Учащенное сердцебиение (тахикардия)

Одна из самых распространенных проблем в терапевтической и кардиологической практике – учащенное сердцебиение (учащенный пульс), или тахикардия. 

 Это, нередко, единственная жалоба, и врач, если на момент обращения не фиксирует тахикардию, часто отмахивается от пациента или назначает т.н. общеукрепляющее лечение, встречается и назначение более серьезных лекарственных средств без явных на то оснований.

Попытаемся разобраться, какие трудности возникают в диагностике состояний, связанных с учащенным сердцебиением.

Учащенное сердцебиение. Цифры и факты

• Жалобы на учащенное сердцебиение фиксировались в 16% случаев обращений к кардиологу или терапевту. 
• В 84% случаев учащенное сердцебиение являлось основной жалобой пациентов. 
• От 31 до 67% случаев жалоб на учащенное сердцебиение не подтверждается объективными исследованиями. 

Что такое учащенное сердцебиение

То, что пациент называет сердцебиением или пульсом, врачи называют сердечными сокращениями или числом сердечных сокращений (ЧСС) в минуту. Дело в том, что частота пульса в минуту не всегда равна частоте сердечных сокращений в минуту.

Пульс измеряется на близких к поверхности тела артериях, сердечные сокращения - непосредственно при выслушивании сердечных тонов.

Прежде чем определиться с ненормальностью, следует узнать, какое сердцебиение является нормальным. "Нормальная" ЧСС определена произвольным образом как 60-100 ударов в минуту в покое, хотя предлагается также интервал 50-90 ударов в минуту.

Частота сердечного ритма может меняться у различных людей в зависимости от возраста, уровня тренированности, времени наблюдения, принимаемых лекарственных средств и т.д.

Выявлено, что у здоровых людей в отсутствие клинических симптомов "нормальный" диапазон ЧСС днем составляет 46-93 ударов в минуту у мужчин и 51-95 уд/мин у женщин, при этом частота в ночное время ниже. Во время отдыха или ночного сна даже низкая ЧСС 40 ударов в минуту может быть нормальной, в том числе и у здоровых людей. Таким образом, за учащенное сердцебиение мы принимаем ЧСС покоя выше 90-100 ударов в минуту.

Учащенное сердцебиение - это сенсорный симптом, определяемый как неприятное ощущение сильного, быстрого и/или нерегулярного сердцебиения. Пациенты могут описывать это ощущение как быстрое трепетание в грудной клетке, ощущение стуков в груди или шее.

Сенсорные симптомы являются результатом дисфункции рецепторов – нервных окончаний, воспринимающих механическое, термическое или химическое раздражение.

Частота сердечных сокращений даже выше 100 ударов в минуту (тахикардия) далеко не всегда означает заболевание сердца. Множество заболеваний, не имеющих прямого отношения к сердцу, могут сопровождаться учащенным сердцебиением, например, анемия, повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоз), заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, панические атаки и т.д. Именно поэтому при такой жалобе правильным будет обратиться к терапевту, а не к кардиологу.

Подготовка к посещению врача

Вы сэкономите много времени и нервов, если потратите несколько дней на подготовку к посещению врача.

Если Ваша основная (а может и единственная) жалоба на учащенное сердцебиение, замерьте свой пульс несколько раз в спокойной обстановке вне физических и эмоциональных нагрузок. Зафиксируйте полученные результаты в дневнике. Если Вы сомневаетесь в точности своих измерений или не можете считать пульс, воспользуйтесь аппаратами для измерения пульса.

Если жалоба на учащенное сердцебиение не постоянна, а возникает время от времени, то измерьте пульс именно в момент возникновения жалобы и также зафиксируйте полученный результат в дневнике. Проанализируйте свое состояние и постарайтесь выяснить, есть ли факторы, провоцирующие учащенное сердцебиение, начинается ли сердцебиение внезапно или постепенно, проходит внезапно или постепенно, можете ли Вы что- либо сделать, чтобы прекратить сердцебиение (например, задержать дыхание на какое-то время). Ответы на эти вопросы существенно облегчит работу врачу.

Проконтролируйте температуру тела в течение нескольких дней, внесите полученные результаты в дневник. Перепишите все принимаемые лекарственные препараты (часто на приеме у врача пациент теряется и не может вспомнить названия препаратов, которые принимает). Не менее важно указать препараты, которые недавно принимались и были отменены в настоящее время.

На приеме у врача

После опроса, осмотра и изучения Вашего дневника, врач решит, необходимо ли дополнительное обследование. Возможно, Вам будет предложено провести ЭКГ и общий анализ крови, исследование работы щитовидной железы. Нередко возникает необходимость в суточном мониторинге ЭКГ.

Причины учащенного сердцебиения

Причин учащенного сердцебиение множество и далеко не все связаны с болезнями сердца. Некоторые из причин мы объединили в таблицу:

Болезни сердца	Вредные привычки
Нарушения ритма сердца	Кокаин
Ишемическая болезнь сердца	Амфетамины
Пороки сердца	Кофеин
Кардиостимулятор	Никотин
Миксома предсердий	Метаболические нарушения
Кардиомиопатия	Гипогликемия
Психиатрическое заболевание	Тиреотоксикоз
Панические атаки	Феохромоцитома
Генерализованное тревожное расстройство	Мастоцитоз
Соматизация	Пищевое отравление
Депрессия	Другие состояния и заболевания
Лекарственные средства	Анемия
Симпатомиметические средства	Беременность
Вазодилататоры	Болезнь Педжета
Антихолинергические препараты	Высокая температура
Отмена бета-блокатора	Жизнедеятельность
Биологически активные добавки (БАД)	Стресс
L-тироксин	Физические нагрузки и детренированность

В результате одного университетского исследования было выявлено четыре прогностических критерия кардиальной (сердечной) причины жалоб на учащенное сердцебиение: 

• Мужской пол 
• Описание нерегулярного сердцебиения 
• Наличие болезни сердца 
• Продолжительность симптомов более 5 минут 

В отсутствии перечисленных прогностических признаков вероятность того, что причина учащенного сердцебиения крылась в заболеваниях сердца в рамках данного исследования была нулевой. При наличии одного, двух и трех признаков - 26, 48 и 71 процентов соответственно. Данные результаты были подтверждены еще в одном исследовании.

Диагностика учащенного сердцебиения

Ключевой задачей диагностики при жалобе на учащенное сердцебиение является объективизация этой жалобы, т.е. задача сопоставить симптомы, беспокоящие пациента с тем, что в этот момент происходит с сердцем пациента. Для этого используются различные методы записи электрокардиограммы:

Стандартная ЭКГ. Особенностью стандартной электрокардиограммы является то, что запись электрической активности сердца проводится за очень короткий промежуток времени, примерно 7-10 секунд. Соответственно, электрокардиограмма может быть полезна в следующих случаях:

• Имеется стойкая форма нарушения ритма сердца, и ее легко зарегистрировать на ЭКГ, например, постоянная форма мерцательной аритмии 
• Симптомы и изменения на ЭКГ возникают в момент регистрации электрокардиограммы 
• У пациента патология, имеющая стойкие изменения на ЭКГ в межприступный период, например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта 

Следует заметить, что вероятность подобного развития событий достаточно низка. Поэтому в большинстве случаев при жалобах на учащенное сердцебиение возникает необходимость в длительном мониторинге ЭКГ.

Холтеровский мониторинг - наиболее частый вариант длительного амбулаторного мониторинга ЭКГ. Регистрация электрокардиограммы в данном виде исследования чаще всего длится 12-24-48 часов. Холтеровский мониторинг наиболее эффективен при частых симптомах, ежедневных или почти ежедневных приступах учащенного сердцебиения. 

Zio patch - специальное устройство (см. картинку) способное записывать ритм сердца в течение 14 дней.

Специальные имплантируемые устройства способны записывать электрокардиограмму в течение месяцев или даже лет.

Иные диагностические методы выбираются исходя из клинической картины и перечня болезней, которые врач посчитает нужным подтвердить или исключить. Будет справедливо заметить, что минимальный набор исследований при жалобах на учащенное сердцебиение будет включать:

• электрокардиограмму 
• холтеровский мониторинг 
• общий анализ крови 
• тиреотропный гормон (ТТГ) 

Эффективность диагностики учащенного сердцебиения в цифрах

• Выявить причину учащенного сердцебиения удается примерно в 85% случаев 
• В 43% случаев причина учащенного сердцебиения была кардиальной, т.е. связанной с заболеванием сердца 
• В 31% случаев жалобы на тахикардию были связаны с тревожным или депрессивным расстройством, а также с паническими атаками 
• В 10% случаев тахикардия была связана с иными заболеваниями и состояниями, такими как тиреотоксикоз, избыточное употребление кофеина, анемия, лекарственные средства, наркотики 
• Кардиальные причины тахикардии чаще встречались при обращении в отделение скорой помощи, а при обращении в амбулатории превалировали проблемы психологической сферы 
• В большом проценте случаев от первого обращения до постановки окончательного диагноза проходило более трех лет 

Об объективном и субъективном

Очень часто, после осмотра, врач сообщает пациенту о том, что не выявил у него тахикардии. «Но я же ЧУВСТВУЮ» - заявляет пациент. Складывается ситуация, когда правы оба. Пациент чувствует учащенное сердцебиение, а врач его не обнаруживает. К сожалению, в настоящее время нет объективных или высоко вероятных критериев того, что жалоба на тахикардию связана с психическим или психологическим состоянием. Если в результате обследования не будет найдено физическое заболевание, пациенту могут порекомендовать консультацию психотерапевта.