Разрушитель суставов. Почему возникает остеоартрит и как он лечится

Распространенность и последствия

Остеоартрит (ОА) — одна из эпидемий современности. За последние три десятилетия его распространенность выросла многократно, что во многом связано с увеличением продолжительности жизни и числа людей с ожирением. Сегодня этим заболеванием страдает 15% мирового населения в возрасте старше 30 лет. Предполагается, что к 2050 году количество его жертв достигнет одного миллиарда.

Остеоартрит может поражать множество суставов, включая тазобедренный, коленный, голеностопный, кистевой. Заболевание ограничивает свободу движений, снижает социальную активность и качество жизни. Многие пациенты с ОА становятся инвалидами.

Гиподинамия, связанная с остеоартритом, повышает риск смерти от всех причин в 1,55 раза.

Самый распространенный вид заболевания — остеоартрит коленного сустава. Выраженная стадия этой болезни требует операции по замене сустава. Количество таких операций с каждым годом увеличивается на 10% во всем мире — и 95% из них приходится на пациентов с ОА.

Остеоартрит обладает более высокой коморбидностью, чем другие ревматические заболевания. У пациентов с ОА увеличивается риск болезней желудочно-кишечного тракта, образования тромбов, ишемической болезни сердца.

В настоящее время нет способов лечения, которые обращают болезнь вспять, — есть только методы, тормозящие ее прогрессирование. Эффективность лечения во многом зависит от стадии остеоартрита: чем раньше выявлена болезнь и начато лечение, тем лучше его результаты.

К сожалению, в клинической практике существуют огромные проблемы с диагностикой раннего остеоартрита — состояния, при котором патологический процесс запущен, но необратимых изменений сустава еще нет. До сих пор не разработаны единые критерии раннего остеаортрита. Кроме того, рентгенография, которая чаще всего используется при диагностике ОА в поликлиниках, не способна зафиксировать его признаки. Более чувствительные методы визуализации редко назначаются первичными врачами.

Существуют проблемы и с лечением остеоартрита: многие врачи не имеют представления об эффективных методах терапии заболевания и безграмотно подходят к выбору медикаментов.

В России около 40% пациентов с остеоартритом отмечают неэффективность назначенного лечения.

Поэтому на первый план в борьбе с остеоартритом выходит пациентская грамотность. Пациентам важно знать о факторах риска заболевания, его первых «звоночках», эффективных методах диагностики и лечения.

Факторы риска остеоартрита

• Ожирение, метаболический синдром и диабет 2 типа

Долгое время остеоартрит рассматривался только как дегенеративная патология, болезнь изнашивания, обусловленная возрастными изменениями. И действительно, возраст — значимый фактор риска остеоартрита, однако не только он участвует в патогенезе. Сегодня появилось много научных доказательств связи остеоартрита с воспалением.

Высокий риск стать жертвой остеоартрита у людей с ожирением. И дело не только в том, что при тучности идет избыточная нагрузка на суставы. Жировая ткань — полноценный эндокринный орган, вырабатывающий гормоны (лептин, резистин, висфатин). При их избытке наблюдается гиперпродукция провоспалительных цитокинов в тканях суставов, что способствует их разрушению.

Примерно 20% случаев инвалидности пациентов с остеоартритом связано с ожирением.

Если ожирение осложняется метаболическим синдромом, вероятность возникновения ОА повышается еще больше. Согласно анализу данных 20 968 здоровых людей и 3202 пациентов с метаболическим синдромом, риск остеоартрита у последних более чем в два раза выше.

Метаболический синдром провоцирует остеоартрит с помощью нескольких механизмов. Один из них — повышение уровня мочевой кислоты в крови. При этом нарушении увеличивается содержание провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости, заполняющей полость суставов.

Входят в группу риска развития ОА и пациенты с диабетом 2 типа, особенно с декомпенсированным. Хроническая гипергликемия — провокатор системного воспаления.

• Сидячая работа

Существует так называемый «синдром офисного колена» — остеоартрит, возникающий у представителей «сидячих профессий», в том числе у офисных сотрудников. Когда человек долгое время проводит в сидячем положении, статические нагрузки преобладают над динамическими, что отрицательно влияет на ткани коленных суставов.

Синдром формируется примерно после 20-летнего стажа работы в офисе. Однако ситуация полностью меняется, если офисный работник страдает тучностью. У людей с ожирением заболевание развивается в два раза быстрее.

• Травматизация суставов и профессиональный спорт

Посттравматический остеоартрит возникает в ранее поврежденных суставах.

Вероятность развития ОА в суставах, которые были ранее травмированы, в пять раз выше, чем в неповрежденных суставах.

Травмы — распространенное явление в профессиональном спорте. В России 44% профессиональных спортсменов обращаются к врачам по поводу травм, 72% — по поводу травм и болезней опорно-двигательной системы. Наиболее часто травмы получают регбисты, хоккеисты, футболисты, боксеры, спортсмены, практикующие боевые виды искусств.

Провокаторами остеоартрита у спортсменов могут выступать стрессовый перелом и женская спортивная триада. В первом случае речь идет о переломе, вызванном разрушением костной ткани из-за постоянных нагрузок. В отличие от обычного перелома, возникающего от одного сильного удара, стрессовый перелом — следствие множества микротравм.

В спортивную женскую триаду входят остеопороз (снижение плотности костей), аменорея (отсутствие менструаций в течение полугода и более), расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия). В зависимости от вида спорта, распространенность этой триады варьирует от 5 до 72%. Аменорея, входящая в нее, способствует быстрой потере костной массы.

• Генетика

Наследуемость остеоартрита варьирует от 40% (для ОА коленного сустава) до 60% (для ОА тазобедренного сустава). Сегодня известно более 637 генов, полиморфизмы которых могут быть связаны с развитием остеоартрита. Наиболее сильные доказательства получены в отношении трех генов, включая CHST3, кодирующий хондроитинсульфат — вещество, вырабатываемое хрящевой тканью суставов. Мутации в этом гене ассоциированы с низкорослостью, косолапостью, патологиями локтевых суставов, позвоночника, а также с тяжелым остеоартритом тазобедренного сустава.

Диагностика заболевания

В основе диагностики остеоартрита лежит оценка клинических симптомов, признаков поражения суставов, выявленных с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Среди последних чаще всего применяется рентгенография, которая обнаруживает только выраженные изменения в суставах. Именно поэтому остеоартрит зачастую диагностируется слишком поздно, на продвинутых стадиях.

К инструментальным методам диагностики, способным выявить ранний остеоартрит, относятся МРТ, КТ и артроскопия.

Магнитно-резонансная терапия — проверенный метод диагностики раннего остеоартрита. Она дает детальное изображение тканей сустава и фиксирует их мельчайшие изменения.

Основные симптомы раннего остеоартрита — скованность и боль в суставах. Болевой синдром носит механический характер: возникает после физической активности (например, после ходьбы по лестнице) и проходит после отдыха. Во время движений в пораженных суставах может возникать крепитация (хруст).

Боль при раннем ОА может быть очень мучительной. У 74% людей с начальной стадией остеоартрита коленного сустава боль по силе такая же, как и у пациентов с терминальной стадией заболевания.

Грамотный алгоритм лечения

Долгое время лечение остеоартрита ограничивалось лишь купированием боли в суставах. Сегодня существуют методы, позволяющие не только устранить боль, но и затормозить развитие болезни. Однако в России они далеко не всегда используются в клинической практике, и одна из причин — недостаточная осведомленность терапевтов об эффективных схемах лечения остеоартрита.

Пациенты с ОА не всегда наблюдаются профильными специалистами. Именно на врачей общей практики ложится основная нагрузка по их ведению. Терапевты наблюдают более 60% пациентов с легким, половину — со средним и почти 44% — с тяжелым течением заболевания.

Чтобы улучшить работу терапевтов, ведущие российские специалисты по ревматическим заболеваниям разработали для них простой и пошаговый алгоритм ведения пациентов с ОА:

1. После постановки диагноза пациенту сразу же назначается комплексное лечение, состоящее из немедикаментозных и фармакологических методов. К первым относится модификация образа жизни (снижение массы тела, повышение физической активности), ЛФК, физиотерапия. Препараты первой линии лечения — SYSADOA, способные купировать боль, снижать воспаление, тормозить развитие остеоартрита. Пероральные формы препаратов избавляют от боли через 4–12 недель лечения, инъекционные — через 20 дней.
2. Если с помощью SYSADOA не удается устранить симптоматику, назначаются НПВП с учетом риска со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой системы, почек.
3. При неэффективности НПВП применяются локальные инъекции гиалуроновой кислоты либо глюкокортикоиды.
4. В тяжелых ситуациях, когда все перечисленные методы не работают, прибегают к сильнодействующим анальгетикам и рассматривают возможность хирургической операции.

Модификация образа жизни имеет ключевое значение при лечении ОА. Избавление от лишних килограммов, особенно в сочетании с ЛФК, значительно уменьшает боль и улучшает функции суставов.

Снижение веса на 1 кг уменьшает риск хирургического лечения остеоартрита на 2%.

SYSADOA, назначаемые на первом этапе лечения, — лекарственные средства замедленного действия с содержанием глюкозамина, хондроитина сульфата и других веществ, которые обладают обезболивающим и противовоспалительным свойствами, но не оказывают токсического воздействия на организм. Их применение позволяет избежать приема либо снизить дозировку НПВП, приводящих к куче побочных эффектов.

Пациентам с остеоартритом НПВП должны назначаться с особой осторожностью, так как зачастую у них есть сопутствующие заболевания, при которых эти препараты противопоказаны. Абсолютное противопоказание к назначению любых НПВП — очень высокий сердечно-сосудистый риск.

НПВП не должны назначаться пациентам с острым коронарным синдромом, инсультом, инфарктом миокарда в анамнезе, декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Безопасных для сердечно-сосудистой системы НПВП не существует. Наименьший вред ей наносят препараты с действующим веществом «целекоксиб». Метаанализ 12 исследований с участием более 65 тыс. человек продемонстрировал, что при приеме этих препаратов риск развития инфаркта миокарда и инсульта гораздо ниже, чем при приеме других НПВП.

Локальные инъекции гиалуроновой кислоты, рекомендованные на третьем этапе лечения остеоартрита, широко используются в клинической практике для терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата. Гиалуроновая кислота является главным компонентом синовиальной жидкости — внутрисуставной смазки, предотвращающей трение суставных поверхностей и их изнашивание. К биологическим эффектам этого полисахарида относится обезболивание, подавление воспаления, синтеза макрофагами простагландина Е2 — вещества, участвующего в формировании остеобластов и разрушении хрящевой ткани.

Включение препаратов с ГК в схему лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата рекомендовано многими экспертными сообществами, в том числе Международным обществом исследований остеоартрита.

Для лечения остеоартрита применяются околосуставные и внутрисуставные инъекции ГК. Они нормализуют функции пораженных суставов, устраняют скованность движений, болевой синдром, повышают качество жизни.

Согласно метаанализу 38 исследований с участием 5025 пациентов, инъекции ГК эффективны и безопасны при лечении остеоартрита коленного сустава у пациентов, которым не помогают пероральные/местные препараты и физиотерапия. Анкетирование 382 российских пациентов с остеоартритом различной локализации показало: после двух инъекций гиалуроновой кислоты улучшение состояния (снижение внутрисуставной боли, увеличение подвижности) наблюдается в 89% случаев. Не было выявлено серьезных побочных эффектов. У некоторых пациентов возникали болевые ощущения после инъекций, однако они быстро проходили и не влияли на эффективность лечения.

В интернете можно найти статьи, в которых утверждается, что витамин Д способен останавливать прогрессирование остеоартрита и даже обращать болезнь вспять. Однако весомых научных доказательств этого нет. В мае 2022 года экспертная рабочая группа Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита провела анализ результатов клинических исследований взаимосвязи между статусом витамина Д и прогрессированием ОА. Исследователи пришли к выводу, что на сегодняшний день мало доказательств способности витамина Д останавливать разрушение суставов при остеоартрите, однако он вполне может купировать суставную боль у пациентов с недостатком этого нутриента.