Часть 4. Самозванцы и профилактика их появления

В прошлой статье мы узнали, почему вдруг может ускоряться (тахикардия) или замедляться ритм сердца (брадикардия). Что в таких случаях делать и где искать спасение и причину. Сегодня же мы поговорим о других видах аритмий. Что их объединяет? Как правило, механизм возникновения (не путать с причиной).

Из прошлых статей мы уже знаем, что главным в нашем сердце является синусовый узел – основной водитель ритма, т.е. узелок клеток, которые вырабатывают электрический импульс. Импульс этот по проводящей системе сердца (такие своеобразные проводочки в нашем сердце) распространяется сверху вниз и вызывает сокращение мышцы сердца. Находится этот узел в правом предсердии, его импульсы самые сильные, и все его слушаются. Но в некоторых случаях в сердце появляются самозванцы, т.е. вновь образовавшиеся узелки, не задуманные природой, появлением своим они чаще всего обязаны какому-то патологическому процессу.

О каких процессах может идти речь? Это кислородное голодание определенной области сердца при ишемической болезни сердца ( о ней будем еще говорить на страницах нашего блога). Или утолщение стенок сердца при длительном повышении давления. Это воспалительные процессы, например, при миокардитах или ревматологических болезнях. Это вредное влияние токсинов (чаще всего алкоголь или наркотики, химиотерапевтические препараты). Или вредное влияние нарушенного гормонального фона (чаще всего при заболеваниях щитовидной железы). Иногда такие клетки просто слишком “возбуждены” вследствие нарушения баланса электролитов (нехватка магния, калия, передозировка препаратов, влияющих на обмен важных микро- или макроэлементов). Последний вариант наиболее благоприятен, так как его легче всего устранить.

Итак, вследствие вышеуказанных причин появляютя узелки-самозванцы, которые могут заглушить работу нашего главного водителя ритма – синусового узла (именно благодаря ему нормальный здоровый ритм сердца называется синусовым). Представьте, вы читаете увлекательную и интереснейшую лекцию о том, что интересует Вас больше всего в жизни, и в чем Ваш уровень – Бог. Слушатели ловят каждое Ваше слово, и оно – закон. Вы отдаете команды к любому действию… И вдруг в соседней аудитории начинают раздавать бесплатно вкусные булочки и божественный кофе. И неблагодарные слушатели опрометчиво бросаются туда. Вы больше не главный, и никто Вас не слушает. Приблизительно так происходит изменение ритма с нормального синусового на патологический. И водитель ритма – самозванец показывает Вам язык, а ритм сердца зашкаливает, как сумасшедший. Представили? Вот, еще раз напоминаю – профилактика наше все. Нужно делать все возможное, чтобы в организме не появлялись такие выскочки, регулярно проверяться у грамотного специалиста и не допускать разные патологические процессы в своем организме. Кто все еще не согласен, что профилактика лучше лечения – пишите мне. Буду переубеждать. Если есть еще такие.

Так вот, булочки часто быстро заканчиваются, и пристыженные слушатели быстро вспоминают, кто здесь главный. Так образно можно представить экстрасистолию. Это такое нарушение ритма, при котором происходит одно или несколько внеочередных сокращений сердца, а все остальные импульсы идут по прежнему из главного синусового узла. Или все же булочки и кофе у самозванца оказываются безлимитными и вернуть внимание остальных синусовому узлу трудно самому, а иногда невозможно, требуется лечение. В таких случаях речь идет, как правило, о мерцательной аримии, трепетании предсердий или других ненормальных тахикардиях (предсердная, желудочковая, атриовентрикулярная). Названия эти сложные и непонятные, но на самом деле они просто отражают место в нашем сердце, где “завелся самозванец” – предсердия, желудочки или место их соединения.

Мы с вами будем говорить о самых распространенных аритмиях подобного рода – мерцательной аритмии, или, как более грамотно с точки зрения врачей, фибрилляции предсердий. Этому будет посвящена наша следующая, статья цикла аритмий. В рамках этой статьи мы поговорим о и о трепетании предсердий, очень похожем нарушении ритма, которое хуже переносится сердцем.

В следующей же статье мы поговорим отдельно о экстрасистолии – наиболее часто возникающем виде нарушений ритма. Об экстрасистолах до сих пор идут жаркие споры среди врачей. Лечить или не лечить? Скажу по секрету, что чаще не лечить, но очень многие врачи об этом не знают, а многие пациенты не хотят с этим соглашаться. Будем все-таки разбираться, как правильно.

В заключение скажу, что в аритмологии особенно важно понимать, что профилактика проще и полезнее, чем лечение. Потому что практически все противоаритмические препараты достаточно токсичны, часто неэффективны. В случаях неэффективности лечения таблетками пациентам предлагают хирургические методы, которые тоже далеко не в 100 процентах случаев дают ожидаемый результат. Многим пациентам даже с помощью грамотного врача приходится пройти через сложный подбор лекарств, дозы препарата. Многие таким сложным образом подобранные препараты потом приходиться отменять из-за побочных эффектов, и вся история начинается сначала. Так что лучше следить за своим здоровьем.

О каких методах профилактики идет речь? Это своевременное выявление нарушений гормонального фона. Например, никому не будет лишним сделать анализ крови на ТТГ, основной гормон, указывающий на проблемы с щитовидной железой. А чтоб не было этих проблем нужно следить за достаточным уровнем йода в пище, не переусердствовать с солнечными лучами и стрессами, регулярно и достаточно спать и отдыхать.

Профилактикой аритмий может стать и соевременное выявление и решение проблем с обменом холестерина. Помните, что я писала уже 150 раз – липидограмма всем после 35 и УЗИ сосудов шеи всем, у кого она не идеальна. Ведь именно отложение вредного холестерина в сосудах сердца (это и есть ишемическая болезнь сердца) приводит к недостатчному поступлению кислорода к клеткам сердца, т.е. ишемии. И именно ишемическая болезнь сердца чаще всего вызывает сложные и неподдающиеся лечению аритмии. Не забудьте и про поддержание правильного давления. Не выше 130\75 мм рт ст, для всех возрастов. Ведь гипертония одна из самых частых причин мерцательной аритмии.

Важно также не допустить воспаления сердца – миокардита. Очень часто миокардиты имеют вирусную причину, и являются последствием нелеченного вируса. А поэтому не стоит геройствовать и идти на работу с температурой, подвергая опасности себя и окружающих. Можно остаться дома в постели, пить чай с малиной. Этого часто бывает достаточно. Ну и конечно поддержание высокого уровня иммунитета поможет в этой ситуации больше всего. 

 Часть 5. Мерцательная аритмия

Сегодня речь пойдет, как я и обещала, об одном из самых сложных и угрожающих нашему здоровью нарушении ритма. О мерцательной аритмии, или, как более грамотно называть – фибрилляции предсердий (это синонимы). Основными, наиболее частыми причинами этой аритмии являются заболевания щитовидной железы, нелеченная долгое время гипертония и ишемическая болезнь сердца (то есть атеросклероз сосудов сердца).

Мерцательная аритмия (мы помним, врачи говорят – фибрилляция предсердий) бывает постоянная и периодически возникающая (врачи говорят опять-таки непонятно – персистирующая). Во втором случае приступы аритмии могут быть не очень частыми сами по себе или на фоне лечения (постоянного приема препаратов). Тогда пациент может жить достаточно полноценной жизнью, а задача врача научить его вовремя и правильно купировать приступ.

Если раньше для этого нужно было вызывать скорую или ложиться в больницу, то сейчас в европейских и украинских рекомендациях все чаще звучит фраза “таблетки в кармане”. То есть у человека возникает реальный шанс быстро выпить 2-3 таблетки, которые стоит носить с собой, и очень высока вероятность того, что врач не понадобится. Так как прием этих таблеток показан не всем, и нет универсального лечения для всех, я не могу написать здесь названия волшебных таблеток, но эти рекомендации можно запросто получить на консультации грамотного кардиолога.

Если же приступ не удалось купировать самостоятельно, то следует как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. Почему я тороплю? А по двум причинам. Первая – чем раньше придет лечение, тем больше вероятности возобновить нормальный ритм. И вторая, очень важная причина – угроза осложнений с каждым продолжающимся часом приступа. Эти осложнения связаны с угрозой инсульта или тромбоэмболии, и мы их обсудим чуть ниже.

Иногда приступы мерцательной аритмии возникают настолько часто, несмотря на лечение, что разумнее перевести мерцательную аритмию в постоянную форму, чем огромное количество раз купировать приступы высокими дозами токсичных препаратов. Это (при соблюдении двух условий) улучшит качество жизни пациента, но часто внутреннее сопротивление мешает принять правильное решение. Тут опять-таки на помощь должен прийти опытный специалист, который по совместительству всегда еще и психолог. Иначе его опыт не принесет много пользы. Причиной все более частых приступов является, как правило, постепенный прогресс изменений в строении сердца. Тут очень важен такой показатель, как размеры левого предсердия, которые можно определить во время эхокардиографии.

Теперь мы вплотную подошли к самому важному моменту. Очень прошу вас всех запомнить – пациенты с МА отличаются от здоровых людей двумя моментами.

1. Частотой пульса. Он может быть слишком медленный или слишком частый. Если с помощью адекватно подобранного лечения число сокращений в минуту нормализуется, вопрос снимается. Это, естественно, по плечу грамотному кардиологу.

2. Склонностью к образованию тромбов. В норме наши предсердия полностью сокращаются и выбрасывают всю кровь из себя в желудочки. Происходит это десятки раз в минуту, и кровь постоянно в движении. При мерцательной аритмии предсердия не сокращаются полностью, они как будто мерцают (что и послужило вдохновением для такого интересного названия). Как следствие – кровь не бежит быстро, часть ее застаивается, особенно ближе к стенкам и в так называемых “ушках” предсердий. А я уже не раз писала о том, что везде, где возникает замедление, завихрение, застой тока крови – возникают условия для образования тромбов. Именно поэтому у пациентов с данным нарушением ритма всегда (!) образовываются тромбы и тромбики в предсердиях. Эти тромбы могут улетать дальше, по ходу тока крови. Если тромбы улетают из левого предсердия, по законам анатомии они попадаю в сосуды головного мозга. Это и есть инсульт. К сожалению, большинство пациентов с ФП погибают или получают инвалидность именно по этой причине. Если тромб отправился в путь из правого предсердия, он попадает в легочную артерию и вызывает ее тромбоэмболию (тоже весьма грозное осложнение этой аритмии).

Все эти опасности я рассказываю не для того, чтобы напугать вас, а чтобы объяснить важность необходимости правильного лечения. А вот теперь самое важное. Все пациенты с постоянной или периодически возникающей формой мерцательной аритмии должны принимать правильные препараты для разжижения крови для предупреждения инсульта или тромбоэмболии легочной артерии.

Что значит правильные? К сожалению, в большинстве случаев аспирин здесь не работает. Нужны так называемые непрямые антикоагулянты (варфарин, ксарелто, прадакса). Очень подробно я описывала их в третьей статье цикла по разжижению крови.

Подобрать дозу поможет грамотный кардиолог. Все они пользуются специальной шкалой, которая позволяет определить с одной стороны – риск тромбоза, а с другой – риск кровотечения.

Расскажу еще, что для лечения мерцательной аритмии нередко используют хирургические методы лечения. Поэтому, например, не помешает пациенту с мерцательной аритмией проконсультироваться в отделении аритмий института Амосова или другого кардиохирургического центра. В следующей статье цикла мы поговорим про не менее распространенное нарушение ритма – экстрасистолию.

Часть 6. Экстрасистолия

Сегодня я решила закончить наш цикл статей по нарушениям ритма. Поговорим про самое спорное и неоднозначное нарушение ритма – экстрасистолию.

В чем спорность вопроса? А в том, что далеко не всякую экстрасистолию нужно лечить. Мы уже помним из предыдущих статей цикла, что зачастую антиаритмические препараты очень вредны, тяжело переносятся организмом. Также многие из них имеют проаритмогенный эффект. То есть, накапливаясь в организме, могут приводить к возникновению других аритмий, уже более сложных.

Но вначале давайте разберемся, а что это за зверь такой – экстрасистола? Это внеочередное сокращение сердца. В любом месте сердца в определенный момент возникает возбуждение электрическое, которое и становится причиной сокращения сердца вне очереди, не через равный промежуток времени. Человек может чувствовать это как сбой в работе сердца или не ощущать вовсе. Тогда эту экстрасистолу можно поймать, держась за пульс на лучевой или сонной артерии. Если экстраситолы частые, то пациент может жаловаться на довольно выраженные и интенсивные перебои в работе сердца.

Раскрою вам один небольшой секрет, в медицине очень важно, чтобы лечение не было опаснее, чем сама болезнь. Назначая или не назначая препарат каждый раз грамотный специалист взвешивает в уме – что опаснее, лечить или не лечить? При этом доктор должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний. Об этом мы уже говорили, когда рассматривали кардиологический аспирин, помните? Что опаснее назначить аспирин человеку с язвой или не назначить, если у него есть угроза инфаркта или инсульта. Именно умение правильно балансировать в такой ситуации делает врача специалистом с большой буквы, определяет его грамотность и профессионализм.

Возвращаемся к нашей экстрасистолии, что может быть опасным в случае ее появления у пациента? Некоторые, и только некоторые экстрасистолы, могут вызывать другие, очень опасные нарушения ритма (желудочковую тахикардию, например, но не буду грузить вас терминами, просто обозначим их как опасные для здоровья и жизни).

Как узнать – опасна экстрасистолия или нет. По обычной кардиограмме этого не определить чаще всего. Тут на помощь врачу и пациенту приходит суточное мониторирование ЭКГ (холтер), о котором мы говорили в прошлых статьях цикла по аритмиям. Суточная запись кардиограммы покажет нам такие важные показатели:

1.  Из каких отделов сердца возникают экстрасистолы? (помните, статью о самозванцах – это и есть чаще всего механизм возникновения этих внеочередных сокращений сердца). Экстрасистола может возникать из верхних отделов сердца (более благоприятный вариант) или из нижних (менее благоприятный, но не всегда).

2. Количество экстрасистол за сутки. Это очень важная информация для определеения, нужно ли лечить эту аритмию. В норме у здорового человека может “пробежать” несколько эктсрасистол в минуту. Поэтому, если врач видит на расшифровке холтера, что у Вас даже 100-200 экстрасистол в сутки, то его это вряд ли обеспокоит, особенно если это экстрасистолы из верхних отделов. Поэтому не обижайтесь, если врач не назначить Вам лечения в таком случае – он просто бережет Ваше здоровье и все делает правильно.

3. Риск того, что экстраситолы могут вызывать уже другие, более грозные аритмии. Какие признаки на это будут указывать? Разная форма экстрасистол (врачи называют это сложным словом полиморфная). Если экстрасистолы возникают из разных мест в сердце (тоже непростое слово для запоминания – политопная). Особое место выделяют так называемым “ранним” экстрасистолам, которые возникают почти сразу за нормальным сокращением сердца. Такие экстраситолы считают довольно опасными. “Опасность” определяют в основном для экстрасистол из нижних отделов, желудочковых (их так называют потому, что возникают они из левого или правого желудочка). Для таких экстраситол в заключении холтера даже определяют класс риска – их всего 5. Первый и второй часто безопасны, а вот 3-5 требует обдумывания. Пятый класс однозначно требует лечения. Третий и четвертый чаще всего, но могут быть варианты в зависимости от ситуации.

Если грамотный, опытный кардиолог оценил экстрасистолы по указанным трем признакам, он готов дать пациенту рекомендацию – нужно лечить или не нужно лечить. И здесь часто пациент остается недоволен врачом, даже очень профессиональным. Почему? У всех у нас разный порог чувствительности. Вы, наверное, обращали внимание, что даже порог болевой чувствительности у всех людей разный. Особенно это хорошо видно у стоматолога, не правда ли? Точно также отличается и чувствительность разных людей к экстрасистолам. У меня была пациентка, у которой на холтере нашли 35 000 экстрасистол, и довольно опасных, но она ни одной не ощущала! И, конечно же, она была не очень рада и не хотела отнестись с пониманием к моим рекомендациям не только принимать таблетки, а еще идти консультироваться к хирургам. Ее можно было понять, и никто не знает, как сложно мне было в этом случае аргументировать свою точку зрения. Но бывает и другая ситуация – экстрасистол очень мало, они не опасны, а человек настолько сильно их ощущает, что это превращает его жизнь в кошмар. Снижает его качество жизни. И как ему быть, если врач, довольный результатами обследования , сообщает ему – у Вас все отлично, не нужно лечиться.

В таких случаях нужно понимать, что мы лечим не саму экстрасистолию, а повышенную чувствительность к ней. Причиной может быть и раздражительность, и высокий уровень стресса, и недосыпание, и даже депрессия. Поэтому лечение в таких случаях не антиаритмики, а седативные, противотревожные средства и даже иногда – антидепрессанты. Также коррекция способа жизни – правильный сон (хочу выделить этому отдельную статью), различные методы для релаксации (йога, пилатес, холотропное дыхание, ребефинг, работа с психологом). Но , как я уже не раз писала в статьях про аритмию – лечить эту группу кардиологических заболеваний дело очень неблагодарное. И очень часто пациент остается недоволен результатом лечения. Это связано с токсичностью и ограниченностью эффективности антиаритмических препаратов. Именно поэтому в ряде случаев кардиолог направит пациента в кардиохирургический центр. Например, в отделение аритмий при институте Амосова. Там пациента могут обследовать и предложить хирургическое лечение. Например, лазерную абляцию (разрушение лазером патологического очага возбуждения). Такое лечение показано и при “опасных” экстрасистолиях, и при мерцательной аритмии, и при разных тахикардиях.

А мне остается напомнить вам, что… Профилактика или лечение? Все делай вовремя!

Анна Солощенко

Врач-кардиолог высшей категории