Отечественное здравоохранение сейчас поворачивается лицом к доказательной медицине. Не сказать, что мы раньше о ней не слыхали. Конечно, и о кохрановских и о двойных слепых рандомизированных многоцентровых. Но как бы – то теория, а вот есть наш собственный немалый опыт, который нам ближе и роднее. Есть больные, которым если не назначишь – значит, плохой врач, и они найдут другого, хорошего.
Но понемногу теория переходит в практику. Набирает силу движение педиатров и инфекционистов за доказательное лечение, или, точнее, "не лечение" ОРВИ – начали с самой лёгкой болезни. Но самой распространённой. И правильно.
А вот как быть с болезнями редкими, неизученными, как правило, хроническими, неизлечимыми, и даже фатальными? Нет, как быть с позиций доказательной медицины – всё понятно. Вы приходите к специалисту и получаете жёсткий ответ: "На данном этапе развития медицинской науки фармпрепаратов и лечебных методик с доказанной эффективностью для Вашей болезни не существует."
Всё. Просто.
Вышли – ошарашенный, но старающийся сохранить достоинство и внешний лоск, вежливо, плотно и без стука закрыв за собой дверь в кабинет доктора. И в будущее. Своё, личное будущее, которое ещё вчера было таким многообещающим и планово-мечтательно-перспективным. Тишина.
И начинается Путь. Для каждого разный, свой, но по сути один. Описанный, изученный по этапам и стадиям — неприятие, агрессия, отчаяние, смирение. На котором нет доказательной медицины (точнее, она доказала, что лекарств для Вас нет), или, в лучшем случае, она делает первые неуверенные шаги в нужном Вам сейчас направлении, и до маячащей где-то цели идти и идти. А у Вас – несколько месяцев впереди. "Вас" – с большой буквы, потому что это кричаще, вопиюще "Вы" – конкретный, один-единственный, "которого так любили все". И Вы один на один с пустотой. Точнее, "Ты" – так ещё конкретней обращение к тебе Высших сил и Рока. И даже с маленькой буквы – "ты". Пренебрежительно и незамечающе. Какие уж тут реверансы… ты – песчинка, на которую пал Выбор. И картина Мунка – один в непрестанном мятущемся грозном движении равнодушных багрово-синих туч с беззвучно раззявленным ртом. Или Босх. За что? Какие-то исследования, в которых Вам предлагают поучаствовать, подписав информированное согласие на кролика... И с другой стороны – интернет с кучей обнадёживающей информации, друзья-соседи с откуда ни возьмись взявшимися чудесными историями исцелений из жизни Нюры, "воттутзаугломживёт", бабки, экстрасексы и другие врачи, которые дарят надежду.
Врач, дарящий надежду… Да, вспомним избитое, давно известное: врач – это от слова "врать", в смысле, заговаривать. На протяжении многотысячелетней истории медицины – равной по длительности истории человечества – не всегда существовала доказательная медицина. Сколько ей? Лет пятьдесят? А как же раньше лечили? Гиппократ, Авиценна? Как их имена в веках остались?
Мне недавно хорошо в комменте написали: "Мы не идём к вам за информацией. Её предостаточно, Google в помощь и вперёд. Мы идём за вниманием и человечностью в профессионально-врачебном исполнении. Это же так просто…"
Конечно, интернетовскую информцию надо фильтровать, и тут адекватный врач необходим. Но это – не главная его функция. Главная – которая из тысячелетий. Говорить, заговаривать и дарить надежду. И с надеждой провожать в последний путь. Или не так?
Давний спор – говорить ли безнадёжному больному, что он безнадёжен - неотъемлем от темы доказательной медицины. Ведь по сути, утверждая, что лекарств для данной болезни нет, доказательная медицина ставит на человеке крест, т.е. признаёт его безнадёжность и открыто и прямо говорит ему об этом.
Отечественная, а по традиции, и советская медицина придерживалась сострадательности и разумности, в отличие от прагматичной безапелляционной западной, "капиталистической". Сейчас различия нивелируются, разногласия стихают, спор практически закончен. Мы бездумно копируем чужое, предавая забвению лучшее в своём, уча этому студентов и новые поколения врачей. Так формируются законодательные нормы и этические правила – через скитания по пустыне, в ожидании, когда сменятся поколения и придут новые – прагматичные и целеустремлённые, "наукоёмкие", отметающие ненужный хлам предков с прямой дороги к Знанию. Никто не прячет историю болезни, а иногда диагноз объявляют даже после предварительного исследования, нуждающегося в уточнении и перепроверке.
Лёг ко мне на обследование ИТРовец одного из сумских заводов, человек далёкий от медицины. По поводу появившихся болей в животе. Я буквально уговорил его обследоваться – боли неясные, нелокализованные. В том числе сделали ирригоскопию, и врач, делавший её, молодой, недавно работающий, чётко, по-русски написал в заключении "Рак слепой кишки", попутно и прокомментировав пациенту доходчиво. Хотя, куда уж доходчивей.
Я никогда не забуду глаза этого человека – пустые и страшные в безысходности, буквально выплёскивающейся из глубины зрачков. Я не помню, какие я подыскивал слова – они у врача в таких ситуациях рождаются спонтанно, и воспроизвести их потом, "по требованию", тяжело. Дообследование длилось два дня, и я не знаю, как он проживал эти два дня, только догадываюсь. Всего два дня без надежды – не месяцы, не годы...
Заключительное резюме – спаечный процесс после аппендэктомии.
Он ушёл, не поблагодарив, – как Иван Сергеевич, герой Юрского, ушёл от Жеглова, несмотря на Шарапова, навсегда сохранив своё, собственное мнение о милиции.
Самое страшное, знаете в чём? Даже, как ни парадоксально, не в этих двух днях. Этот человек больше не придёт к врачу. В нём навек подорвана вера в медицину. Он составил о ней своё, собственное мнение. Которым он будет делиться с другими. Он, думаю, проклинал себя за то, что согласился на мои уговоры лечь на обследование. Страх. И он не пойдёт, даже фатально заболев, упустив возможность и время ему помочь. Такие люди не отреагируют на наши врачебные воззвания о необходимости диспансеризации, периодических регулярных обследований "пока вы здоровы", о пользе раннего выявления заболеваний, о цифрах доказательной медицины эффективности лечения рака на ранних стадиях… Страх. А вдруг что найдут? Опять переживать этот ужас? Лучше жить в неведении, но с надеждой… Раз ощутив себя песчинкой, живёшь по-другому. Тоже давний спор – знать своё будущее, дату своего конца? Или наш мир, действительно, божественно-разумно устроен, и нам, слава Богу, не дано знать…
Моё мнение – если ты реально можешь помочь человеку, а он недопонимает, не хочет оперироваться по поводу " безобидного доброкачественного полипа", с которого вы начали разговор, – ему надо говорить правду. Если же у него распространённые метастазы, и помочь ему нет никакой возможности – сохраните ему вместе с родственниками до последнего дня надежду. С ней легче умирать. Не доводите его до отчаяния, до суицида – в какой-то степени это ляжет на вашу совесть. Ищите вместе с ним те "недоказательные" методики, раз нет “доказательных”. Двигайтесь от одной к другой, от одного паллиатива к другой поддерживающей терапии. Конечно, не выманивая у него деньги – "проживите до конца дней с чистой совестью". Пусть этой составляющей не будет – только милосердие. Никто в этом случае не должен и не может запретить ни пациенту, ни врачу (и обвинить его в некомпетентности, несоблюдении принципов доказательной медицины, а тем более, лишить лицензии, угроза чего так часто сейчас нависает на Западе и, думаю, вскоре будет реальна здесь) использовать пусть призрачный, но шанс. Кто много работает, встречался в своей жизни с чудесами, необъясняемыми современной медициной и не поддающимися логической, материалистической интерпретации. Были и в моей практике такие случаи.
Бродит такая легенда о Зигмунде Фрейде:
Фрейд, страдая от рака нёба, перенеся энное количество операций, до поры не зная о диагнозе (щадя его, ему не говорили), но подозревая злокачественность, всё время приставал к своему лечащему врачу, Максу Шуру, с косвенными и откровенными просьбами сказать ему правду. Врач долго держался, но в конце-концов, на очередной прямой вопрос сдался. Знаете, что сказал ему Фрейд? "Какое Вы, врач, имели право сказать мне об этом?.."
Кончил Фрейд эвтаназией, Макс Шур по его просьбе ввёл ему смертельную дозу морфия…
Отчаявшиеся люди – они другие. Не испытав это на своей шкуре, не понять. Они, действительно, хватаются за соломинку. И здесь заканчивается доказательная медицина, ибо она не может ничего предложить. И начинается вера, "а вдруг?" и шарлатанство. "Я буду бороться, но до разумного предела." И каждый определяет для себя границы разумного – в силу своего интеллекта, сохранённой возможности "изнутри" болезни объективно оценивать происходящее и заложенной и приобретённой способности сопротивляться. И нету холодных процентов доказательной медицины – отчаявшийся верит, что это его пять десятых чуда. И вот тут – где та грань разумности и ненормальности, когда сторонние наблюдатели крутят пальцем у виска, не понимая, как вроде такой ранее уравновешенный, логичный человек идёт на поводу у шарлатанов, выкладывает последние деньги на сомнительные новомодные "методики" вместо того, чтобы "в компании бесшабашных друзей и весёлых подруг"... Где эта объективная реальная действительность, как в этой ситуации "изнутри" не утерять возможность её видеть? Да и способны ли мы, люди, вообще видеть её? Только со своей, наверное, далеко не полной точки зрения. С другого ракурса всё это выглядит, мягко говоря, несколько иначе - "В действительности всё выглядит иначе, чем на самом деле" – Станислав Ежи Лец.
"Я буду бороться, но до разумного предела." А предел этот отодвигается, отодвигается... Или, вконец отчаявшись, мы его придвигаем - вплотную.
Что хочено сказать?
Доказательная медицина – это хорошо. Но есть область во врачевании – и скажите, что она маленькая? – где медицина не наука, а искусство. Да это даже не область, не чётко определённая зона, – наука и искусство переплетены, взаимонеисключаемы, взаимодополняемы, и шаблонный, трафаретный подход однобок и ущербен. Плох жалостливый врач, только лишь гладящий по головке – "всё, что могу" – упускающий, ввиду своего незнания, реальную возможность помочь страждущему. Врач должен быть знающ, осведомлён с последними новостями и возможностями врачебной науки, он должен быть умён. Но нет – он должен быть мудр. А мудрость – это уже сочетание ума и милосердия, здравого смысла и жизненной опытности. А доказательная медицина - это чистый холодный рассудок.
"Я верю, придет день, когда мы, заболев и не ведая причины недуга, доверимся физикам, которые, ни о чем у нас не спрашивая, возьмут кровь, выведут на основании ее анализа несколько величин, после чего, заглянув в таблицу логарифмов, исцелят нас какой-нибудь пилюлей, - писал А. де Сент-Экзюпери. - И все-таки, случись мне заболеть, я, пожалуй, пойду к старому сельскому врачу, который взглянет на меня искоса, пощупает мой живот, выслушает мои легкие, потом, немного покашляв, раскурит свою трубочку, почешет бороду и, чтобы вернее меня исцелить, улыбнется мне... Разумеется, я преклоняюсь перед Наукой. Но я преклоняюсь и перед Мудростью".
"Глаза много видевшего и всех поэтому жалеющего человека" – Михаил Булгаков, это его характеристка старого доктора, лечившего Турбина.
Имейте эти глаза. Воспитывайте эти глаза. Напитывайте их ежедневной практикой, нешаблонным разговором с людьми, которые все такие разные, каждый со своей болью и страданием. Не забывайте о своей Миссии – большей, чем просто наука. Не выгорайте раньше времени, сопротивляйтесь.
Ищите эти глаза у врачей. Умные и сострадательные.
Удачи вам. Здоровья вам.
ДОКТОР СНИЦАРЬ
Свежие комментарии