Мы рассчитываем на существенный прогресс фармакотерапии остеоартрита уже в ближайшие годы
Профессор А. М. Лила является членом президиума Ассоциации ревматологов России, вице-президентом Ассоциации терапевтов Санкт-Петербурга, членом президиума Научного общества терапевтов Санкт-Петербурга им. С. П. Боткина. Он автор более 270 печатных работ, в том числе монографий, книг, практических руководств для врачей по ревматологии.
На II Российском форуме по остеоартриту «Остеоартрит — сегодня и завтра. Проблемы и решения» Александр Михайлович прочтет ряд научных докладов и расскажет о том, что нового в изучении остеоартрита в России и мире.
— Раньше нозологию «остеоартроз» связывали с биологическим старением организма. Но вот относительно недавно появилась вторая теория — воспалительная и термин «остеоартрит». Это два фенотипа одного заболевания или же это разные болезни?
— Действительно, в начале XX века было сформулировано представление о заболевании, которое назвали остеоартроз, и оно позиционировалось как «болезнь износа» суставов, в большей степени связанная с возрастом. Окончание «-оз», как, например, кардиосклероз, атеросклероз — подразумевает необратимые изменения. Около пяти лет назад на экспертном совете по остеоартрозу мы впервые в России предложили в клинической практике использовать термин «остеоартрит». Почему? В Европе и США он применяется уже давно, в то время как в нашей стране мы оставались на позициях прошлого века. Суть проблемы в следующем. Появились новые данные о патогенезе, свидетельствующие о том, что остеоартрит ассоциирован с нарушением врожденного иммунитета с последующим развитием «низкоактивного» воспаления, которое может «улавливаться» только с помощью специальных методов исследования (например, повышение содержания высокочувствительного С-реактивного белка и других провоспалительных агентов).
Сейчас также есть возможность выполнить МРТ на 3-тесловом аппарате с последующей математической обработкой изображения, когда мы можем увидеть не просто хрящевую ткань в виде «полоски», но и дифференцировать ее структуру и определить наличие воспалительных изменений в различных слоях хряща. Уже на начальных стадиях развития остеоартрита происходит активация рецепторов на хондроцитах (Toll-like рецепторов 2-го и 4-го типа и др.) белковыми структурами, что приводит к гиперпродукции матричных металлопротеиназ — ферментов, разрушающих хрящ. Кроме того, наблюдается избыточная концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста, что сопровождается повышенным образованием сосудов в кальцинированном хряще и субхондральной кости, ускоряющим процесс разрушения хрящевой ткани. Таким образом, суть замены термина «остеоартроз» на «остеоартрит» — это констатация того, что можно определенным образом влиять на течение и скорость прогрессирования этого заболевания.
— Помимо понимания того, что это заболевание — не тупик, что еще дает специалистам такая корректировка термина?
— Смена парадигмы в ревматологическом сообществе в России в отношении остеоартрита произошла несколько лет назад, однако в классификацию она пока не внесена, поэтому у нас сейчас оба термина имеют равноправное хождение. Вместе с тем мы все же придерживаемся формулировки «остеоартрит». Почему это важно? Потому, что тогда становится понятным патогенетическое значение применяемых нестероидных противовоспалительных препаратов и локальных глюкокортикоидов, оказывающих не только анальгетический эффект, но и влияющих на механизмы развития заболевания. Также принципиально важным является выделение различных фенотипов остеоартрита — связанного с возрастом, метаболического, воспалительного, микрокристаллического и др., что приближает нас к персонифицированной медицине.
Речь идет, например, о том, что у пациентов с избыточной массой тела, у спортсменов с развитой мышечной системой и у пожилых людей с небольшим весом различная нагрузка на коленные суставы, и соответственно иначе протекает заболевание, имеются различия в терапевтических подходах.
Таким образом, когда речь идет о воспалительной природе заболевания и учитывается его разнообразие (фенотипы), то это существенно меняет наш подход к терапевтической стратегии. В частности, мы говорим о том, что при остеоартрите надо не просто ждать, когда наступит необратимая стадия и единственным вариантом будет тотальное эндопротезирование сустава, а можно начинать терапию уже на ранних этапах и предотвратить хирургическое вмешательство.
Мы говорим о том, что при остеоартрите можно начинать терапию уже на ранних этапах и предотвратить хирургическое вмешательство
— Во многих странах женщины в определенный период времени начинают принимать препараты замедленного действия, как витамины. У нас в стране мнения врачей по этому вопросу разделились.
— Действительно, специалисты за последние 10 лет, особенно наши американские коллеги, несколько раз меняли точку зрения в отношении этих препаратов. Их эффективность приравнивалась к плацебо, а на задаваемый вопрос: «Так что же применять?» — отвечали: «Используйте физиотерапию». В России ревматологи таких диаметрально противоположных точек зрения не высказывали и всегда придерживались мнения, что хондропротекторы необходимо обязательно использовать. Наступил 2015 год, и мы увидели, как на американском конгрессе ревматологов ведущие специалисты докладывали о результатах плацебо-контролируемых исследований, проведенных в странах Европы (Германия, Франция и др.), в которых принимали участие две группы пациентов с остеоартритом — одна получала структурно-модифицирующие препараты замедленного действия (SYSADOA), другая — нестероидные противовоспалительные препараты (целекоксиб).
Через 6 месяцев терапии у всех пациентов уровень болевого синдрома снизился до одной и той же отметки. Понятно, что на фоне приема целекоксиба снижение болей происходило в более короткие сроки, однако через полгода различий не было, при этом прием SYSADOA не сопровождался побочными эффектами. Далее, когда в последние годы появилась возможность выполнения «биохимического» МРТ, мы уже можем определить не просто степень сужения суставной щели, а вычислить в динамике объем хрящевой ткани.
Так вот, при длительном приеме (более 2 лет) структурномодифицирующих препаратов было показано, что объем хрящевой ткани в этом случае уменьшается существенно меньше, чем когда эти препараты не назначались. Сейчас мы опубликовали научную статью с нашими испанскими коллегами как раз по эффективности глюкозамина сульфата, где применялся дифференциальный хемореактомный анализ и на клеточном уровне показан эффект данных препаратов в отношении торможения катаболических процессов в хряще и стимуляции регенерации.
Сегодня также применяются лекарственные препараты с иным механизмом действия, в частности диацереин и пиаскледин, оказывающие влияние на интимные механизмы низкоинтенсивного воспалительного процесса. И соответственно при их использовании мы достигаем достаточно хорошего обезболивания при практически отсутствии побочных эффектов. Также получены данные о применении метотрексата и генно-инженерных биологических препаратов (адалимумаб) при определенных вариантах остеоартрита, продолжаются работы по изучению эффективности ингибиторов матриксных металлопротеиназ — это тип ферментов, которые непосредственно разрушают хрящ. Поэтому мы рассчитываем на существенный прогресс фармакотерапии остеоартрита уже в ближайшие годы.
— Биологические препараты недоступны широкому кругу пациентов. А остеоартроз по инвалидизации занимает одну из лидирующих позиций.
— По инвалидизации, нарушению или утрате трудоспособности заболевания опорно-двигательного аппарата занимают 3-е место в нашей стране. Но недоступность биологических препаратов — это миф. Другое дело, что при остеоартрите они могут быть показаны, может, только одному из ста пациентов. И для этого одного препарат обязательно найдется, потому что в настоящее время существенно увеличилась доступность такой помощи как за счет расширения спектра оригинальных лекарственных препаратов, так и появления новых синтетических таргетных лекарств, а также биосимиляров, в том числе отечественного производства.
— Раньше считалось, что если у пациента диагностирован остеопороз, то не может быть остеоартроза, и наоборот. В настоящее время это мнение изменилось?
— Да, изменилось, и такие сочетания встречаются, так как патогенетически это разные заболевания. Другое дело, что остеопороз чаще развивается у субтильных пациентов, которые, в свою очередь, меньше подвержены остеоартриту из-за отсутствия чрезмерной нагрузки на суставы. Хотя, если говорить о генетической предрасположенности, когда речь идет, например, о полиостеоартрозе с формированием узелков Гебердена или Бушара, то такие сочетания нередки.
— Александр Михайлович, какие аспекты проблемы остеоартрита требуют первоочередного решения?
— Во-первых, то, что мы сейчас активно обсуждаем, — это проблема ранней диагностики остеоартрита. Если при многих других ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, аксиальный спондилоартрит и др.) сформулированы критерии ранней диагностики, то четких общепринятых признаков раннего остеоартрита международные эксперты до сих пор еще не озвучили, имеется только проект классификационных критериев.
Какие-то симптомы, конечно, определены, причем особенность в том, что при постановке диагноза «остеоартрит» не делается упор на инструментальную диагностику. Если раньше для диагностики остеоартрита коленного сустава предполагалось выполнить МРТ, артроскопию, то сейчас достаточно обычной рентгенографии, правда, снимок должен быть сделан при определенном положении коленного сустава.
А в основном при ранней диагностике врач опирается на жалобы пациента, клинические симптомы и анамнез. Второй важный момент — когда начинать лечение. У пациента появилась боль, мы поставили диагноз «ранний остеоартрит». И что? Какими препаратами его надо лечить? Как долго? Нужны ли повторные курсы и с какой периодичностью? Как поступать, если уже «устойчивая симптоматическая стадия»?
Поэтому мы сейчас и пытаемся ответить на ряд таких вопросов и сформулировать алгоритм ведения пациентов в реальной клинической практике. Следующий крайне важный момент, на который делается акцент, — это, конечно, маршрутизация пациентов для оказания нефармакологического пособия.
В нашем Институте мы активно изучаем и используем на практике различные методики: подбор подручных средств, ортезирование больных, применение физиотерапии, разнообразных методик лечебной физкультуры, массаж и многое другое. Часто проведение эффективного комплекса лечебной физкультуры или физиотерапевтических процедур способствует поддержанию длительной ремиссии заболевания, однако даже в условиях мегаполиса (Москва или Санкт-Петербург) это зачастую нерешаемая проблема из-за отсутствия достаточного количества реабилитационных центров. Вместе с тем такие занятия, особенно в группе, — это еще и эффективная коллективная психотерапия. Вот эти проблемы на сегодняшний день и являются главными.
— Какое место остеоартрит сейчас занимает в спектре ревматических заболеваний?
— Остеоартрит — самая распространенная патология среди ревматических заболеваний, это 11–13% в популяции. Например, на ревматоидный артрит приходится всего лишь 0,8%. Это, конечно, не значит, что каждый приходит к врачу с теми или иными жалобами, есть больные, которые самостоятельно купируют симптомы и пока не посещают поликлинику или медицинский центр, но позже к врачу обязательно придут. Процент людей с остеоартритом на фоне увеличения продолжительности жизни будет постоянно расти. Также есть тенденция в сторону «омоложения» этого заболевания. При наследственных формах заболевание у младшего поколения может развиваться на 4–5 лет раньше, чем у их родителей. При таком доказанном тренде ранняя диагностика и особенно эффективная профилактика остеоартрита имеют крайне важное значение.
— Все ли врачи улавливают разницу между «-оз» и «-ит» и правильно ли применяют эти нюансы в своей практике?
— Большинство ревматологов все эти аспекты хорошо знают — и как правильно сформулировать диагноз, и какие методы лечения применить. Вместе с тем наши коллеги — травматологи-ортопеды в этом плане, может быть, более консервативны и еще используют термин «деформирующий артроз», хотя у пациента первая стадия заболевания и никакой деформации суставов нет. Но в целом в медицинском сообществе в нашей стране понимание проблемы остеоартрита есть.
— Как вы относитесь к раннему эндопротезированию?
— На это можно ответить совершенно однозначно: эндопротезирование должно быть как можно дольше отсрочено. Конечно, есть ситуации, когда уже отступать некуда: болевой синдром, который не купируется лекарственными препаратами, в том числе и опиоидами, а также значительные функциональные ограничения — например, у пациента IV (финальная) стадия, и он не может не только передвигаться, но и себя обслужить. Но почему мы говорим, что не надо торопиться с эндопротезированием?
Во-первых, есть ограничения по «выживаемости» эндопротезов.
Во-вторых, около 20% прооперированных пациентов говорят о том, что они не удовлетворены результатами протезирования, их ожидания были значительно выше. А у 19% из этих 20% сохраняется такой же болевой синдром, как и до операции, или он даже более интенсивный.
Частично эта проблема решается проведением эффективной периоперационной реабилитации, которая начинается за 2–3 месяца до операции (устранение контрактур, снижение массы тела, тренировка мышц конечностей и т. д.), а затем проводится комплекс реабилитационных мероприятий уже в послеоперационный период. Такая маршрутизация пациентов была разработана в нашем Институте и доказала свою высокую эффективность на практике.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Свежие комментарии