О перспективах и проблемах трансплантологии в России

"Не было ни одного процесса, где была бы доказана вина врачей"

Говорит директор НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского и известный трансплантолог Могели Хубутия.

Директор НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского и известный трансплантолог Могели Хубутия опасается, что новый закон о донорстве органов и трансплантологии, подготовленный в Минздраве, отбросит это направление медицины на много лет назад.

С учетом сильного отставания по количеству пересадок органов от Европы и США, разрыв может стать непреодолимым.

"Ошибка при постановке диагноза смерть головного мозга абсолютно исключена"

В Минздраве готов проект нового закона о донорстве органов и трансплантологии. Ряд положений этого документа уже вызвал споры. В частности, происходит что-то непонятное вокруг введения так называемого информированного согласия на изъятие органа — оно сначала там было, теперь его, вроде, уже нет. Вы сами за какой вариант?

Мое мнение: мы пока не готовы к такому изменению. Да, действительно, во многих европейских странах для забора органа требуется испрошенное согласие, но мы — не они. У нас другой менталитет, люди по-другому воспитаны. Известно, что там, где по умолчанию все граждане рассматриваются как потенциальные доноры (если они не высказались против, например, занеся свое имя в специальные регистр отказников), пересадок проводится на 15% больше, чем в странах, где для изъятия органа требуется письменное согласие родственников донора.

Если в новом законе закрепят испрошенное согласие на изъятие органов, это еще больше увеличит наше отставание в области трансплантологии. Мы еще процентов тридцать пересадок на этом потеряем. Надеюсь, в Минздраве это тоже понимают.

Какие еще изменения следует, на ваш взгляд, внести в проект закона?

Явно сомнительным мне представляется запрет на использование органов неопознанных трупов — это инициатива Минздрава. Я по этому поводу разговаривал с юристом министерства, и она мне приводила пример Швейцарии как страны, где действует испрошенное согласие и нельзя брать органы у трупов с неустановленной личностью. Но там совершенно другие законы. В России любой человек в случае насильственной смерти или естественной внезапной смерти обязательно подвергается вскрытию. Так почему нельзя в таком случае воспользоваться этими органами (которые извлекаются при вскрытии из тела для подробного изучения и описания, а потом укладываются на место) и кого-то спасти? Я этого совершенно не понимаю. Мне говорят, что так рассуждать недемократично, и, вдруг при жизни этот человек был категорически против того, чтобы его органы забирали, вдруг у него были какие-то убеждения, которые ему не позволяли. Я думаю, в таком случае человек должен заранее выразить свое мнение.

А вдруг человек еще не умер, вдруг он еще выйдет из комы, а вы уже у него органы забираете. Врачи ведь могут ошибаться при оценке состояния потенциального донора?

Ошибка при постановке диагноза смерть головного мозга абсолютно исключена. Во-первых, этот диагноз ставят люди, которых трансплантологи не знают и не видят, это судебные эксперты и нейрофизиологи, которые первым делом проверяют рефлексы. Еще требуется заключение реаниматолога, а реаниматолог, чтобы вы понимали, всегда кровно заинтересован в том, чтобы больной выжил. Мы, трансплантологи, к этому никакого касательства не имеем, нас никто не спрашивает.

Во-вторых, диагноз смерти головного мозга ставится в соответствии с определенной процедурой. Есть Московский координационный центр органного донорства (МКЦОД), который подчиняется напрямую департаменту здравоохранения города. Именно его специалисты организуют всю процедуру и следят за соблюдением формальностей. Сначала прибывшая из этого центра группа делает осмотр и ставит предварительный диагноз. Есть набор тестов, подтверждающих жизнеспособность. Через шесть часов эта группа возвращается, чтобы вновь проверить все реакции, и только потом подтвердить диагноз смерти головного мозга.

Все это время деятельность печени, почек, функция дыхания поддерживается в теле пациента искусственно. За шесть часов такой искусственной жизни тела мы теряем многих потенциальных доноров, у них останавливается сердце, и после этого их органы уже не могут быть использованы. Но мы идем на это сознательно, так как ошибки быть не должно.

В-третьих, забор донорских органов разрешено проводить только в нескольких больницах города, перечень которых опубликован.

Вы говорите, мы сильно отличаемся от западных людей в отношении к донорству. В чем эти отличия?

Когда Кристиан Бернард в 1967 году в Кейптауне впервые выполнил пересадку сердца человеку, мы, советские врачи, с восторгом восприняли эту новость. А почему Бернард сделал свою первую пересадку в Кейптауне? Просто там, в отличие от США, можно было ставить диагноз смерти мозга. И в том, что через несколько лет он смог делать такие операции уже в Америке, огромная роль СМИ и общества. Газеты и телевидение подхватили и растиражировали информацию об операции, о том, что она спасла жизнь безнадежному пациенту. В итоге началась грандиозная общественная кампания, поменяли законодательство, у рядовых граждан выработалось особое отношение к донорству.

Не секрет, что в Америке заявлять о своей готовности стать донором — то же самое, что быть патриотом своей страны, это почетно. Когда мы с моим учителем Валерием Ивановичем Шумаковым были в Соединенных Штатах, мы видели, как люди гордятся отметкой "донор" в удостоверении личности или на водительских правах. Врачи, с которыми мы там встречались, все имели такую отметку и с гордостью показывали ее.

Нынешнее поколение американцев и европейцев выросло на статьях в газетах и журналах, на теле- и радиопередачах. Иногда такие истории запоминаются на годы. Например, случай с матерью 16-летнего погибшего мальчика, которая разрешила забрать его сердце. После пересадки она стала общаться с молодым человеком, которому после долгих лет ожидания донорского органа пересадили сердце ее сына. Кадры, где она прикладывает ухо к груди спасенного парня и говорит, что слышит, как бьется сердце ее ребенка, невозможно забыть. Это очень человеческий поступок. Конечно, при таком уровне понимания и подготовки массового сознания можно иметь испрошенное согласие, можно составить реестр отказников и еще много чего можно: все равно тех, кто будет жертвовать свои органы, будет большинство.

Как в вашей клинике ведут себя родственники в подобных случаях, когда вы просите органы?

В своей практике я никогда не сталкивался с тем, чтобы кто-то в аналогичной ситуации повел себя, как эта мать, и разрешил взять, например, сердце. Никогда. Зато я могу рассказать о противоположных случаях. Вот буквально на днях погиб молодой больной, попавший в ДТП здоровый парень. Родственники все были здесь и видели, что он уже мертвый, все на их глазах разворачивалось. Но, когда их спросили о потенциальной возможности донорства, они категорически отказались, не объясняя причин. И так происходит постоянно.

Я не случайно сказал, что мы отличаемся. У нас другая история, другой менталитет.

У недоверия обычно есть и рациональное объяснение. Например, люди знают, что законы в нашей стране не соблюдаются, что государство часто оказывается не в силах защитить гражданина.

Я вижу причину в 1990-х годах, когда у трансплантологии появилась негативная репутация во многом из-за разоблачительных — а чаще попросту желтых — публикаций в СМИ. Люди писали то, что им казалось, а фактов не было. За 25 лет трансплантологии в России не было ни одного судебного процесса, где была бы доказана вина врачей.

Процесс по делу врачей московской больницы N20, которых в 2004 году прокуратура обвиняла в приготовлении к убийству пациента, доставленного в реанимацию с черепномозговой травмой. В той истории все было чисто?

Тогда всех обвиняемых полностью оправдал Верховный суд и все суды предыдущих инстанций. Никого не признали виновным хотя бы в каких-то нарушениях и никого не посадили. Мне кажется, что заместитель прокурора Москвы, который тогда инициировал спецоперацию в больнице N20, был не совсем адекватным человеком. В тот момент, когда происходил забор почек у трупа, налетел спецназ в масках с автоматами, врачей поставили к стенке. Этот зампрокурора был убежден в том, что органы забирали у живого пациента, он в это искренне верил. На них работала какая-то медсестра, которая дала сигнал, что операция началась. Следствие по этому делу привлекло к экспертизе независимых специалистов. Во время вскрытия они обнаружили в голове якобы живого на момент забора органов донора 500 мл крови, смешанной с мозгом. Как с таким количеством крови в мозге человек может быть живым, сами подумайте?! После этого врачей оправдали. Конечно, суд должен был вынести еще частное определение и наказать тех людей, которые загубили донорские органы в ходе своей спецоперации. Пострадало несколько пациентов, ожидавших пересадку.

"Клиникам просто невыгодно заниматься подготовкой донора"

Вы говорите про клиники, официальную медицину, а ведь в народе ходят истории о том, что в каком-то подвале кого-то "разобрали на органы". Криминальная трансплантология и продаже органов в России существует?

Такие истории можно рассказать только совершенно не понимая, о чем идет речь. Чтобы забрать орган так, чтобы его потом можно было кому-то пересадить, надо обладать хирургическими навыками, которыми в нашей стране обладают считанные люди. Мы все друг друга знаем. Это же не просто вырезать печень или почки, как при разделке туши коровы. Должны быть сохранены и обработаны определенным образом все сосуды, сам орган должен быть не поврежден. Кроме того, существует целая наука по промыванию органов и консервации с помощью специальных растворов. Если орган не готовится должным образом, то тромбируются внутренние сосуды и его уже невозможно использовать. Произойти это может за секунды. Еще до изъятия к телу донора подключают специальный аппарат, который прогоняет через все органы огромный объем жидкостей. Для промывки легких, к примеру, требуется раствор, отличающийся по составу от того, который используют для подготовки сердца. Это все импортные растворы, которые не так просто достать.

Вы неоднократно заявляли о необходимости финансового стимулирования донорства органов за счет бюджета. Что имеется в виду? Вы же не предлагаете покупать органы?

Конечно, нет. Органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи, это нигде в мире не разрешено. Речь идет о совершенно иных затратах. Представьте себе, что в реанимации лежит человек, у которого судебные врачи и нейрофизиологи установили смерть мозга. То есть по факту это уже труп лежит, его история болезни закрыта, страховая компания прекращает финансировать лечение. Но, тем не менее, это мертвое тело находится в палате интенсивной терапии, где функции его органов поддерживают аппараты, ему вводят огромное количество лекарственных препаратов, в том числе дорогостоящие сердечные, гормональные и мочегонные средства, его продолжает обслуживать медсестра, реаниматолог следит, чтобы не остановилось сердце — все это весьма затратно. Вот за это во всем мире платит государство. Например, возьмем Германию, там пересадка сердца стоит в среднем €150 тыс. Из этой суммы как минимум 20% получает клиника, кондиционирующая донора. В Испании 30% отчисляют клинике донора. Это стоимость поддержания тела с момента констатации смерти мозга до изъятия донорского органа. Сейчас нам выделяют на пересадку сердца 800 тыс. рублей. Мы стараемся в эту сумму как-то укладываться, но здесь не заложена стоимость поддержания донора до пересадки. В итоге получается, что клиникам просто не выгодно заниматься подготовкой донора, особенно тем, которые сами не делают пересадки. Для них это огромные траты, которые никак не будут восполнены.

Как же нам догнать поезд, который ушел 20 лет назад? Как вернуть трансплантологию?

Известный испанский трансплантолог Марти Маньялик сказал: "Нет органа — нет трансплантологии". Я с ним полностью согласен. Сегодня в двенадцатимиллионной Москве всего один городской центр трансплантологии, обеспеченность органами в городе примерно 30%. Для сравнения: в Нью-Йорке работает с полной загрузкой 29 муниципальных центров трансплантации.

Надо как можно скорее создавать реестр граждан, которые против забора у них органов, и тех, которые при жизни осознанно дают согласие. Но без изменения сознания граждан дело с мертвой точки не сдвинется, можно какие угодно законы принимать.

А как его изменить?

В Испании у входа в соборы можно увидеть надпись: "Не забирайте органы с собой, на небо, они пригодятся здесь, на земле". Так ведущая религиозная конфессия в стране поддерживает передовую науку. И это работает: в Испании проводится больше пересадок органов, чем в любой другой стране мира, включая США.

Мне кажется, огромная ответственность лежит на церкви. В свое время мы были в Риме на Всемирном конгрессе трансплантологов, и Валерия Ивановича Шумакова пригласили на встречу с папой Иоанном Павлом II. Он спросил понтифика, оправданно ли донорство с точки зрения церкви. Ответ папы был такой: каждый, кто при жизни делает такой шаг (дарит свои органы, не отрицает донорство), совершает подобие поступка Христа. И такой поступок будет учтен, когда дух человека вознесется. С таким отношением можно достигнуть уровня понимания проблемы, при котором население в массе своей будет готово принять необходимость посмертного донорства и начнет доверять врачам.

Вы верите, что в скором будущем проблема донорских органов будет вообще не актуальна, так как их научатся печатать на 3D-принтере?

Американцы уже сообщили, что вырастили печень, клетки которой работают как клетки настоящего органа. Но эти попытки пока не вышли за рамки эксперимента. Сейчас многие пытаются создавать искусственные органы, пытаются выращивать их из стволовых клеток. Печень — это целая лаборатория, просто напечатать ее на 3D-принтере, наверное, можно и сегодня, но научить стволовые клетки делать то, что делают клетки печени, намного сложнее. Хотя я верю, что в будущем все это будет, эти технологии станут массовыми. Вспомните, что сто лет назад хирурги говорили, что у человека есть единственный орган, к которому нельзя прикасаться,— сердце. Сейчас это рутинная операция, как и пересадка печени, почек.

Итальянский нейрохирург Серджо Канаверо недавно заявил о готовности пересадить голову в 2017 году. Есть и доброволец, российский программист. Как вы оцениваете шансы на успех?

Технически пересадить голову возможно. Владимир Петрович Демихов в 1940-х годах пересадил собаке вторую голову, вполне успешно. Но вопрос регенерации спинного мозга до сих пор не решен, и все заявления о пересадке головы можно рассматривать как сугубо авантюрные или коммерческие. Кстати, деньги на эту операцию уже собирают. До 2017 года доброволец может передумать, но деньги останутся. Есть еще один аспект: до заявления о подготовке операции по пересадке головы никто и не знал такого хирурга, теперь о нем говорит весь мир. Я читал, что в Неваде на конгрессе нейрохирургов во время выступления этого итальянца все ученые просто встали и вышли из зала.

Допустим, ученым удалось преодолеть проблемы со спинным мозгом, неизбежно возникающие при отделении головы от тела, какие тогда открываются горизонты?

Сегодня клеточные и нанотехнологии так бурно развиваются, что вполне возможно, что через 30-50 лет проблему соединения спинного мозга действительно удастся решить. Такое великое научное открытие — а за него, я не сомневаюсь, дадут Нобелевскую премию — будет иметь значение для спасения огромного количества спинальных больных, прикованных к инвалидным коляскам из-за повреждения спинного мозга. Пересадка же головы может стать выходом для больных с необратимыми дистрофическими изменениями мышц или врожденными дефектами тела. Конечно, тут на первый план выступает этическая сторона таких пересадок, но пока об этом слишком рано говорить.
Источник