Разрушитель фертильности. Из-за чего возникает эндометриоз — одно из самых опасных гинекологических заболеваний

Клинические проявления и осложнения

Эндометрий — слой, выстилающий внутреннюю поверхность матки. При эндометриозе ткань, очень похожая на него, внедряется в самые разные органы. Выделяют генитальную и экстрагенитальную формы заболевания. В первом случае поражаются органы и ткани репродуктивной системы. На долю генитальной формы приходится 92–94% всех случаев эндометриоза. Экстрагенитальная форма встречается гораздо реже. Она может затрагивать мочевой пузырь, кишечник, брюшину и другие органы и ткани за пределами репродуктивного тракта.

Наиболее часто эндометриоз поражает яичники. Эндометриомы (эндометриоидные кисты) яичников угнетают овариальный резерв и негативно воздействует на функцию желтого тела во время беременности. Прогрессируя до глубокого инфильтративного эндометриоза, они вовлекают в патологический процесс мочевыводящие пути, кишечник и ткани брюшины.

Частота встречаемости эндометриоза составляет 10%. Однако зачастую он остается недиагностированным, поэтому его распространенность может быть гораздо выше. За последние десятилетия эта болезнь очень «помолодела». Если раньше ее жертвами в основном становились 35—40-летние, то сегодня она часто обнаруживается у совсем молодых женщин и даже подростков. Во время лапароскопии эндометриоз полости малого таза выявляется более чем у четверти девушек-подростков с нарушением менструальной функции.

К проявлениям заболевания относятся:

• Боль в области малого таза.
• Схваткообразная или ноющая боль во время менструации и/или боль в половых органах во время секса, которая не исчезает либо слабо купируется при приеме КОК и НПВП.
• Обильные менструальные кровотечения.
• Наличие до и после менструации скудных кровянистых выделений в виде мазни в течение двух дней и более.
• Кровотечения после секса, не связанные с менструацией.
• Возникновение болезненных мочеиспусканий, боли в кишечнике во время менструаций.
• Бесплодие.

Бесплодие — одно из самых распространенных клинических проявлений генитального эндометриоза: 40% пациенток с этим заболеванием не могут забеременеть.

Эндометриоз может протекать бессимптомно, что затрудняет диагностику. Кроме того, болезнь способна «маскироваться» под другие патологии, включая воспалительные процессы органов малого таза, СПКЯ или синдром раздраженного кишечника.

Недиагностированный и декомпенсированный эндометриоз — провокатор соматических и психических заболеваний. Кроме бесплодия и тазовых болей, он провоцирует цистит и цефалгию. У 30,1–47,2% пациенток с эндометриозом возникает мигрень, у здоровых женщин ее распространенность составляет 15%. При эндометриозе более чем в три раза повышается риск развития депрессии, тревожных расстройств и синдрома хронической усталости.

Эндометриоз относится к доброкачественным заболеваниям, однако при воздействии определенных факторов он может трансформироваться в онкологию. Озлокачествление эндометриоза встречается у 0,6–11,4% пациенток с генитальной формой заболевания. В большинстве случаев злокачественной трансформации подвергаются эндометриоидные кисты яичников.

Чаще всего жертвами малигнизации эндометриоза яичников становятся женщины 35–55 лет. Предполагается, что основной провокатор трансформации эндометриоза в рак — гиперэстрогения.

Теории патогенеза и факторы риска

В настоящее время точные причины эндометриоза неизвестны, существует множество теорий его патогенеза. Базовой считается теория ретроградных менструаций, согласно которой заболевание возникает из-за заброса менструальной крови с жизнеспособными клетками эндометрия через маточные трубы в полость малого таза. Эти клетки обладают повышенной адгезией и с легкостью прилипают к слизистой брюшины. Там они растут и делятся, постепенно превращаясь в патологические образования.

Предполагается, что в развитии эндометриоза замешана генетика. В 2002 году масштабное международное исследование ENDOGENE выявило корреляцию между семейным анамнезом и предрасположенностью к эндометриозу. Было обнаружено много генов, чьи полиморфизмы способствуют развитию эндометриоза. Но с помощью каких именно механизмов, до сих пор неизвестно.

Изменение роли женщины в обществе, ее стремление к профессиональной реализации и позднему замужеству, тренд на роды после тридцати тоже вносят свой вклад. Беременность защищает ткани организма от пролиферативного эффекта эстрогенов. Риск эндометриоза возрастает, если регулярная менструация не прерывается беременностью в течение пяти лет.

Существует ряд «молодых» теорий эндометриоза, предлагающих иначе взглянуть на его патогенез. В основе этого заболевания может лежать механизм повреждения и восстановления тканей, а также дисбиоз микробиома репродуктивного тракта и кишечника.

Повреждение и восстановление тканей

В 2009‒2011 годах возникла революционная теория патогенеза эндометриоза и аденомиоза, согласно которой эти заболевания запускает механизм повреждения и восстановления тканей. Даже в здоровом женском организме во время сокращения матки возникают микротравмы, в ответ на которые вырабатываются медиаторы воспаления. Последние с помощью стимулируют выработку эстрогенов, обладающих заживляющим действием.

Со временем из-за гиперпродукции эстрогенов активность матки выходит из-под контроля яичников, и чем чаще она сокращается, тем больше возникает микротравм. Постоянная травматизация приводит к выходу эндометрия в полость таза либо к его внедрению в мышечный слой матки. В первом случае развивается эндометриоз, во втором — аденомиоз.

Механизм повреждения и восстановления тканей прогрессирует при самопроизвольном и индуцированном прерывании беременности, поэтому все женщины с выкидышами и абортами в анамнезе имеют повышенную вероятность манифестации эндометриоза и аденомиоза. При этом о наличии самопроизвольных потерь многие могут и не знать, так как зачастую беременность прерывается на очень маленьком сроке в период ожидаемой менструации.

Около 40% всех беременностей прерываются в первые три недели. Перинатальные потери на минимальном сроке не только усиливают процесс повреждения и восстановления тканей, но также могут способствовать забросу «забеременевшего» эндометрия вместе с кровью в брюшную полость.

Команда российских ученых оценила показатели уровня бета-ХГЧ в крови в конце менструального цикла у ста здоровых женщин репродуктивного возраста, которые не использовали методы контрацепции. Хорионический гонадотропин — гормон, вырабатываемый внешней оболочкой зародыша. Он определяется в крови женщины на шестые-восьмые сутки после оплодотворения.

У 7% испытуемых уровень ХГЧ соответствовал 2–3 неделям гестации, которая у них продолжалась и дальше. У 39% женщин уровень ХГЧ соответствовал 1–2 неделям гестации, но последующее наблюдение показало, что они не беременны.

Исследователи выдвинули гипотезу, что потеря беременности на минимальном сроке может влиять на развитие эндометриоза, при этом причина заболевания будет оставаться неизвестной как для пациенток, так и для врачей.

Корреляция между эндометриозом и бесплодием давно доказана. Cегодня медики и ученые всё чаще используют термин «бесплодие, ассоциированное с эндометриозом», который подчеркивает, что вопрос о первичности бесплодия/эндометриоза остается открытым. Возможно, не только эндометриоз — триггер бесплодия, но и ранние «скрытые» потери беременности способствуют развитию эндометриоза.

В качестве метода профилактики заболевания можно рассматривать КОК. Комбинированные оральные контрацептивы не только надежно защищают от нежелательной беременности, но также нормализуют уровень эстрогенов в крови, снижают перильстатическую активность матки, что уменьшает риск ее травматизации и заброса клеток эндометрия в полость малого таза.

Дисбиоз репродуктивного тракта и кишечника

Долгое время считалось, что верхние отделы женского репродуктивного тракта (матка, маточные трубы, яичники) — стерильная среда, однако в последние годы появилось много доказательств обратного. Бактерии обнаружены в образцах эндометрия, полученных при проведении гистероскопии, в эндометрии животных моделей. Установлено, что эндометриоидная ткань имеет уникальную и стабильную микробиоту.

Здоровая микробиота эндометрия на 90% и более состоит из лактобактерий. Снижение их количества приводит к воспалению эндометрия, что может приводить к эндометриозу. Лактобактерии синтезируют молочную кислоту и короткоцепочечные жирные кислоты, препятствуя росту патогенных бактерий. Их недостаток ассоциируется не только с эндометриозом, но также с бактериальным вагинозом и бесплодием.

При эндометриозе наблюдается дисбиоз не только эндометрия, но также шейки матки, влагалища и кишечника. Эксперименты на мышах показали связь эндометриоза с особой кишечной микробиотой. Мышей с индуцированным эндометриозом лечили антибиотиками, которые уменьшали воспаление. Затем им пересадили микробиоту от других мышей с эндометриозом, что восстановило прежний размер поражения.

Пробиотики, оздоравливающие микробиом, смягчают проявления эндометриоза. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования продемонстрировали, что пероральное введение лактобактерий уменьшает боль, связанную с эндометриозом, у женщин и эндометриоидные очаги у мышей.

Эффективность некоторых препаратов, применяемых для лечения эндометриоза, частично обусловлена их способностью устранять дисбиоз кишечника. К таким препаратам относятся ингибиторы ароматазы.

Диагностика и лечение

Эндометриоз диагностируется на основании оценки симптоматики, результатов гинекологического осмотра и инструментальной диагностики. К последней относятся УЗИ и МРТ органов малого таза, диагностическая лапароскопия. Последняя назначается в особых случаях. Например, если симптомы эндометриоза у женщин есть, а УЗИ и МРТ его не обнаружили.

Лечение может заключаться в гормонотерапии, оперативном вмешательстве и сочетании этих методик. Как правило, медикаментозное лечение начинают с гестагенов. Также эти препараты назначаются после хирургического лечения для предотвращения рецидивов.

Эндометриоз — хроническая патология, зачастую требующая продолжительной гормонотерапии. Однако в России гормональную терапию получают менее четверти женщин с эндометриозом, нуждающихся в ней. Одна из причин — низкая осведомленность пациенток об опасности и возможности прогрессирования заболевания. Многие боятся побочных эффектов гормональных препаратов больше, чем осложнений эндометриоза, и самостоятельно отменяют лечение. Но при наличии индивидуального подхода к гормональному лечению вероятность развития побочных эффектов минимальна.

Гестагенные препараты обладают примерно одинаковой эффективностью, но разным уровнем безопасности. Лечебный потенциал гестагена зависит от его аффинности (сродства) с прогестиновыми рецепторами, безопасность — от отсутствия сродства с другими рецепторами стероидных гормонов. Наименьший риск возникновения побочных эффектов демонстрируют препараты с дидрогестероном. При его приеме снижен риск маточного кровотечения — распространенного побочного эффекта гестагенных препаратов. В масштабном клиническом исследовании дидрогестерона не было зафиксировано случаев возникновения кровотечения в группе пролонгированного режима.

Главное показание к оперативному лечению эндометриоза — наличие крупных эндометриоидных кист яичников. Если женщина страдает от тазовых болей или бесплодия, и у нее подозревают наличие эндометриоза, показаниями к операции становятся:

• Неэффективность медикаментозной терапии, в том числе неэффективность лечения бесплодия в течение года.
• Подозрение на злокачественный процесс.

Наиболее безопасный хирургический метод лечения — лапароскопия. Однако она тоже может приводить к осложнениям, поэтому операция по удалению эндометриоидных образований по возможности должна быть одна.

Проведение лапароскопии только с целью диагностики эндометриоза недопустимо. Если во время диагностической лапароскопии обнаруживаются очаги эндометриоза, они должны быть удалены.

Первое хирургическое лечение эндометриоза дает более выраженный клинический эффект, чем повторное. Например, через полгода после первой операции болевой синдром уменьшается у 83% прооперированных, при последующих — только у 53% пациентов.

Повторные оперативные вмешательства по удалению очагов эндометриоза повышают риск бесплодия. Особенно неблагоприятный прогноз после повторной операции на яичниках: вне зависимости от опыта хирурга и применяемой методики, у прооперированной пациентки уменьшается овариальный резерв. Забеременеть после повторной операции в два раза сложнее, чем после первой.

В связи с повышенным риском осложнений после повторных операций все усилия должны быть направлены на успешное проведение первой. Ключевые факторы, влияющие на эффективность операции, — квалификация хирурга и грамотный выбор времени хирургического вмешательства. При проведении его на 5‒12-й день менструального цикла эндометриоз рецидивирует в два раза реже.