Остановка кровотечения при реставрации зубов

Введение

Было бы замечательно, если бы десны не кровоточили, так как попадание крови в операционное поле в значительной степени затрудняет реставрацию зубов. Причиной кровоточивости десен при проведении реставрационных операций служит зубной налет или травма. Зубной налет приводит к гингивиту, кариесу или периодонтиту.

Травма, которая влечет за собой кровотечение, может быть нанесена в ходе операции. Клинья оказывают латеральное давление на зубодесневой сосочек. В процессе изолирования полости используются металлические или пластиковые матрицы с острыми краями, которые могут поранить здоровую или воспаленную ткань. Для удаления кариеса, иссечения воспаленной ткани и расширения десневой бороздки применяются стоматологические боры. Для отклонения или оттягивания десны в попытке добраться до краев полости накладываются ретракционные нити. Все это приводит к загрязнению кровью области восстановления, что в свою очередь затрудняет такие процедуры, как снятие точных оттисков, препарирование полости зуба, протезирование и цементирование. Данная проблема характерна для ортопедической стоматологии.

Зубное протезирование и состояние периодонта взаимосвязаны. Некачественные протезы могут иметь выступы и неподдающиеся очистке участки, которые способствуют накоплению зубного налета. У подростков и пожилых людей гигиена полости рта может быть неудовлетворительной. Недостаточное предупреждение образования зубного налета приводит к необходимости зубного протезирования. Кроме того, основным способствующим фактором протезирования зубов у пациентов в нижеприведенных случаях из практики является питание с высоким содержанием высокорафинированных углеводов (газированные напитки) и недостатком питательных элементов (рафинированные продукты).

 

Рис. 1 В первый оттиск попала кровь, в результате чего образовались пустоты

Для того чтобы исключить развитие гингивита или патологии периодонта, необходимо обеспечить точное краевое прилегание протеза. Хорошим примером является фиксированное ортопедическое восстановление. Прилегание протеза зависит от полноты оттиска. Если в зуботехнической лаборатории оказывается оттиск, полученный с нарушениями из-за загрязнения кровью, возникают проблемы с протезом. На основе подобных оттисков штампы получатся неточными по причине образования пустот и пузырьков. (Рисунок 1). Если коммерческая зуботехническая лаборатория изготовит протез, используя неточный штамп, стоматолог получит неточный протез, который не подойдет пациенту и будет забракован. Разочарованы будут все — и пациент, и врач, и зуботехническая лаборатория. В результате все теряют в доходах. Пациенту нужно будет отпроситься с работы, врач должен предоставить дополнительное время в кресле, а зуботехническая лаборатория — содействовать всему процессу. Когда появляется проблема, люди обычно обвиняют в этом кого-то другого. Для стоматолога это выглядит личной неудачей, но на самом деле это системная ошибка. Если такую систему не исправить, пострадает основной источник дохода стоматологического кабинета. Главная задача — разобраться с тем, как кровь и десневая жидкость попадают в операционное поле при реставрационных работах, и что можно сделать, чтобы улучшить систему контроля.

Дефектный оттиск был изготовлен по стандартной схеме с использованием ретракционной нити, пропитанной кровоостанавливающим раствором, и одноэтапного оттиска. Нить помещалась на воспаленные ткани для лечения поддесневого кариеса. Лечение поддесневого кариеса требовало поддесневого наращивания культи зуба, что привело к необходимости поддесневого препарирования под коронку. Кровоточивость ткани характерна для таких случаев. Используемая система должна контролировать кровотечение в процессе снятия оттиска.

Для обеспечения точности непрямой методики необходимо делать новый оттиск. Следует промыть кровоточащую ткань и попытаться осушить мокнущую область. На шприц Traxodent надевается прямая канюля. В данном случае канюля была изогнута над ручкой зеркала под углом 90°. Это способствует позиционированию в задних областях ротовой полости, прямой доступ к которым невозможен. Пасту Traxodent следует наносить сверху на кровоточащую ткань, медленно выдавливая над десневой бороздкой вдоль края препарирования.

 

Рис. 2 Паста Traxodent накладывается в кровоточащую бороздку

Паста может оставаться в бороздке 1—2 минуты (рисунок 2), затем ее нужно промыть пистолетом вода/воздух. После промывания и сушки кровотечение не наблюдается, десневая бороздка становится сухой. Для одноэтапного получения слепка применяются оттискный материал низкой и средней вязкости. С не меньшим успехом используются другие виды оттискного материала.

Паста Traxodent представляет собой систему ретракции на основе пасты Hemodent. Паста содержит хлорид алюминия, который вызывает ретракцию и сокращение тканей. Хлорид алюминия способствует преципитации белка, сокращению кровеносных сосудов и удалению жидкости из тканей.

Паста на основе хлорида алюминия снижает риск послеоперационного воспаления. Хлорид алюминия является наименее раздражающим среди лекарственных препаратов для ретракции. Данный препарат, закладываемый в бороздку, не вызывает заметной рецессии десны.

 

Рис.3 Повторный оттиск, в который благодаря пасте Traxodent не попала кровь, не имеет пустот

Побледнение десны является первым признаком действия пасты. После этого сочащаяся кровь приобретает коричневый цвет и перестает течь. Эти два признака свидетельствуют о гемостазе и положительном результате снятия оттиска. (Рисунок 3).

Благодаря методам, используемым в данной системе, получается безупречный повторный оттиск без применения дополнительных ретракционных нитей. Повторный оттиск с использованием пасты Traxodent предпочтительнее, потому что за край препарирования попадает небольшое количество оттискного материала. Это обеспечивает точную обработку краев гипсового штампа в лаборатории, благодаря чему будет изготовлен протез с точным прилеганием.

Ротационный кюретаж с пастой Traxodent

Рассмотрим случай, когда зуб имеет вкладку для наращивания из амальгамы на штифтах. Для данного зуба требуется поддержка всей коронки. У данного зуба была здоровая бороздка и достаточный объем прикрепленной десны. Для всей коронки требуется бюгель, чтобы улучшить прогноз. Создание бюгеля требует подготовки зуба до нижней части десневой бороздки. Ротационный кюретаж применялся для формирования желобка при помощи высокоскоростного алмазного бора для быстрого удаления эпителиальной ткани в бороздке, прилегающей к краю.

 

Рис. 4 Кровь и жидкость в десневом желобке

Исследования показали, что ротационный кюретаж оказывает лишь малое действие на высоту краев десны, если имеет место адекватная кератинизация десны. Вращательный кюретаж необходим для создания толщины 0,2 мм в бороздке, чтобы сохранить адекватную толщину поливинилсилоксанового оттискного материала. Данная толщина требуется для создания прочности на разрыв и предотвращения разрушения при извлечении из ротовой полости. Удаление слизистой оболочки бороздки привело к кровотечению в области восстановления (рисунок 4).

Традиционные методы потребовали бы наложения ретракционной нити на 4—10 минут для расширения бороздки. В данном случае для остановки кровотечения, вызванного ротационным кюретажем, на 2 минуты была нанесена паста Traxodent (рисунок 5). Дополнительное отклонение опосредовалось применением ретракционного колпачка Premier (рисунок 6). После промывания пистолетом вода/воздух сохраняются только остатки амальгамы. Бороздка сухая, гемостаз достигнут (рисунок 7).

 

Рис. 5 Паста Traxodent нанесена вплотную к кровоточащим тканям	Рис. 6 Ретракционный колпачок Premier® способствует отклонению десны	Рис. 7 Перед снятием оттиска паста Traxodent смывается и сушится

Применение пасты Traxodent в эстетической зоне

При эстетических процедурах на передних зубах формирование желобка вокруг края бором, нитью или лазером может быть нежелательно, поскольку это может портить внешний вид. Процедуры косметического восстановления затруднительны, поскольку линия подготовки тесно контактирует с десной. Если корень зуб очень темный, в обла-сти шейки зуба получается темная линия. Пациенты рассматривают это как косметический дефект.

Накладывание нити может приводить к изъязвлению или воспалению соединительного эпителия. Проблема состоит в том, что сложно контролировать силу накладывания нити. Другие травмы, такие как механическое давление или хирургические повреждения, могут вызвать нежелательную миграцию линии десны от края. Паста Traxodent является наименее травматичным способом осу шения поля и вызывает легкое смещение и ретракцию ткани.

 

Рис. 8 Подготовка винира при кровоточащей бороздке

Рассмотрим клинический случай. Пациентка весьма озабочена эстетическим результатом, ей не нравится темный контрастный цвет вдоль линии десны. У нее был фарфоровый винир с трещинами, который требует замены. Зуб уже подвергался препарированию у края десневой бороздки. Зуб уже был подготовлен на гребне десневой бороздки, а края останутся в том же положении (рисунок 8). Вследствие случайного контакта бора с бороздкой некоторые области были повреждены и начали кровоточить.

Паста Traxodent наносится на бороздку и остается там 1—2 минуты (рисунок 9). Зуб промывается воздушно-водной струей и сушится. Область готова для получения оттиска (рисунок 10).

Одноэтапное получение оттиска с применением ложечного материала низкой и средней вязкости позволит получить точный оттиск без пузырей и пустот. При обследовании через 3 месяца край остается стабильным и в пределах эстетической зоны (рисунок 11).

 

Рис. 9 Вытеснение Traxodent при помощи канюли, расположенной параллельно зубу	Рис. 10 Паста Traxodent смывается	Рис.11 Полное восстановление десны через 3 месяца

 

Гемостаз с пастой Traxodent при пломбировании II класса

Вероятность попадания крови в процессе пломбирования полостей II класса так же высока, как при установке коронки или моста. Данная проблема может означать увеличение продолжительности процедуры для пациента и изменения графика пребывания в кресле для стоматолога. Кровотечение в интерпроксимальной области обычно связано с кариесом (рисунок 12). Кровотечение начинается с воспаленной интерпроксимальной области десны, если к ней прикасаются бором во время удаления кариозного дентина. Также кровотечение возникает во время изоляции кариозного поражения, когда кольцо, клин или резиновая прокладка вступают в контакт с воспаленной тканью (рисунок 13). Паста Traxodent наносится на кровоточащую область, расположенную в самой глубокой части интерпроксимального кармана (рисунок 14). Через 1—2 минуты паста смывается воздушно-водной струей и подтверждается гемостаз. Очевидна возможность визуализации всей поверхности полости, после чего осуществляется пломбирование обычным способом.

 

Рис. 12 Десна случайно повреждается при высверливании кариеса	Рис. 13 Паста Traxodent наносится непосредственно на кровоточащую ткань	Рис. 14 Паста Traxodent смывается

Обсуждение

Ценность данных описаний клинических случаев заключается в том, что они демонстрируют новую технологию гемостаза (паста Traxodent), которая позволяет решать частые проблемы появления крови в области восстановительного лечения.

Благодаря сбалансированной текучести паста может проникать в труднодоступные области борозд ки и задерживаться в них. Такая сбалансированная текучесть важна при лечении верхней и нижней зубных дуг, так как препарат остается в бороздке, не попадая в преддверие гортани или горло. Это важно для пациента, так как процедура становится менее неприятной. Как правило, кровоостанавливающие препараты являются сильными вяжущими средствами, которые создают ощущение сухости, стягивания и шероховатости во рту. Данная новая технология важна для стоматолога, поскольку она позволяет оставаться препарату в непосредственном контакте и в полном составе в десневой бороздке. Исчезает необходимость в повторном нанесении препарата по причине растворения слюной или вытекания. После нанесения препарат остается на месте, даже при контакте с языком или со щекой. Паста отличается от жидких кровоостанавливающих средств способностью абсорбировать жидкости. Области лечения, прилежащие к слизистой оболочке альвеолярных отростков челюсти, могут загрязняться до более глубоких пространств. Врач должен знать о проблемах, возникающих в подобных областях с недостаточным объемом прилегающей кератинизированной ткани. В качестве одного из предупреждений можно упомянуть о риске вымывания кровоостанавливающего препарата в глубокие участки между тканями, не предназначенные для нанесения продукта. Паста не предназначается для лечения гингивита, периодонтита и других заболеваний. Врач должен контролировать нанесение пасты на область стоматологического лечения. Паста Traxodent предназначена для введения на поверхность ткани, как бандаж, а не для введения в подслизистую основу.

Заключение

Кровотечение является распространенной проблемой, которая встречается в процессе реставрации зубов. Частыми причинами являются вызванная зубным налетом эритема вследствие гингивита, наряду с применением инструментов в области лечения или непреднамеренного применения инструментов, которые создают разрывы тканей десны при восстановительных процедурах.

Любое травмирование воспаленной ткани приводит к кровотечению в области восстановления. Кровотечение влечет за собой деформацию оттисков, отсутствие сцепления пломбы и загрязнение цемента.

Паста Traxodent является системой ретракции на основе пасты Hemodent, в состав которой входит хлорид алюминия. Traxodent останавливает кровотечение из десен и вызывает временное сокращение мягких тканей без дополнительного повреждения тканей.

Источник: журнал "Unident Today"