Асептический некроз головки бедренной кости (инфаркт тазобедренного сустава)

  Асептический (неинфекционный) некроз, он же аваскулярный некроз, возникает вследствие нарушения кровотока н сосудах, питающих головку бедренной кости («шарнир» тазобедренного сустава). В результате из-за нарушения кровоснабжения происходит некроз отдельных участков костного мозга этой головки, т. е.

, по сути, ее инфаркт.

---

Причины асептического некроза

  Злоупотребление алкоголем: в 25—30% случаев асептический некроз развивается на фоне длительного «увлечения» спиртными напитками или возникает из-за разового употребления очень больших доз алкоголя.

  Длительный прием кортикостероидных гормонов: примерно у 20—25% заболевших асептический некроз возникает из-за многолетнего или многомесячного приема больших доз кортикостеро идных гормонов (эти гормоны помногу лет принимают некоторые больные бронхиальной астмой или тяжелыми формами артритов).

  Травмы: в 10—15% случаев асептическому некрозу предшествует травма, например вывих тазобедренного сустава, очень сильный ушиб бедра, перелом бедренной кости и т. д.

  Идиопатический некроз: примерно в 30% случаев врачам не удается выявить какой-то очевидной причины асептического некроза, и тогда он объявляется идиопатическим, т. е. беспричинным. На самом деле, конечно, такой некроз (инфаркт сустава) не возникает без причины, из ниоткуда. Он начинается, как и сердечный инфаркт, на фоне сильной усталости, переутомления (чаще эмоционального, чем физического) или развивается на пике нервного напряжения, после сильной нервотрепки.

  Редкие причины асептического некроза: иногда инфаркт сустава происходит на фоне острого или хронического панкреатита или развивается из-за облучения большими дозами радиации. Кроме того, развитию асептического некроза способствуют кессонная болезнь, серповидно-клеточная анемия, остеомиелит. В сумме от 3 до 5% случаев асептического некроза вызвано именно этими болезнями.

Развитие асептического некроза

  Кровоснабжение является самым «уязвимым местом» тазобедренного сустава. Головку бедренной кости снабжают кровью всего три небольшие артерии: запирающая артерия и две артерии, огибающие бедренную кость (медиальная и латеральная). Остальные кровеносные сосуды обычно подпитывают головку бедренной кости в минимальном объеме, только через анастомозы, т. е. через соединения с тремя упомянутыми артериями.

  И потому при нарушении или прекращении тока крови по одной из трех основных артерий происходят ишемия и некроз (омертвение) той части головки, за которую поврежденная артерия отвечает.

  Прекращение кровотока по одной из артерий может произойти из-за ее скручивания или сдавливания при травме, закупорки артерии мелким тромбом, повышения вязкости крови или длительного спазма артерии. Но кроме того, ухудшению артериального кровоснабжения головки бедренной кости очень часто сопутствуют нарушение оттока крови по венам, застой венозной крови (венозный стаз). Нарушение венозного оттока крови почти всегда приводит к повышению внутрикостного давления (повышению давления внутри головки бедренной кости).

  Повышение внутрикостного давления и ишемия способствуют ухудшению механических свойств костной ткани, кость в зоне некроза становится «разреженной», хрупкой. В результате внутри головки бедренной кости образуются пустоты, и при нагрузке на головку бедра происходит разрушение костных балок, кость «сминается», деформируется. От кости отслаивается суставной хрящ, постепенно он деформируется и разрушается. Из-за этого впоследствии возникает артроз тазобедренного сустава со всеми вытекающими последствиями.

Симптомы асептического некроза

  Болезнь встречается достаточно часто. И как уже говорилось, мужчины болеют асептическим некрозом примерно в 7—8 раз чаще женщин. Причем в отличие от коксартроза инфаркт тазобедренного сустава часто поражает людей молодого возраста, от 20 до 45 лет (более 2/3 всех случаев).

  В 60% случаев от асептического некроза страдает одна нога и в 40% случаев — сразу обе.

  Симптомы асептического некроза практически полностью совпадают с симптомами коксартроза, одну болезнь очень трудно отличить от другой.

  Но в отличие от коксартроза, который развивается медленно, постепенно, асептический некроз чаще всего развивается быстро, п считанные дни. Обычно боли нарастают до максимума и становятся нестерпимыми в течение 1—2 недель, но иногда даже в течение первых 2—3 суток. Причем у многих заболевших боли не проходят до конца даже в покое, ломота в ноге может изматывать человека почти всю ночь. Отдых от нее наступает только к рассвету, в 4—5 часов.

  В остальном симптомы те же, что и при коксартрозе:

• боль в паху, отдающая вниз по передней и боковой поверхностям бедра, или боль, отдающая в колено. Эти боли чаще всего возникают при наступании на больную ногу, при ходьбе и попытке встать со стула или с кровати;
• хромота при ходьбе;
• атрофия мышц бедра при асептическом некрозе тоже развивается очень быстро, за несколько недель (при коксартрозе заметная атрофия бедренных мышц формируется гораздо дольше — обычно 1—2 года, а то и больше). В результате атрофии мышцы больной ноги как бы усыхают и уменьшаются в объеме, больная нога выглядит явно худее здоровой;
• ограничение подвижности больной ноги. Как и при коксартрозе, заболевшему человеку трудно отвести ногу в сторону, подтянуть ногу к груди; трудно надеть носки или обувь. Причем сильное ограничение подвижности больной ноги при асептическом некрозе появляется очень быстро, в первые же дни болезни, а не развивается постепенно, за несколько месяцев или лет, как это бывает при коксартрозе;
• укорочение или, реже, удлинение больной ноги.

Диагностика асептического некроза

  Успех лечения асептического некроза зависит от того, как рано его удалось выявить. Чем быстрее начато лечение, тем больше у пациента шансов спасти сустав без операции.

  Проблема заключается лишь в том, что почти всех больных, жалующихся на боли в бедре, направляют на рентген тазобедренных суставов. Но рентгеновское обследование не позволяет выявить асептический некроз на его ранних стадиях. Асептический некроз становится заметным на рентгеновских снимках лишь спустя несколько месяцев, на второй-третьей стадии болезни. И потому врач, ориентирующийся в постановке диагноза исключительно на рентген, рискует потерять драгоценное время.

  Обнаружить асептический некроз вовремя, на самой ранней стадии, можно лишь с помощью магнитно-резонансной томографии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет почти со 100%-ной точностью выявить асептический некроз даже тог да, когда на рентгеновском снимке мы еще не видим и намека на болезнь. Поэтому именно МРТ является приоритетным методом обследования в первые месяцы болезни.

  На второе место по точности диагностики можно поставить компьютерную томографию (КТ). Но она значительно уступает в информативности МРТ, и потому ее назначают лишь в тех случаях, если у пациента по какой-то причине нет возможности сделать МРТ.

  Рентгеновское обследование можно делать при «стаже» болезни больше года, вот тогда признаки асептического некроза будут заметны на рентгеновском снимке уже настолько четко, что нам даже не понадобится томограмма, чтобы их увидеть.

  Популярное в наше время ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов для диагностики асептического некроза делать практически бесполезно. Я не знаю ни одного случая, чтобы врач обнаружил асептический некроз тазобедренного сустава с помощью УЗИ. Может быть, конечно, такие уникумы где-то есть, но лично я с подобными гениями в своей практике не встречался.

  Анализы крови при асептическом некрозе делают лишь для того, чтобы не «прозевать» какую-то другую патологию. Сам по себе асептический некроз никаких изменений в анализах не дает, и обнаружить его с помощью анализов невозможно.

Лечение асептического некроза

  Тактика лечения асептического некроза несколько отличается от тактики лечения коксартроза. Основной упор при лечении инфаркта сустава делается в первую очередь на восстановление кровообращения головки бедренной кости и восстановление костной ткани (в отличие от коксартроза, при котором основная цель терапии — восстановление хряща).

  Кроме того, тактика лечения асептического некроза зависит от срока болезни: очень важно лечить пациента с учетом того, сколько времени прошло от начала заболевания, с момента появления сильных болевых ощущений.

  Первая стадия: длительность заболевания — от нескольких дней до 6 месяцев с момента появления сильных болевых ощущений. Это стадия сосудистых нарушений.
  На данном этапе пациент должен соблюдать максимально возможный покой: надо стараться поменьше ходить, при ходьбе необходимо в обязательном порядке пользоваться тростью. Нужно использовать любую возможность полежать и отдохнуть. Нельзя нагружать ногу длительным стоянием. И конечно, следует избегать переноса тяжестей, прыжков, бега.
  Взамен, чтобы избежать атрофии мышц бедра и заодно «прокапать» кровеносные сосуды, пациент обязательно должен как минимум 40 минут в день делать силовые упражнения для укрепления мышц ноги. Без специальной лечебной гимнастики у пациента не будет ни единого шанса на выздоровление или хотя бы ощутимое улучшение самочувствия.
  Из лекарств пациенту могут помочь нестероидные противовоспалительные препараты и сосудорасширяющие средства. Кроме того, хороший эффект могут дать новокаиновые блокады поясничного отдела позвоночника, декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела (об этом способе лечения чуть ниже), а также массаж и применение медицинских пиявок (гирудотерапия).

  Вторая стадия: длительность заболевания — от 6 до 8 месяцев с начала болевых ощущений. В это время происходят разрушение костных балок, «сминание» и деформация головки бедренной кости.
  На данном этапе пациент может нагружать ногу чуть больше. Например, полезна неспешная ходьба по 30—50 минут в день, а так же ходьба по ступенькам вверх. Определенную пользу приносят занятия на велотренажере (в спокойном темпе) или небыстрая езда на велосипеде и плавание, особенно в соленой морской воде.
  Из лечебных мероприятий необходимы укрепляющая лечебная гимнастика и сосудорасширяющие средства. По-прежнему полезными будут декомпрессия головки бедренной кости или большого вертела, массаж и гирудотерапия.
  Кроме того, к указанным процедурам на данном этапе необходимо добавить прием препаратов, стимулирующих восстановление костной ткани.

  Третья стадия: длительность заболевания — более 8 месяцев. В это время у большинства больных асептический некроз «плавно» переходит в коксартроз.
  Лечение на данной стадии асептического некроза практически на 100% совпадает с лечением коксартроза.

  Теперь поговорим об основных методах лечения асептического некроза более детально:
  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион и их производные
  Как и при коксартрозе, при асептическом некрозе врачи назначают НПВП для уменьшения боли в паху и бедре. И хотя НПВП не лечат асептический некроз, они порой могут принести больному ощутимую пользу: вовремя назначенные противовоспалительные препараты за счет своего обезболивающего действия предотвращают рефлекторный спазм мышц бедра, возникающий в ответ на сильную боль.
  А когда уходит рефлекторный спазм, возникший в ответ на боль, мышцы бедра расслабляются. В результате частично восстанавливается кровообращение пораженной области.
  Однако при использовании НПВП существует опасность: больной асептическим некрозом, принимающий эти лекарства, прекращает чувствовать боль, перестает беречь ногу и нагружает ее так же, как если бы она была здоровой. А такое поведение может привести к быстрому прогрессированию разрушительных процессов в головке бедренной кости.
  Поэтому пациент, принимающий НПВП, должен помнить о том, что больную ногу в это время надо щадить и оберегать от нагрузок.

  Сосудорасширяющие препараты, такие как трентал (он же агапурин, пентоксифиллин) и теоникол (ксантинола никотинат), очень эффективны при лечении асептического некроза.
  Они ликвидируют застой кровообращения, помогают восстановлению головки бедренной кости за счет улучшения артериального кровотока и снятия спазма мелких кровеносных сосудов. Кроме того, применение сосудорасширяющих средств помогает уменьшить ночные «сосудистые» боли в поврежденном суставе.
  К дополнительному преимуществу сосудорасширяющих средств можно отнести их почти полную «безвредность»: при правильном употреблении они практически не имеют серьезных противопоказаний.
  Их лишь не следует использовать при острых случаях инфаркта миокарда и «свежих» геморрагических инсультах, когда действие сосудорасширяющих препаратов может усиливать кровотечение из лопнувших мозговых сосудов. Также нежелательно применять сосудорасширяющие средства при пониженном артериальном давлении, потому что они несколько снижают давление, и при склонности к кровотечениям: носовым, маточным, геморроидальным.
  Зато сосудорасширяющие препараты улучшают самочувствие вольных в период восстановления после инсульта или инфаркта миокарда, помогают при плохой проходимости сосудов ног, облитерирующем эндартериите и сахарном диабете, приносят облегчение гипертоникам, когда давление умеренно повышено.
  Страдающим гипертонией нужно иметь в виду, что в период применения сосудорасширяющих средств необходимо уменьшать дозу других препаратов, используемых для снижения повышенного артериального давления. Иначе действие двух различных лекарств суммируется и может привести к чересчур резкому падению давления, вызвав обморок или коллапс.
  Одно побочное действие сосудорасширяющих препаратов является нормальным и почти обязательным. При их употреблении очень часто появляются чувство жара и покраснение лица, связанные с активным расширением мелких кровеносных сосудов. Пугаться такого воздействия лекарства не нужно: подобная реакция обычно не наносит здоровью никакого ущерба.
  Принимать сосудорасширяющие средства при асептическом некрозе нужно 2 раза в год курсами от 2 до 3 месяцев.

  Препараты, стимулирующие восстановление костной ткани, при асептическом некрозе могут быть весьма полезными. Обычно врачи назначают своим пациентам средства, содержащие витамин D (натекаль Д3, альфа Д3 ТЕВА, кальций Д3 форте, оксидевит, остеомаг и др.). При асептическом некрозе препараты витамина D способствуют лучшему всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в крови резко увеличивается. Более высокая концентрация кальция в крови препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь и соответственно содействует его накоплению в костях, в частности в головке поврежденной бедренной кости.
  Кроме того, ощутимую пользу при асептическом некрозе мо гут принести кальцитонины (миакальцик, алостин, кальцитонин-ратиофарм, сибакальцин). Это очень эффективные лекарства, хорошо стимулирующие костеобразование и устраняющие костные боли. Они заметно снижают выход кальция из костей и стимулируют активность «строительных» клеток (остеобластов), способствуя поступлению кальция в костную ткань.

  Лечебный массаж 
  Конечно, каких-то особых чудес ждать от массажа не стоит, но за счет улучшения кровообращения массаж спины и бедренных мышц приносит при асептическом некрозе ощутимую пользу (при условии, что массаж выполняется правильно, мягко, без грубых воздействий).

  Физиотерапевтическое лечение при асептическом некрозе малоэффективно. Некоторую пользу, да и то незначительную могут примести лишь лазеротерапия, озокерит и лечебные грязи.

  Декомпрессия головки или большого вертела бедренной кости
  Принцип этой процедуры заключается в прокалывании бедренной кости толстой иглой. Прокол, один или два, чаще всего делают в области большого вертела (вертел расположен на боковой поверхности бедра, в области «галифе», там, где любой из нас нащупывает вымирающую косточку, — это выпирание и есть вертельный бугор).
  Декомпрессия преследует две цели: увеличить кровоснабжение данной области за счет роста новых кровеносных сосудов внутри новообразованного канала (прокола) и снизить внутрикостное давление внутри головки бедра. Снижение внутрикостного давления способствует уменьшению болей примерно у 60—70% больных асептическим некрозом.
  Помимо прокола большого вертела, существует еще операционный метод декомпрессии: через большой вертел и шейку бедренной кости просверливают канал непосредственно в головку бедра, в зону, где отсутствует кровоток. Эффективность этой методики чуть выше, чем от прокола иглой, но такая процедура сложнее и обычно проводится в условиях стационара.

  Мануальную терапию при асептическом некрозе проводят крайне редко, в основном только тогда, когда есть уверенность, что некроз был вызван ущемлением сустава: например, если сустав ущемился во время травмы, от сильного удара или если ущемление осталось мосле неидеально вправленного вывиха тазобедренного сустава. А такие варианты асептического некроза, как вы помните, встречаются нечасто — от силы в 10% случаев. При большинстве других вариантов некроза (когда он вызван употреблением алкоголя, приемом кортикостероидных гормонов, радиацией, панкреатитом, анемией и т. д.) пользы от мануальной терапии будет очень мало.
  Мануальная терапия при асептическом некрозе всегда должна проводиться с максимальной осторожностью, поскольку грубые мануальные воздействия могут привести к перелому костных балок, ослабленных болезнью. И тогда состояние головки бедренной кости будет резко ухудшаться. Даже мануальная терапия поясничного отдела позвоночника может привести к неприятным последствиям, если врач выполняет манипуляции на поясничных позвонках по «классическим принципам», опираясь во время вправления позвонка на больную ногу пациента.

  Лечебная гимнастика — это главный метод терапии асептического некроза. Без нее нам не удастся добиться успеха в борьбе с прогрессирующим ухудшением кровообращения в суставе и в борьбе с быстро нарастающей атрофией мышц бедра.

  Операции по замене тазобедренного сустава при асептическом некрозе проводят в том случае, если консервативная терапия не дала результата. Как показывает опыт, если правильное терапевтическое лечение начато вовремя, в первый же год болезни, более чем половине пациентов удается за несколько месяцев улучшить или стабилизировать свое состояние и обойтись без операции. Но если время упущено, процент счастливчиков, способных обойтись без операции, резко падает. Те пациенты, которых начинают лечить лишь спустя год-два после инфаркта сустава, чаще всего бывают вынуждены соглашаться на операцию.