Отрывок из книги «Сердце, которое мы не знаем»

Риск сердечно-сосудистых заболеваний преследует людей любого возраста и пола. Но, как оказалось, особую опасность он представляет для женщин. Всё потому, что до последнего времени врачи не замечали разницы между женским и мужским инфарктами. Практикующий американский кардиолог Хайдер Варрайч в книге «Сердце, которое мы не знаем» рассказывает о важном, но уязвимом органе человека. Мы публикуем отрывок из главы «Сердце женщины».

Кэтрин Лион только что родила второго ребёнка, и почти ко всем, кого она встречала, у неё теперь был один и тот же вопрос: «Я спрашивала своего акушера-гинеколога, лечащего врача, педиатра и даже консультанта по грудному вскармливанию: почему я всё время чувствую себя уставшей?» С самого рождения второго сына у неё, как она сказала мне по телефону, была как будто «сетка от комаров на глазах». По собственной теории Кэтрин, это объяснялось тем, что второй раз она забеременела уже в слишком зрелом возрасте — хотя вообще-то ей было лишь немного за тридцать. Как бы то ни было, с каждым днём она чувствовала себя «всё хуже, и хуже, и хуже».

Однажды, спустя пять недель после рождения малыша, муж Кэтрин пришёл домой раньше и обнаружил её в пугающем состоянии. «Ненавижу слово „паника“, потому что многие считают, что если с женщиной что-то не так, то это у неё просто паническая атака, но мне было очень страшно».

Ей было трудно дышать — не помогал даже ингалятор от астмы. «Со мной что-то происходило, а он [муж] ничего не мог понять, пока я не сказала: „Пожалуйста, вызови скорую“».

Когда бригада 911 подъехала, её реакция показалась Кэтрин неожиданной: «Они вели себя как-то равнодушно и неторопливо». И персонал отделения неотложной помощи, куда Кэтрин привезли, тоже не выглядел сильно озабоченным. Судя по всему, они решили, что перед ними просто истерящая мамочка. Врачи сделали несколько обследований, в том числе ЭКГ, и сказали, что всё в порядке. Но Кэтрин это не успокоило — наоборот, она впала в ещё большее отчаяние: «Я сидела, сжимая в руке носовой платок, и ревела во весь голос».

Вернувшись домой, она записалась к своему терапевту — тот направил её на УЗИ, чтобы посмотреть, не раздражён ли у неё желчный пузырь, но и там всё оказалось в норме. Вся эта история достигла апогея, когда однажды во время купания детей у Кэтрин «возникло чувство, что она вот-вот умрёт». Она с неохотой вновь набрала 911 и отправилась в то же отделение неотложной помощи — но на этот раз кое-что изменилось. 

«Мне очень повезло, что я попала к другому врачу, — рассказывает Кэтрин. — Это была молодая женщина, и её реакция была совсем не такой, как у врачей-мужчин: она поняла, что здесь действительно что-то не так».

Женщина-врач решила госпитализировать Кэтрин на обследование и разобраться, что же тут всё-таки происходит.

Анализы показали, что у Кэтрин слегка повышен уровень тропонинов. Её направили на катетеризацию сердца, и Кэтрин испытала некоторое облегчение. Она сказала врачам: «Если это даст какой-то ответ, можете меня выписывать. Я просто хотела закрыть эту тему».

В начале процедуры всё, казалось, шло распрекрасно. «Обстановка была расслабленная, потому что все были уверены, что у меня нет никаких проблем». Когда интервенционный кардиолог сделал первый снимок, всё выглядело замечательно. Он поменял направление камер, чтобы посмотреть под другим углом. «Тут настроение резко изменилось», — рассказывает Кэтрин. Кардиолог вдруг застыл. «Он, по-моему, аж поседел, а потом просто встал и вышел».

Кардиолог покинул кабинет, ничего не объяснив Кэтрин. Из диспетчерской он вызвал кардиохирургическую бригаду, которая в это время была на парковке. В кабинет он вернулся уже с кардиохирургом, который сказал Кэтрин: «Сейчас мы вас подлатаем».

Кардиолог сообщил ей, что у неё на 90% заблокирована передняя межжелудочковая артерия. Кэтрин это больше взбесило, чем расстроило: «Вы шутите? У меня двое детей, я собиралась и ими заниматься, и параллельно учиться. Я, может, одну сигарету в жизни попробовала. У меня всё нормально с холестерином. У меня всё нормально с давлением».

Почти всем нам уже доводилось слышать о том, что у женщин сердечно-сосудистые заболевания зачастую долго остаются незамеченными.

А ещё мы знаем о том, что женщины так же подвержены этим заболеваниям, как и мужчины, и тоже умирают от них чаще, чем от любых других болезней. Но мы только сейчас начинаем понимать — во многом благодаря таким отважным пациенткам, как Кэтрин, — что женский вариант сердечно-сосудистых заболеваний порой кардинально отличается от мужского.

У Кэтрин не было атеросклероза коронарных артерий. У неё была другая проблема, которую сейчас принято называть «спонтанным расслоением коронарной артерии» (СРКА) — состояние, при котором коронарная артерия буквально разрывается и ток крови останавливается. Однако в начале 2000‑х, когда у Кэтрин проявилась эта болезнь, мало кто верил, что СРКА действительно у кого-то встречается. «Живите себе дальше, растите своих детей — так, по словам Кэтрин, на её проблему реагировали многие врачи. — Второго такого диагноза ни у кого не найдёшь». Другие врачи вообще не верили, что СРКА существует, и говорили: «Да вы просто попали к каким-то придуркам. У вас обычный разрыв бляшки. Никакого СРКА не бывает».

Почему столь многие кардиологи сомневались в существовании СРКА? Возможно, причина была в том, кто именно оказывался её главными жертвами. По результатам большинства исследований, три четверти пациентов со СРКА — женщины. А по некоторым данным, это вообще одни только женщины.

Однако времена меняются. И как во многих других ситуациях, в которых им раньше хронически не верили, женщины сами взялись бороться с этой напастью. Когда Марта, женщина 70 с лишним лет, поступила в близлежащую больницу с затруднённым дыханием, ей поставили диагноз пневмонии. Врач назначил ей антибиотики и отправил в клинику сестринского ухода. Однако Марте не становилось лучше, а вскоре стало хуже; она начала сильно задыхаться. Тогда её привезли в нашу больницу, и, сделав ей ЭКГ, мы тут же поняли, что произошло. На ЭКГ были видны зубцы Q — а значит, несколько недель назад, когда Марту доставили в ту первую больницу, у неё была не пневмония: на самом деле это был инфаркт миокарда, и теперь практически вся её сердечная мышца превратилась в рубцовую ткань. Посмотрев УЗИ сердца Марты, мы выяснили, что фракция выброса — показатель того, насколько сильно оно способно сокращаться, — уменьшилась от нормальной до едва совместимой с жизнью.

К тому времени Марта была уже настолько плоха, что медлить было нельзя. Её перевели в лабораторию катетеризации сердца, и там выяснилось, что коронарные артерии у неё поражены атеросклерозом до такой степени, что нужно ставить девять (!) стентов. Однако эти стенты не удержали Марту на краю обрыва. Более того, они, вероятно, ещё и подтолкнули её вниз: контрастное вещество, которое используется во время этой процедуры для получения изображений, очень вредно для почек. В случае Марты процедура была такой масштабной, что контрастного вещества пришлось вводить очень много — и её почки не справились, понадобился диализ. При этом сердце всё равно не заработало так, как надо, и пришлось устанавливать в аорту баллон, который бы помог сердцу качать кровь по организму. Но и с баллоном Марта дышала плохо, так что в конце концов ей был назначен паллиативный уход.

[…]

Паллиативная медицина специализируется на облегчении симптомов и улучшении качества жизни пациентов с очень серьёзными, неизлечимыми болезнями. Как правило, такие специалисты занимаются пациентами на последнем этапе их жизни, когда пользы от дополнительных процедур, новых курсов лечения и лишних поездок в больницу становится всё меньше. Если задача кардиолога — сделать так, чтобы у пациента лучше билось сердце, можно сказать, что задача специалиста по паллиативной помощи — сделать так, чтобы у пациента было лучше на душе.

Большинство врачебных записей начинается с какой-то основной жалобы — например, «боль в груди», «одышка» или «тошнота, рвота». Та основная жалоба, которую записал специалист по паллиативной помощи, когда впервые пришёл осмотреть Марту, была совсем иной. Основная жалоба: «Я хочу умереть».

Несмотря на все разнообразие принятых мер, Марта по-прежнему еле дышала. Когда специалист по паллиативной помощи пришёл к ней, он застал её в окружении семьи — но даже присутствие близких не приносило ей утешения. Марта хотела только одного: чтобы её страдания прекратились. Во время разговора она вдруг начала нечётко произносить слова, и её речь стала сбивчивой и непонятной. При этом часть её тела обмякла, и врач понял, что говорить с Мартой дальше о том, как бы она хотела прожить остаток дней и чему она хотела бы посвятить своё время, нет смысла: у неё прямо на его глазах произошёл обширный инсульт. Спустя ещё два мучительных дня сердце Марты остановилось — уже навсегда.

Риск инфаркта миокарда у мужчин и женщин одинаков, особенно в пожилом возрасте. Сердечно-сосудистые заболевания убивают женщин чаще, чем любые другие болезни: от них умирает в десять раз больше женщин, чем от рака груди.

Однако, хотя в последнее время осведомлённость о женских заболеваниях сердца возросла, многие до сих пор не имеют ни малейшего представления об этих фактах. Лишь около половины американок знают, что сердечно-сосудистые заболевания — это главная угроза для жизни женщин, а среди представительниц этнических и расовых меньшинств осведомлённость и того ниже.

У Марты пропустили инфаркт, и, если бы его заметили вовремя, она, вероятно, избежала бы такой страшной кончины. Женские инфаркты не замечают не только врачи, но и сами их жертвы. В последние годы проводятся медицинские кампании по просвещению населения, направленные на то, чтобы уведомить людей не только о распространённости сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин, но и о специфике их проявлений. 

Данные о том, как сердечно-сосудистые заболевания протекают у женщин, собираются по сей день — и все те знания, которыми мы располагаем сейчас, тоже появились не сами собой. История здоровья женского сердца неразрывно связана с феминистским движением в целом. 

Выступая за свои права, женщины в первую очередь боролись за то, чтобы их слова воспринимались всерьёз — особенно в таких ситуациях, когда они, например, поступают в больницу с жалобами на боль в груди.

Вплоть до нескольких последних десятилетий исследования сердечно-сосудистых заболеваний практически не принимали женщин в расчёт. В подавляющем большинстве испытуемые всегда были мужчинами, и считалось, что всё, что помогает им, подойдёт и женщинам. Не было никаких правил, требующих привлечения женщин к участию в исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний, и по сей день испытуемых женщин в таких экспериментах значительно меньше, чем мужчин.

В ряде крупных исследований женщины вообще не участвовали; кроме того, было ещё одно исследование, в ходе которого данные о женщинах тоже собирали, но в публикацию о результатах потом решили не включать. И только тогда, когда начали проводиться когортные исследования с большим охватом популяции, в которых принимали участие все жители конкретных регионов, таких как Фремингем в Массачусетсе или Текумсе в Мичигане, о сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин стали появляться адекватные данные. 

В некоторой степени неучастие женщин в клинических исследованиях было связано с опасениями, что любые эксперименты могут вызвать у женщин детородного возраста осложнения при беременности. Однако эти предосторожности привели к тому, что несколько поколений лекарственных средств и методик «разрабатывались мужчинами для мужчин и оттачивались на мужчинах», а их профиль безопасности для женщин никем не проверялся.

Другая причина состояла в том, что сердечно-сосудистые заболевания изначально проявляются у женщин иначе. Инфаркт у молодых женщин случается намного реже, чем у молодых мужчин. В среднем он настигает женщин примерно на пять лет позже, чем мужчин. А значит, когда у женщины случается инфаркт, она, скорее всего, уже находится в том возрасте, когда у нее много других заболеваний. И потому инфаркты у мужчин были, вероятно, более очевидны — учитывая, сколько молодых жизней они обрывали.

Вот только до недавних пор никто не знал о том, что, когда инфаркт случается у молодых женщин, шансов выжить у них меньше, чем у мужчин.

Тем не менее, как известно, положение мужчин и женщин в обществе никогда не было одинаковым. и хотя сейчас ситуация меняется к лучшему, она далека от идеала. Повышенное внимание к мужчинам отражало ценности общества в целом: здоровье мужчин имело большее значение, потому что они представляли собой основную рабочую силу. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых людей считались естественным аспектом старения — один исследователь даже написал: «Вопрос, стоит ли вообще считать [сердечно-сосудистые заболевания] заболеваниями». Заболевания сердца у пожилых женщин и вовсе не принимались в расчёт, но, когда общая продолжительность жизни начала увеличиваться, игнорировать растущее число женщин, страдающих от болезней сердца, стало значительно труднее.

Но даже признавая тот факт, что женщины тоже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, многие демонстрировали притом свою предвзятость. В 1942 г. Пол Дадли Уайт, достойный отпрыск американской кардиологии своего времени, заявил в одной своей лекции без каких-либо на то оснований: «У домохозяек стенокардия возникает реже, чем у работающих женщин», — и добавил, что заболевание коронарных артерий — это «преимущественно мужская болезнь» и что «если женщине нет 50 лет, боль в груди у неё, вероятно, не является свидетельством сердечно-сосудистого заболевания». Также в отношении женщин с симптомами заболевания сердца нередко использовался термин «кардиальный невроз». 

Отчёты о пациентках с серьёзными заболеваниями сердца были больше ориентированы на то, чтобы указать женщинам их место, чем на то, чтобы найти способ им помочь.

«Домохозяйке с больным сердцем следует избегать перенапряжения», — гласит опубликованная в 1929 году работа, а далее в ней предполагается, что «электрические трудосберегающие приборы, такие как стиральная машина, пылесос или швейная машина, могут помочь сохранить резерв сердца.

Другая работа 1938 года, посвящённая пациентке с далеко зашедшим митральным стенозом, свела её биографию к такой простой мысли: «В жизни любой девушки есть два варианта: обеспечивать себя самой или найти кого-то, кто будет это делать. Она вышла замуж». А дальше и вовсе пристыдила женщину за излишнюю полноту: «Она никогда не отказывала себе в удовольствии поесть, и, без всяких сомнений, это неблагоразумное пристрастие хотя бы отчасти повинно в её нынешнем состоянии».

Причины, по которым такое отношение к женщинам в кардиологии стало меняться, никак не связаны ни с самой кардиологией, ни с медициной. Феминистское движение стремилось сформировать «мировоззрение, признающее ценность женщин и противящееся систематической дискриминации по половой принадлежности», а в то время женщины, пожалуй, нигде не чувствовали себя так неуверенно, как в кабинете у врача. Там они не только ощущали всю тяжесть общественных предрассудков, но и были при этом больны и особенно уязвимы.