«Самое сложное – это правильно определить, что такое рак»

Диагноз «рак» до сих пор вызывает у любого россиянина священный ужас. Онколог многопрофильной клиники «Медицина» Алексей Моисеев рассказал, откуда этот страх идет и почему он неоправданный, а также о том, какие на самом деле заболевания кроются за этим словом, где и как от них лечиться.

О страхе рака как артефакте советской медицины

В ряду тяжелых смертельных заболеваний – таких как инсульт, инфаркт или боковой амиотрофический склероз, – рак не является более тяжелым или более сложным с точки зрения прогноза, диагностики и лечения. В год в России разными опухолями заболевают около шестисот тысяч человек, а умирают от них около трехсот тысяч. Соответственно, триста тысяч излечиваются. Таким образом, рак вовсе не обязательно смертелен. Конечно, многое зависит от того, какая опухоль. Так, при раке поджелудочной железы умирают 95% заболевших, а при раке молочной железы около 80% излечиваются. Так что воспринимать диагноз «рак» как приговор совершенно неправильно.

Такое отношение в раку – во многом артефакт советской медицины, когда на само слово «рак» было наложено табу. Если человек заболевал, он попадал в некую зону отчуждения: ни родственники, ни врачи не сообщали ему диагноз. Объясняли, как ребенку, что-нибудь вроде: «В желудке язвочка возникла» или «В легком у вас появился шарик подозрительный. Мы сейчас сделаем небольшой разрез, этот шарик удалим, и все будет хорошо». А затем человеку делают огромную калечащую операцию, после которой он едва может нормально есть, худеет, страдает от боли и все равно умирает. И родственники, понимающие, что с человеком произошло, но не имеющие сил ему об этом сказать, несут это табу дальше, зачастую из поколения в поколение.

Я десять лет проработал в Онкологическом центре (на «Каширской») и наблюдал остатки этой системы. Там, конечно, больному говорили, что у него рак – глупо было бы объяснять кому-то, кто лечится в онкоцентре, что вот у всех вокруг рак, а у вас язва желудка. Но и там все еще бывали пациенты, чьи родственники настаивали, что человека нужно продолжать держать в неведении. И уж тем более не было практики проведения полноценных обсуждений с больным его диагноза и вариантов лечения. К счастью, сегодня постепенно этот лед начинает подтапливаться и по краешкам обламываться. И теперь во многих клиниках, как и за рубежом, больному говорят: «Да, у вас рак, но этот рак можно лечить, существуют варианты такие и такие, стоят они столько-то, возможны какие-то осложнения» – и вместе с больным и его близкими принимают решение.

О том, что такое рак и почему это сложно объяснить

Один из основоположников онкологии, Рудольф Вирхов писал, что определить понятие «рак» очень сложно. Эта сложность сохраняется и сейчас, хоть и на ином идейно-методическом уровне. Само слово «рак» – некий исторический курьез. Считается, что в научный обиход его ввел Гиппократ. Врачи древности могли видеть только поверхностные опухоли, прежде всего рак молочной железы. И Гиппократ сравнил опухоль с крабом, который клешнями – вздувшимися венами – охватывал грудь женщины. По-гречески «краб» – «канкер», по-латыни – «канцер». Этот образ перешел во все языки: по-немецки «рак» будет Krebs, по-английски и по-французски – cancer.

На самом деле за этим словом кроется целая группа весьма разнородных по своему происхождению болезней, которые основаны на генетических поломках (мутациях) в клетках и их неконтролируемом росте. Но при некоторых доброкачественных опухолях и даже без всяких опухолей бывают точно такие же мутации. На мутациях, только других, основаны многие болезни, например гемофилия или муковисцидоз. Так что удивительным образом математически (если угодно, химически) точной грани между раком и нераком не существует.

О том, как устроена специализация у онкологов, что такое стадии и степени рака

В России онкологических больных лечат собственно онкологи и гематологи. На Западе это одна специальность. Гематолог занимается опухолями крови – лейкозами и лимфомами. Онколог занимается так называемыми солидными (твердыми) опухолями. Еще есть детские онкологи и гематологи. Детская онкология стоит особняком – она имеет дело с другими опухолями, протекают и лечатся они несколько иначе. Среди онкологов бывают онкологи-хирурги, лучевые терапевты и химиотерапевты. Я вот химиотерапевт. Хирурги, в свою очередь, тоже имеют специализацию – нейрохирурги, маммологи, челюстно-лицевые, торакальные, абдоминальные хирурги, урологи, гинекологи и другие. Среди лучевых терапевтов и химиотерапевтов такой специализации нет, разве что научные интересы или личные предпочтения.

В простонародье принято путать степени и стадии рака. Степень злокачественности или степень дифференцировки – это характеристика опухолевых клеток, насколько они отличны от здоровых. Степеней, как правило, три. Чем ниже дифференцировка, тем выше степень и опухоль более злокачественна. А стадия говорит о распространенности опухоли – каких размеров она достигла, есть ли метастазы в лимфатические узлы и отдаленные метастазы. Стадии измеряются от первой до четвертой, при которой есть отдаленные метастазы. Выбор лечения и прогноз определяет именно стадия.

О народных средствах

Иногда я составляю топ-лист народных методов лечения рака. Чаще всего его возглавляет болиголов. Это ядовитое растение, от которого можно если не умереть, то заметно ухудшить работу печени. Следом идет водка с маслом – тоже зловредное снадобье, хотя и менее токсичное, чем болиголов. Есть практически безвредные варианты – китайский гриб шиитаке или чага. Популярен, но, увы, небезвреден АСД-2 (антисептический стимулятор Дорогова). Здесь решающую роль играет авторитет врача, и если пациент ему доверяет – надежда на спасение только растет.

О том, где лечиться и как выбрать врача

Лечение опухолей, увы, длительный и дорогостоящий процесс, поэтому и больному, и его родственникам приходится принимать еще и финансовые решения. В России можно организовать нормальное лечение за вменяемые деньги для подавляющего большинства онкологических больных. Крайне редки ситуации, когда разработаны какие-либо новые прорывные технологии, ради которых стоит ехать на Запад. Практически все с тем же успехом можно лечить в России. Причем благодаря девальвации рубля аналогичное лечение обойдется в два-три раза дешевле, чем в Германии или Израиле. Но соотношение цены и качества в нашей стране менее стандартизовано, чем за рубежом. Там больному проще понять, за что он платит деньги. У нас есть замечательные хирурги, которые делают сложнейшие операции бесплатно (по крайней мере, для больных) или за небольшие деньги, а можно нарваться на людей, которые возьмут огромные деньги, а сработают плохо. Нужно ориентироваться на врача. Предварительно посмотреть, что о нем пишут в интернете, посмотреть его публикации, диссертацию. Потом обязательно прийти для личной беседы. И не спешить с выбором: если доктор обижается, что человек хочет получить второе мнение у другого специалиста, – это повод насторожиться. В современной медицине, в онкологии в частности, второе и даже третье мнение – это нормально.

О новых методах лечения в онкологии

Онкологическая наука находится на переднем крае медицинских исследований. Появляются новые препараты и новые подходы к лечению. Один из прорывов последних лет – это иммунотерапия. Десятилетиями она оставалась на периферии современной онкологии. Использовались интерферон и интерлекин, но они обладали низкой эффективностью, были высокотоксичны и при этом недешевы. Но за последние лет пять появился новый класс иммунных препаратов, которые позволили добиться впечатляющих результатов при опухолях, которые мы раньше практически не умели лечить. Прежде всего это меланома и рак почки, некоторые варианты рака легкого. Идут исследования и при других опухолях. Эффективность этих препаратов зачастую преувеличивается, но прогресс налицо.

Другое перспективное направление – препараты, нацеленные на генетические особенности опухоли (часто для их обозначения используют кальку с английского – «таргетные»). Если обычная химиотерапия неспецифически воздействует на широкий спектр быстро делящихся клеток, в том числе опухолевых, то эти препараты используют зависимость опухолевых клеток от определенных мутированных белков и прицельно воздействуют на это уязвимое звено – с гораздо меньшей токсичностью для нормальных клеток. Такое лечение возможно при определенных вариантах рака легкого, молочной железы, меланоме.

О том, как сказать человеку, что у него рак

Сообщить онкологическому больному его диагноз очень непросто. Это важный момент, к которому человека лучше подвести постепенно. Задача врача-онколога – не спеша, без лишней психологической травмы донести до него необходимую информацию.

К примеру, пациент направлен на прием онколога после рентгена грудной клетки, на котором нашли опухоль. Я уже понимаю, что это рак, но больному поначалу говорю лишь, что ситуация не очень понятная и будем обследоваться. Назначаю компьютерную томографию. Это позволяет четко увидеть опухоль, оценить лимфатические узлы, наличие метастазов; у пациента есть время на осознание проблемы. На следующем приеме я сообщаю, что в легком подозрительное образование, но мы пока не знаем, рак это или нет, и для выяснения проведем бронхоскопию с биопсией опухоли. Конечно, пациент получает тревожные известия, но в этот момент он уже занят другим – готовится к сложной, неприятной процедуре. После бронхоскопии я рассказываю ему, что опухоль обнаружена, но мы пока не знаем, какая она, и ждем гистологического диагноза. Ждать приходится два-три дня, иногда неделю. К этому времени пациент обычно уже подходит к пониманию, что у него все-таки рак. И к моменту, когда я произнесу его тяжелый диагноз, уже готова программа лечения: операция, лучевая, химиотерапия. Озвучивание проблемы всегда должно идти вместе с вариантами решения. Большой ошибкой было бы сказать человеку: у вас рак, сделайте еще пару обследований, через две недели у нас будет точный диагноз, и мы подумаем, как вас лечить.

Взрослый человек, имеющий за плечами жизненный опыт, имеет право знать, что с ним происходит. Он все равно узнает – и хуже, если не от лечащего врача, а украдкой прочитает диагноз, заберется в интернет, где на него вывалится ворох страхов и предрассудков, а заодно рекламы. Доверие между врачом и пациентом начинается, когда врач, увидев онкологического больного, не обескураживает его с порога диагнозом, а спокойно разговаривает, объясняет, отвечает на вопросы и предлагает пошаговое решение. Больного нужно подвести к тому уровню информации, который он готов воспринять. Задача доктора – понять, где этот уровень находится. Если человек уже готов узнать полный диагноз, незачем тянуть. Так или иначе, реабилитация больного начинается с уверенности врача и доверия ему пациента.

Источник