«А больно не будет?»
Такой вопрос часто приходится слышать любому врачу, имеющему отношение к хирургии. И нередко этот вопрос сопровождается признанием: «Я операции не боюсь, мне наркоза страшно!»
Страхи и предрассудки больных – тема для отдельной поэмы. Но пока буду предельно практичен и прагматичен.
«Наркоз (синоним: общее обезболивание) – состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции»
.
Что стоит за этим определением из медицинской энциклопедии? Прежде всего, это защита организма пациента от факторов хирургической агрессии. К слову сказать, профессиональный девиз анестезиологии – Regens – defendo – означает «управляя – защищаю», а символ – корабельный штурвал.
Насколько эффективна эта защита и насколько опасна она сама по себе?
Об эффективности анестезиологической защиты можно судить по тому, что в наше время противопоказаний к наркозу нет.
Таким образом, вопрос: «Доктор, а мне разве можно наркоз?» или «А смогу я перенести наркоз?» – просто не имеет смысла. Для больного в любом состоянии и при любых сопутствующих заболеваниях всегда можно подобрать эффективную и безопасную анестезию. Особенно важно уяснить этот момент, когда речь идет об экстренных, угрожающих жизни ситуациях. Чем раньше пациент попадет в руки анестезиолога, тем больше у него шансов выжить.
Тем не менее наркоз – очень серьезное и ответственное мероприятие, и риск умереть «от наркоза» существует. Для экстренных операций он оценивается как 1:200000, а для плановых операций у сравнительно здоровых людей – 1:500000. Иначе говоря, риск погибнуть по дороге в больницу – от автомобильной аварии или упавшей на голову сосульки или кирпича – в 25 раз выше риска умереть от наркоза при экстренной операции.
Самое занятное, что «наркоза», как такового, нет. Есть множество очень разных методов, общим для которых является выключение сознания пациента. В зависимости от состояния больного (понимая под «состоянием»: возраст, пол, вес, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, наличие или отсутствие аллергических реакций или непереносимости лекарств, отношения с курением, алкоголем, наркотиками или токсинами, психический статус и еще многое другое) анестезиолог подбирает именно то, что наиболее эффективно и безопасно именно для данного пациента.
ПЯТЬ КИТОВ СОВРЕМЕННОГОГО НАРКОЗА.
Какие задачи решает анестезиолог, «давая наркоз»? На первом месте – анальгезия, обезболивание. Именно боль – главное пугало в хирургии и главная реальная опасность.
На втором – защита психики путем выключения сознания – «сон». Больной не должен присутствовать на собственной операции.
На третьем – расслабление скелетной мускулатуры – мышечная релаксация. Если мускулы напряжены или даже просто находятся в состоянии нормального тонуса, выполнение операции очень затруднено, если вообще возможно.
Когда-то давно все эти цели достигались применением одного вещества: закиси азота, этилового эфира, хлороформа... Так называемый мононаркоз.
Нарушения дыхания, ритма сердца, перепады артериального давления и ещё много других побочных эффектов сводили на нет защитную функцию наркоза и становились источником осложнений и даже причиной смерти.
Наркоз из защитника превращался в коварного и опасного агрессора.
Вот из тех, уже далеких времен растут корни современных страхов.
Кроме того, ингаляционный мононаркоз не позволял безопасно работать в грудной клетке. И вот почему.
Легкие наполняются и опорожняются не сами по себе. Внутренняя поверхность каждой половины грудной клетки выстлана особой оболочкой – плеврой, переходящей внизу на купол диафрагмы – главной дыхательной мышцы, и наружную поверхность легкого. Получается герметически замкнутая полость. При опускании диафрагмы и расширении (за счет грудных мышц) грудной клетки в плевральной полости возникает отрицательное давление. Легкое как бы присасывается к плевре и расширяется. Теперь уже возникает отрицательное давление в самом легком и туда через трахею устремляется воздух – происходит вдох.
При выдохе все происходит в обратном порядке.
Так вот, если герметичность плевральной полости нарушена (а это неизбежно при любой попытке хирургического доступа к легкому) этот механизм дыхания ломается. Возникает грозное осложнение – пневмоторакс, при котором легкое спадается и перестает участвовать в дыхании. Пневмоторакс – состояние, опасное для жизни, а двусторонний пневмоторакс – безусловно, смертелен.
Да ладно бы только это! Я уже упоминал, что для успешной работы хирурга скелетные мышцы должны быть расслаблены, а значит это, что расслабляются вспомогательные дыхательные мышцы – грудной клетки и брюшного пресса.
А если при этом движения диафрагмы ограничены? Скажем, диафрагма подперта раздутыми кишками или беременной маткой, или просто жирным пузом?
При мало-мальски глубоком наркозе пациент умрет от дыхательной недостаточности. Умрет от наркоза. И умирали... во времена проволочно-марлевых масок.
Требовалось великое искусство: балансировать на острие ножа между необходимой для операции глубиной наркоза и способностью больного обеспечивать себя кислородом.
Ну, а всякому искусству есть предел...
Эскулап свидетель, я не хотел забираться в историю! Но как иначе показать величие четвертого кита, на котором держится современный наркоз: искусственной вентиляции легких (ИВЛ)?
ИВЛ сразу решает множество проблем. Стало возможно прямо и непосредственно управлять одной из важнейших жизненных функций! А хирургам стало доступно всё тело – и никаких «запретных зон»! Сильный организм или слабый, есть пневмоторакс или нет – дыхание обеспечено.
Казалось бы, чего проще: засунул в трахею трубку и качай туда воздух. Всего и делов-то! Все оказалось не так просто.
Вам когда-нибудь крошка «не в то горло» попадала? И вы спокойненько сидели, продолжая светскую беседу... А если не крошка, а резиновая труба толщиной с палец?
И вот тут глубокий наркоз из врага становился союзником. Он подавлял защитные рефлексы, и организм спокойно терпел инородное тело в трахее, безропотно позволяя обеспечивать себя кислородом и избавлять от углекислого газа.
Эндо – внутри. Трахея – в переводе не нуждается.
Эндотрахеальный наркоз открыл неограниченные возможности для хирургии и (не берусь сказать в какое множество раз) уменьшил риск общей анестезии.
Все это хорошо и прекрасно, НО... Французы говорят, что в одно но можно загнать весь Париж.
Глубокий эфирный, а паче того, хлороформный наркоз – это ох не подарок для организма!
К тому времени, когда достигается необходимая глубина , регуляторные системы организма уже сильно дезорганизованы.
Нарушается ритм сердечных сокращений, почти неуправляемо снижается артериальное давление (либо, наоборот, лезет куда-то под облака), бронхи ни с того ни с сего спазмируются, забиваются слизью, нервная система творит такое... Рассказы о том, как больной «под маской» жутко матерится и, как котят, раскидывает дюжих санитаров...
Это все было, было... В общем, до того, как пациент достигал требуемой для интубации (засовывания трубки в трахею) глубины наркоза, он свободно мог стать клиентом патологоанатома. А оно нам надо?
Решение проблемы пришло из дебрей Амазонии.
Когда изучили действие страшного кураре – яда, которым индейцы смазывали наконечники стрел, то поняли, что это ужасное орудие убийства может стать спасителем миллионов жизней. И оно стало таковым.
Оказалось, что страшный кураре парализует скелетную мускулатуру. Его громоздкая молекула вклинивается в синаптическую щель (синапс – своего рода контактное устройство для передачи нервных импульсов с одной клетки на другую) между нервом и скелетной мышцей и прерывает поток импульсов из нервной системы, управляющий мышцей, и та парализуется, расслабляется.
Если такое безобразие учинит в джунглях намазанная кураре стрела – жертве кранты. Даже легчайшая рана приведет к смерти от паралича дыхательной мускулатуры и остановки дыхания.
(На сердечную мышцу и на гладкую мускулатуру органов кураре не действует никак.)
Но если пораженному отравленной стрелой проводить искусственное дыхание, молекулы кураре постепенно покидают синаптическую щель и работа мышц полностью восстанавливается.
Разгадка действия кураре открыла воистину новую эру в медицине.
К его приходу всё было готово: средства отключения сознания и болевой чувствительности, инструменты и метод интубации трахеи, аппараты для искусственного дыхания.
С появлением кураре отпала необходимость долго и мучительно усыплять больного эфирной маской, добиваясь глубокого наркоза со всеми его неприятностями.
Достаточно было добиться простого отключения сознания, дать кураре внутривенно, на фоне полнейшего расслабления мышц ввести трубку в трахею, наладить управляемую вентиляцию легких ...
И предоставить хирургу работать в идеальных условиях.
Итак, всплыл пятый кит современной анестезиологии – мышечная релаксация.
Произошло это в 1942 году. Этот год можно считать датой рождения современного многокомпонентного сбалансированного эндотрахеального наркоза.
До чего дорос новорожденный за семьдесят лет, увидим дальше.
Что изменилось с 1942 года, когда Гарольд Гриффит и Энид Джонсон впервые применили кураре для управляемой мышечной релаксации и открыли эру современного высокоэффективного и безопасного обезболивания?
Ушли в музеи страшнючие проволочно-марлевые маски.
Современный наркозно-дыхательный аппарат обеспечивает проведение наркоза по любому известному в настоящее время методу в любом режиме управляемого или спонтанного дыхания, любому больному: от недоношенного новорожденного до взрослого любых габаритов.
Из множеств испытанных за полуторавековую историю ингаляционных (вдыхаемых) анестетиков в наше время широко применяются три: изофлюран, севофлюран и закись азота (которая тоже понемногу сходит со сцены).
Место примитивной капельницы заняли испарители.
Каждый такой испаритель – точное, калиброванное устройство, способное давать пары анестетика с точностью до десятых долей процента, независимо от температуры воздуха.
Аппарат устроен так, что он сам себя контролирует, сравнивая заданные и реальные параметры вентиляции, и отслеживает соответствие задания исполнению.
Кроме того, задаются предельные величины. При выходе за рамки допустимого аппарат сообщит об этом звуковым сигналом и выведет на экран нужную информацию.
Состояние пациента контролирует анестезиологический монитор.
Он способен отслеживать множество параметров организма (не помню случая, чтобы одновременно были задействованы все его возможности) и состав вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси (это еще одна линия безопасности, частично дублирующая «секьюрити» наркозного аппарата).
Соответственно принятым ВОЗ стандартам, обязательно отслеживаются: ЭКГ, артериальное давление, насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия) и содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе (капнография). Без всего этого наркоз проводить запрещено.
Все выводится в цифровой и графической форме на дисплнй и хранится в памяти монитора.
В любой момент можно проверить, что было в любую прошедшую минуту данного наркоза. При желании мониторы включаются в сеть и тогда с центрального поста ответственный специалист может отслеживать ситуацию в нескольких операционных и при необходимости вмешиваться в процесс.
Кстати, о лекарствах
Уже упоминалось выше, что множество всяких веществ приходило и уходило из анестезиологической практики. Канули в Лету эфир, хлороформ, трилен и многое другое.
Применяемые сейчас летучие анестетики безопасны, они не претерпевают в организме никаких изменений, а значит, не возникает продуктов, вредных или опасных для органов.
Такая же судьба постигла средства для внутривенного наркоза. Их перечисление представляет сейчас только исторический интерес.
Что осталось?
Пропофол – очень похож на молоко. Белая непрозрачная жидкость при внутривенном введении вызывает быстрый (на кончике иглы) и приятный сон.
Очень хорош для детей. Малыши так удивляются, что в шприце молоко («сладкое, только для очень хороших детей»), что забывают повыпендриваться. А если учесть, что Пропофол – отличное противорвотное... Правда, снижает давление, что не всегда хорошо.
На этот случай – Этомидат. Брат-близнец Пропофола. Давление не снижает совершенно, даже в тех случаях, когда оно само норовит рухнуть. На вид от пропофола не отличить, а перепутать – лучше к ночи не упоминать. Они отличаются по силе в 10 раз! (Кстати, о наклейках.)
У этомидата есть кое-какие минусы, поэтому сейчас ему готовят замену.
И барбитураты не совсем ушли. Они защищают мозг при гипоксии (недостатке кислорода). Иногда это очень важно.
В особых случаях в дело идет Кетамин. Чудо фармации! Вот если бы он не вызывал расстройств психики (к счастью, кратковременных и полностью проходящих) у взрослых...
Но его противошоковое действие – это что-то с чем-то! Он единственный, который можно просто уколоть в мышцу и он сработает. Анестетик поля боя. И «Скорой Помощи». Для детей, особенно с травмой, ничего лучше еще не придумали!
Кураре давно не употребляется. У этого натурального продукта оказалось слишком много недостатков.
Современные синтетические миорелаксанты лишены их напрочь, зато каждый из них имеет удобные особенности, а это значит – можно идеально подобрать именно для данного, вот этого самого больного.
И так – во всем, что касается наркоза! В волшебном столике анестезиолога есть всё. Всё, что нужно для управления организмом, когда он – организм – бросил руль и его несет на рифы.
REGENS – DEFENDO – УПРАВЛЯЯ, ЗАЩИЩАЮ.
Старый коммунистический лозунг: «Всё во имя человека, всё для блага человека!» – в анестезиологии работает, как теперь принято говорить, однозначно.
Иногда хирургу бывает удобно, когда пациент остается в полном сознании или, скажем так, слегка прибалдевши, но не настолько, чтобы совсем не сотрудничать с врачом и утратить способность нормально дышать. Ведь множество операций и процедур совсем не требуют полного расслабления мышц и управляемого дыхания.
Любая палка о двух концах.
Наркоз защищает организм, но он же сильно выводит его из равновесия. Когда внутренние резервы невелики (старики, ослабленные хронические больные и т.п.), восстановить это утраченное равновесие очень нелегко.
Вот для таких ситуаций и применяются всевозможные виды частичной анестезии.
Не буду давать здесь сложную профессиональную классификацию методов. Оно вам надо? Разделим всю эту необъятность на три части:
1. Местная анестезия.
2. Проводниковая анестезия.
3. Региональная, или, красиво говоря по-научному, нейроаксиальная (нейро... понятно, а аксис – ось).
Пойдем по порядку.
Местная анестезия
Как следует из названия, это метод, при котором обезболивающее вещество (местный анестетик) действует на очень ограниченном участке – именно там, где производится разрез или другое болезненное воздействие.
Анестетик либо пропитывает ткани (инфильтрация), либо просто прикладывается к нужному месту (аппликация).
В умелых руках местная анестезия может творить чудеса.
Но – это если в умелых.
Когда-то местную анестезию применяли неоправданно широко. Это причинило немало вреда. (Отдельная болезненная тема, не будем на ней застревать.)
При местной анестезии пациент обычно чувствует первый укол, а потом боль замещается ощущением распирания, напряжения – это легко переносимо. Еще через короткое время – остается своеобразное «что-то делают», но не больно.
При небольших операциях на мягких тканях, вроде удаления небольших опухолей, обработке ран, не проникающих в полости, при удалении поверхностно расположенных инородных тел – словом, в «малой хирургии» – местная анестезия во всех отношениях хороша, безопасна и вполне эффективна.
Совершенно неприменима она только в случаях панического настроя больного, при аллергии на местный анестетик (самый аллергенный – новокаин), наименее – лидокаин.
Очень ограниченно применение местной анестезии у детей.
Проводниковая анестезия
Когда нужно «выключить» определенный участок, а инфильтрация неприменима (это операции на костях, глазах и т.п. органах и частях тела, куда местный анестетик не накачаешь), используется проводниковая анестезия.
Тут можно провести простую и очень наглядную аналогию.
Здание освещено множеством лампочек в разных комнатах и закутках. Часть помещений надо затемнить.
Можно бродить по комнатам и по одной выкручивать лампочки.
Можно вырубить главный рубильник – это аналогия наркоза.
А можно найти распределительные щитки и аккуратненько обесточить на расстоянии именно те помещения, где должно быть темно.
Вот именно это и делают анестезиологи и сами хирурги.
Из анатомии отлично известно, какие нервы обеспечивают чувствительностью те или иные участки тела и как они идут там, в глубине. Вот там, на почтительном расстоянии от будущего операционного поля, к нерву подводят весьма умеренную порцию местного анестетика.
НО!
Всегда существует шанс промахнуться и не заблокировать нужный нерв. Или поранить нерв иглой, что намного хуже. Или поранить кровеносный сосуд... Что тоже не сахар.
Поэтому проводниковая анестезия применяется не так часто, как надо бы, исходя из её замечательных достоинств.
Положение изменилось в последние годы, когда появились специальные инструменты.
Это изолированные (кроме самого кончика) иглы и электронейростимуляторы. Подавая на иглу слабенькие электрические импульсы, можно достаточно точно определить положение иглы относительно нерва.
Другое новшество – ультразвуковой сканер. На экране этого прибора видны все нужные анатомические структуры: сосуды, нервы, связки и сама игла.
Сочетание электронейростимуляции с ультразвуком обеспечивает почти стопроцентную эффективность .
Понятно, где неприменима проводниковая анестезия: у детей, у больных с паническим настроением и при отсутствии перечисленного оснащения и умеющего им пользоваться персонала.
Правда, у детей и боязливых взрослых можно (и нужно!) проводить блок в конце операции под наркозом. Потом долго нет никакой боли.
Иногда в том месте, где проводилась блокада, оставляют тонюсенькую (0,8 мм) трубочку, и по ней потом добавляют местный анестетик по мере надобности в течение нескольких дней.
Получается уже абсолютно безболезненная хирургия.
Региональная анестезия
Речь пойдет о спинальной и эпидуральной анестезии.
Не буду тратить время на описание накрученных обывателями вокруг этих методов страхов, а просто расскажу, что это такое на самом деле.
Как известно,чувствительность всего тела (кроме лица) обеспечивается нервами, идущими из спинного мозга. Каждый спинномозговой нерв образуется от слияния двух корешков, передающих чувствительные и двигательные сигналы.
Тело вполне реально разделено на сегменты, соответственно иннервации (обеспечению чувствительности соответствующим нервом).
Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков и заканчивается крестцом и копчиком.
Спереди находятся массивные тела позвонков, а отростки формируют позвоночный канал, проходящий от первого шейного до последнего крестцового позвонка.
Изнутри в позвоночном канале располагается длинный мешок (скорее – чулок), образованный связками и оболочками. Мешок этот заполнен особой спинномозговой жидкостью – ликвором, в которой плавает спинной мозг.
Он начинается от первого шейного позвонка и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками.
Анатомически спинной мозг поделен на поперечные сегменты, соответственно числу позвонков.
От каждого сегмента справа и слева отходят спинномозговые нервы, покидающие позвоночник через боковые отверстия.
Но спинной мозг короче позвоночника!
И поэтому ниже первого поясничного позвонка нервы спускаются вниз и выходят через «свои» отверстия, соответственно номеру сегмента.
Свободно плавающий в ликворе пучок нервов образует так называемый «конский хвост».
Вот именно этот замечательный факт, что спинной мозг заканчивается достаточно высоко, делает возможной безопасную региональную (она же – нейроаксиальная) анестезию.
Все манипуляции выполняются ниже второго поясничного позвонка. (Только в особых, достаточно редких случаях – выше.)
Между твердой мозговой оболочкой (по-латыни Duramater) и связками позвоночника находится заполненное жиром пространство.
4 мм – в самом широком месте – аккурат в поясничном отделе.
Приставка epi в латыни означает «над...». Над Дура матер – эпидуральное.
По пути из спинного мозга наружу нервы обязательно проходят через это самое эпидуральное пространство.
Вполне естественно воспользоваться такой замечательной возможностью для обезболивания
Если в эпидуральное пространство напустить местный анестетик, он непременно заблокирует нервы.
Что и имеет место в действительности.
Впервые спинальную анестезию в том виде, как она нам известна сейчас, применил знаменитый немецкий хирург Август Бир в 1897 году.
В качестве местного анестетика он использовал кокаин.
Эпидуральная анестезия впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пейджесом и независимо от него – Ахиллом Доглиотти в 1931 году.
Довольно долго региональная анестезия не так уж широко применялась – кокаин приводил к серьезным осложнениям. И риск инфекций был велик. А инфекция в герметической полости с таким нежнейшим содержимым – это ужасно и в наше время, а тогда, до антибиотиков...
Положение резко изменилось, когда были синтезированы новые местные анестетики: новокаин, ксилокаин, тримекаин, бупивакаин... Потом пришли к идее одноразового инструментария. И дело пошло !
Спинальная анестезия делается очень просто. Больного укладывают на бок и просят свернуться калачиком (поза эмбриона) или сесть и максимально согнуться. Важно, чтобы спина была максимально согнута – остистые отростки позвонков расходятся, как меха гармошки, открывая более удобный доступ.
Тоненькой иголочкой врач делает местную анестезию в промежутке между вторым-третьим или третьим-четвертым поясничными позвонками (это ощущается как легчайший укол) и проводит длинную иглу глубже, проникая через связки и оболочки. В какой-то момент он чувствует «провал в пустоту» и останавливается, а из иглы начинает выходить прозрачная жидкость.
(Выходить – это сильно сказано. Игла настолько тонкая, что устанешь ждать, пока наберется полновесная капля.)
Убедившись, что куда шел, туда и попал, врач вводит через иглу раствор местного анестетика.
Для операции кесарева сечения, к примеру, нужно аж почти 2 (два) миллилитра 0,5% раствора маркаина.
Игла извлекается. Всё. Этого достаточно, чтобы обезболить всю нижнюю часть тела на пару часов.
Эпидуральная анестезия немного сложнее. Из того же самого доступа надо попасть в очень узкое эпидуральное пространство и провести туда катетер: трубочку из особого пластика (полиэфир блок амид) толщиной всего 0,8 мм. Для этого разработаны специальные иглы (игла Туохи).
Эпидуральная анестезия получила широчайшее распространение. Главное её достоинство в том, что её можно продлевать неограниченно долго.
По мере надобности по катетеру добавляется местный анестетик, и пациент не страдает от боли, сохраняя совершенно ясное сознание и двигательную активность. А это иногда важнейший фактор выздоровления.
Некоторым недостатком эпидуральной анестезии является её некоторая «медлительность» – ждать наступления эффекта приходится от 10 до 20 минут – и не стопроцентная эффективность.
Но польза от «эпидуралки» настолько велика, что иногда (если есть возможность) стоит повторить процедуру и добиться обезболивания.
Спинальная анестезия срабатывает очень быстро – за считанные минуты – и очень эффектно обрывает боль. Занятно наблюдать выражение на лице пациента – величайшее удивление. Вот только что глаза на лоб лезли от дикой боли... И вдруг – полнейший покой и приятное тепло в ногах.
Продлить спинальную анестезию тоже можно, но этого обычно не делают – слишком велик риск. Поступают иначе: совмещают спинальную и эпидуральную анестезию.
Таким образом решаются сразу обе задачи: быстрота и надежность анестезии и возможность продлить ее на любой разумный срок.
С тех пор, как появились одноразовые наборы для региональной анестезии, ушли в прошлое инфекционные осложнения – самое страшное при этом виде обезболивания.
Разумеется, тщательно соблюдаются все мыслимые предосторожности в отношении асептики.
К достоинствам эпидуральной анестезии следует отнести её управляемость.
Можно, регулируя концентрацию и скорость подачи анестезирующего раствора, добиваться обезболивания любой нужной глубины и уровня (высоты безболезненной зоны) – от ног до грудной клетки.
Мало того, пациент может самостоятельно управлять своей анестезией. В руки ему дается дистанционный пульт с одной-единственной кнопкой. В то время, как аппарат подает раствор согласно введенной программе, он может, нажав кнопку, получить внеочередную порцию.
В программе есть ограничения на исполнения требований.
Я обычно говорю: «Жми, когда хочешь, а получишь, когда можно».
Разногласий не бывает. Напротив, уверенность, что самочувствие в собственных руках, приводит к значительно меньшему расходу анестезирующих веществ.
Совершенно рутинная практика – сочетание наркоза и эпидуральной анестезии на одной операции.
После пробуждения от наркоза продолжается эпидуральная анестезия – хирургия получается совершенно безболезненной.
Противопоказаний к региональной анестезии очень немного.
На первом месте – отказ пациента.
Далее следуют инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой манипуляции, нарушения свертываемости крови, сепсис...
На интенсивность родовой деятельности региональная анестезия не влияет никак. Продолжительность родов не меняется.
Зато если возникают акушерские проблемы, они и устраняются просто и безболезненно: простая добавка анестетика создает идеальные условия для совершенно безболезненных манипуляций.
А если возникает необходимость в срочной операции, то, по сути, уже все готово: анестезиолог добавляет более концентрированный раствор, и вперед – к счастью материнства.
Свежие комментарии