Итак, вторжение из вне. Не важно, что это: заноза, кучка бактерий-нелегалов, облепивших миндалину и прорвавшихся внутрь её слизистой оболочки или те же нелегалы, собравшиеся в аппендиксе, сценарий примерно один.
Вторжение замечают пограничники - тканевые макрофаги. Они относятся к системе врожденного иммунитета и способны отличить чужого от своего без всяких заморочек вроде антител. Макрофаги, распознав что-то чужеродное, делают две вещи: заглатывают чужака, ну если размеры позволяют, а также остатки поврежденных клеток и прочие инородные структуры. А ещё начинают вопить "на помощь!" или "вставай, война!", зависит от перевода. Естественно, орут они не словами, а молекулами, которые выбрасывают из специальных пузырьков - по латыни, везикул. Эти молекулы называют медиаторами воспаления. Их очень много, они имеют разные функции, но, в целом они обеспечивают:

-повреждение окружающих клеток (вторичное повреждение) - по принципу "завелись клопы - спалим хату". Этим занимаются специальные ферменты - протеиназы, хранящиеся в специальных везикулах -лизосомах.

-влияют на ближайшие кровеносные сосуды, вызывая их расширение и заставляя клетки, их выстилающие, сжиматься и образовывать дырки, через которые в место воспаления поступает жидкость с белками, а за ними - лейкоциты. Сейчас и дальше речь пойдет о нейтрофильных лейкоцитах -нейтрофилах- именно они основные солдаты регулярной армии, бросающиеся в очаг вторжения.

Кстати, знаете, как нейтрофилы узнают, куда ползти - а они умеют ползти примерно как это делают амебы? Те самые макрофаги, которые подняли тревогу в очаге воспаления, разбрасывают вокруг себя специальные молекулы - хемоаттрактанты, которые привлекают нейтрофилов. По сути, это приманка, вроде той, которой кинологи подманивают собак.

- бомбят ближайшие болевые рецепторы, вызывая боль

- сбивают с толку центр терморегуляции, вызывая повышение температуры

эти два эффекта, а также некоторые из описанных выше, вызывают уже разбиравшиеся в посте про НПВС вещества - производные арахидоновой кислоты (той самой, что образуется из фосфолипидов клеточных мембран при их повреждении) под влиянием фермента циклооксигеназы. Нестероидные противовоспалительные вещества вроде аспирина или анальгина действуют именно тут -блокируют синтез именно этих веществ и, соответственно, снижают температуру, боль и воспаление.

- стимулируют костный мозг, заставляя его выбрасывать в кровь лейкоциты.

Нейтрофилы, заполнив очаг повреждения, начинают творить примерно то же, что до этого делали макрофаги, но в десятикратном размере: поливать все вокруг напалмом протеиназами, увеличивая зону повреждения, выбрасывать в кровоток медиаторы воспаления, усиливая все веселье. И заглатывают все, что распознают как чужеродное или уже не нужное.

То, что я описала, называют фазой экссудации. Ей предшествует фаза повреждения, первичного (повреждают вторгшиеся в организм враги) и вторичного (повреждают макрофаги с нейтрофилами). Именно сейчас развиваются знаменитые tumor, rubor, calor, dolor, functio laesa (отёк, краснота, повышение температуры, боль и утрата функции). Нейтрофилы шутить не любят - они работают по принципу выжженной земли и сами гибнут целыми полками. Гной это куча мертвых лейкоцитов и тот химический и биологический ад, который они устроили, убивая чужаков.

Как вы понимаете, после такой войнушки на месте ранее цветущих деревень остается усеянное трупами поле боя, которое очищают те же нейтрофилы с макрофагами. А дальше надо восстанавливать мир и порядок. Ткани, способные восстановиться, восстанавливаются. Все остальное заполняется фибробластами, которые синтезируют эластические и коллагеновые волокна - образуется рубец. Туда же прорастают и новые сосуды. В общем, все возвращается к мирному существованию. Это фаза пролиферации (размножения).

Естественно, при общей схеме, существуют разные типы воспаления. Иногда преобладает отек, а до гноя дело не доходит. Иногда все стопорится на вторичном повреждении тканей, а иногда преобладает пролиферация. Ну а бывает такой гноище...

И ещё пара слов про лимфоциты и приобретенный иммунитет.
Макрофаги и нейтрофилы не только заглатывают "чужаков". Они их разрезают на небольшие кусочки и выставляют их на своих мембранах - на специальных белках гистосовместимости. Эту выставку внимательно рассматривают лимфоциты и запускают процесс "обучения", которое заканчивается выработкой специфических антител в промышленном количестве и формированием иммунологической памяти (эта система вообще страшно злопамятна). Процесс сложный и легко ломается. Например, могут выработаться антитела к своим клеткам и вот, здравствуй, аллергия.

Да, в чем функция антител? Глобально, антитело, присоединившееся к своему антигену, это "черная метка", сигнализирующая о том, что носитель антигена нужно уничтожить. Помеченной может оказаться клетка, просто белок или другая молекула. Дальше на помеченного набрасывается один из специально обученных убийц. Это может быть тот же нейтрофил или макрофаг (заглатывают целиком и уже внутри дробят на мелкие кусочки), лимфоцит Т-киллер (садится на клетку и начинает поливать его напалмом всякими разрушающими веществами) или система комплимента (с десяток белков, свободно плавающих в плазме, собираются в один комплекс, пробивающий дырку в мембране жертвы).


Ну так как же на все это влияют глюкокортикоиды?

Прямо по пунктам:
1. укрепляют мембраны лизосом и других везикул макрофагов с нейтрофилами и не дают им выбрасывать наружу напалм повреждающие вещества и медиаторы воспаления.
2.подавляют синтез этих веществ, в том числе и продуктов арахидоновой кислоты (см.выше)
3. уменьшают проницаемость сосудов, то есть, не дают клеткам, их выстилающим (кстати, их зовут эндотелиоциты) раздвигаться и образовывать дырки.
4. снижают способность нейтрофилов вылезать из сосудов
5. тормозят размножение фибробластов и образование рубца
6. тормозят деятельность лимфоцитов, а также их развитие и созревание

К чему это приводит?
1. к снижению воспаления на всех этапах
2. к угнетению иммунитета, в том числе той его части, что вызывает отторжение трансплантанта (это к трансплантологии) и низкой устойчивости к инфекциям
3. к замедлению регенерации ран

Это были противовоспалительные эффекты.

Но есть и другие:

1. Глюкокортикоиды увеличивают количество рецепторов к катехоламинам - адреналину и норадреналину, что при длительном приеме приводит к повышению артериального давления. Плюс глюкокортикоиды усиливают чувствительность сосудов к другим повышающим давление веществам, например, к ангиотензину II.

2. Они вызывают задержку натрия и жидкости и усиливают выведение калия - все-таки они очень близки к минералокортикоидам и частично, имеют их эффекты.

3. Нарушают кальциевый обмен, что является одной из причин остеопороза.

4. Угнетают синтез белка и способствуют его распаду, особенно в коже, в мышечной и костной тканях. Это проявляется похуданием, мышечной слабостью, атрофией кожи и мышц, стриями, кровоизлияниями, замедлением заживления ран. Распад белкового матрикса костей - вторая причина остеопороза.

5. Активируют синтез глюкозы из белков и жиров, а также синтез гликогена. С другой стороны, снижают проникновение глюкозы в клетки - вплоть до стероидного сахарного диабета.

6. Увеличивают отложение жира на лице, шее, верхней части спины, груди, животе и уменьшают жировой слой на конечностях, что придает таким пациентам характерный внешний вид: они круглые с тоненькими руками и ногами.

7. Вызывают повреждение слизистой желудка (так же, как и нестероидные противовоспалительные средства)

8. При длительном приеме угнетают метаболизм суставного хряща

9. вызывают катаракту

10. Влияют на кроветворение:
• в крови уменьшается количество эозинофилов и лимфоцитов
• одновременно возрастает содержание эритроцитов, ретикулоцитов и нейтрофилов

11. вызывают акне, по-простому, прыщи

12. а ещё гипертрихоз (волосатость)

13. возможны поведенческие расстройства - эйфория, психоз, депрессия

12. у детей -замедление роста и полового созревания

13. и самое главное, угнетение коры надпочечников - т.е. при длительном приеме собственные глюкокортикоиды вырабатываться перестают, соответственно, если прием глюкокортикоидов резко прекратить, то разовьется острая надпочечниковая недостаточность. Кстати, доказано, что схема вся суточная доза утром или 2/3 суточной дозы утром менее рискованная в плане выключения собственных надпочечников.

Вот такой внушительный список. У нашей пациентки имелось: специфичное для гормонов телосложение - ожирение с тоненькими руками и ногами, сахарный диабет, язва желудка, гипертония, пара переломов в анамнезе, стойкое снижение калия, требующее постоянного приема препаратов калия, истонченная "пергаментная" кожа, стрии на животе, и самое главное: катастрофически низкая сопротивляемость инфекциям.
Пневмония развивалась стремительно: на третьи сутки пациентка уже была на ИВЛ в септическом шоке. Дальше началась длительная игра антибиотиками: "дикий" возбудитель сменился нашей устойчивой пакостью. Справились с одной пакостью, заселилась другая. Потом третья. Хорошо иметь внятную баклабораторию. В общем, через три недели ИВЛ и смены четырёх схем антибиотиков, пациентка пошла на поправку. Медленно и печально улучшалась функция легких, восстановилось артериальное давление, пришел в норму (её норму) мышечный тонус. Семья -муж и сын -стали нам практически родными. Все протекало долго и трудно. Но мы справились. Без уменьшения доз преднизолона и без миастенических кризов. Повезло.

Когда применяют глюкокортикоиды?

Перечислять все ситуации, при которых назначают глюкокортикоиды очень долго. Вот примерная схема такого списка:
1. неотложные состояния:
Аллергия: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, приступ бронхиальной астмы
Острая надпочечниковая недостаточность

2. аутоиммунные заболевания
Системная красная волчанка, вообще всякие васкулиты, системная склеродермия, ревматическая полимиалгия, ревматоидный полиартрит, бронхиальная астма тяжелого течения, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунные гепатит, тиреоидит, некоторые гломерулонефриты и др... Та же миастения. Целый раздел медицины - ревматология -именно про глюкокортикоиды.

Помните в Докторе Хаусе: "Это аутоиммунное!"? Там еще была трагическая серия, когда девушке с сепсисом ввели гормоны (глюкокортикоиды), решив, что у нее волчанка. Девушка благополучно умерла, а на секции выяснилось, что источник сепсиса - травма кожи застежкой от бюстгальтера. В этом-то все и дело. Глюкокортикоиды прекрасны там, где нет инфекции. И губительны там, где есть проникновение "чужих", потому что заставляют организм сдаваться без боя.

3. адрено-генитальный синдром. Надо упомянуть, но расписывать механизмы не хочется.
4. трансплантология (предотвращение отторжения трансплантанта)

Явно что-то забыла, но и этого уже достаточно

Как их принимают?

Глюкокортикоиды применяют системно (таблетки и инъекции), ингаляционно (ингаляторы и небулайзеры), местно (мази и кремы, капли в нос, капли и мази для глаз...и тд):

Для системного применения существуют разные схемы:
-сверх-высокие дозы за короткий период (пульс-терапия)
-высокие дозы quantum satis -так мы лечим неотложные состояния вроде отека Квинке - пока не подействует
-ежедневный прием внутрь
-прием внутрь через день
-депо-формы (длительного действия)...
При длительном приеме врач подбирает такие дозы и режим, чтобы болезнь контролировалась, а побочки были минимальными. И это великое искусство ревматолога, пульмонолога, терапевта, гематолога, гепатолога. эндокринолога, нефролога...

Ингаляционные стероиды, естественно, все-таки попадают в кровоток и вызывают системные эффекты, но, что также естественно, эти эффекты куда слабее, нежели при системном приёме. Зато они имеют свои собственные побочки, например, кандидоз полости рта и истончение слизистой бронхов. Тем не менее, для больных бронхиальной астмой ингаляционные глюкокортикоиды это намного лучше, чем таблетки. Другое дело, иногда таблетки всё-таки действительно необходимы. Но если удается контролировать астму без них - отлично.

Мази с кремами также в большинстве своем всасываются и имеют системный эффект. Плюс вызывают атрофию кожи и могут спровоцировать бактериальные или грибковые поражения кожи.

Про другие варианты местного применения. Место стероидов при насморке одно - аллергический ринит! Вы уже способны предсказать, что будет, если мы польем гормонами слизистую, в которой идет сражение с вирусами или бактериями!
Как применяют гормоны офтальмологи, знают только сами офтальмологи, но применяют их довольно часто.

Есть ещё варианты, например, внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Что частенько приводит к гнойным артритам и, если совсем не повезет, к сепсису. Увы, но с точки зрения гнойной хирургии это далеко небезопасный вид лечения.

В общем, пациенты, длительно получающие стероидные гормоны (глюкокортикоиды)- наша обыденность. С одной стороны, с ними масса проблем. Самые частые из них:
-желудочно-кишечные кровотечения
-гнойно-воспалительные заболевания (пневмонии, пиелонефриты, абсцессы и флегмоны, сепсис...)
-декомпенсация диабета
-переломы костей
С другой, пересмотрите список болезней, при которых назначают эти страшные лекарства. Практически все они смертельные или, как минимум инвалидизирующие. Без гормонов эти люди просто умерли бы или стали бы тяжелыми инвалидами. Так что оно того стоит, не так ли?

Источник ➝

Картина дня

))}
Loading...
наверх