Грыжа диска: нейрохирург отвечает на все вопросы о причинах, симптомах, операции

Между позвонками у человека, как у многих других животных, есть межпозвонковые диски. Эта структура играет большую роль – обеспечивает амортизацию при ходьбе, прыжках, наклонах. Она состоит из двух частей: фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Фиброзное кольцо находится снаружи и крепится к позвонкам, по плотности оно похоже на шину летней резины. А внутри него находится пульпозное ядро, это хрящ, он сжимаемый, мягкий, он и обеспечивает амортизацию, под воздействием силы тяжести сжимаясь или раздвигаясь.

Грыжей диска называют ситуацию, когда кусок этого хряща через дефект в фиброзном кольце выпадает. Выпадает он в спинно-мозговой канал, это место в позвоночнике, где проходят спинной мозг и его нервы. То есть грыжа – это кусок хряща из диска, который лежит не там, где ему положено лежать. Это фактически инородное тело, которое перестало выполнять свою функцию.

Тут важно отметить важный момент: бывает, что под выражением «грыжа диска» рентгенологи, неврологи и нейрохирурги понимают разные вещи. Приходит, к примеру, ко мне человек и говорит: мне поставили диагноз, у меня 25 грыж, спасите. А в нашем хирургическом смысле грыжи у него нет. Не любое изменение диска – его сплющивание, почернение и так далее – является грыжей для нейрохирурга.

В самом простом понимании грыжа диска есть у всех взрослых людей, включая нас с с вами. Боль в спине – самый частый симптом, на который жалуются люди. Далеко не каждая грыжа является хирургической, но тем не менее в хирургической операции нуждаются очень много людей: по современным данным, от 1,5 до 2, 5% людей нуждаются операции, эта проблема очень актуальна.

Есть 2 главных группы факторов. Первый: мы немножечко зажрались, то есть очень долго и хорошо живём. Эволюция опорно-двигательного аппарата проходила в каменном веке, когда люди доживали только до 20 лет, причем глубокими стариками. Они умирали раньше, чем могли бы начаться изменения в позвоночнике: от инфекций, от ран, от недоедания и так далее. И это подтверждают археологические раскопки: грыж дисков в нашем понимании у древних людей не было. Но сегодня мы стали жить 70-80 лет, мы стали больше сидеть, передвигаться на автомобилях, меньше работать мышцами.

Вторая группа факторов – те, на которые человек может влиять сам . Из доказанных – это индекс массы тела и объем осевой мускулатуры. Это значит, что необходимо быть стройным (насколько позволяет ваша личная генетика) и заниматься спортом, который укрепляет мускулатуры поясницы и шеи и препятствует тем самым дегенеративным процессам.

Никакие биологически-активные добавки, хондропротекторы и другие препараты, которые должны якобы защищать диски, не работают. Я уже не говорю о всяких поверьях вроде того, что надо есть много холодца, чтобы диск восстанавливался. Но это типичная симпатическая магия: ешь чужой хрящ – и будет здоровый хрящ у тебя. На самом деле это так не работает. Все что можно сделать – это поддерживать себя в хорошей форме, чтобы мышцы держали этот диск и не позволяли образовываться грыжам. Боль в спине в большинстве случаев это сигнал, что человеку нужно что-то поменять в жизни, пойти в тренажерный зал, подкачаться, без этого не работает ничего, в том числе операции.

Если речь идет о грыже секвестрированной – это когда часть грыжи уже выпадает в канал, – человек чувствует интенсивную боль в спине, отдающую в ногу (если речь о поясничном отделе). При этом болит соответствующий уровню грыжи спинномозговой корешок – и та часть ноги, которая отвечает за этот корешок. Чаще всего это задняя поверхность ноги, то, что в народе часто называют седалищный нерв, хотя нерв там не только седалищный. Кроме того, что болят поясница и нога, у человека появляется онемение, чувство мурашек на ноге и, если ситуация серьезная, то слабость ноги — невозможность поднять какую-то часть ноги, например, стопу. Некоторые очень большие грыжи могу вызывать проблемы с мочеиспусканием – или недержание мочи, или, наоборот, затруднение.

Если говорить о шейных отделах — то боль отдает не в ногу, а в руку, рука слабеет. И если грыжа большая, то формируется очаг миелопатии — это самая серьезная ситуация, когда нарушается кровообращение в спинном мозге. По сути дела это спинальный инсульт, который приводит к инвалидизирующим состояниям, к развитию слабости в руках и ногах, к нарушению походки, в тяжелых случаях возникают элементы обездвиженности.

Первичным врачом является, как правило невролог, или терапевт. На самом деле, это заболевание довольно распространенное и несложное, поэтому диагностировать грыжу должен уметь любой врач общей практики.

МРТ — единственное обследование, которое необходимо. Рентген, УЗИ, КТ и другие, более экзотические обследования – бессмысленны. Только МРТ показывает мягкую структуру и достоверное понимание, нуждается человек в операции или нет. Рентген может показать травму, опухоли, но история человека с травмой понятна — он упал с высоты, или его сбила машина, это бабушка споткнулась и упала. Но если, к примеру, у молодого человека без видимых причин заболела остро нога и спина, то ему нужно делать МРТ.

Существует разные способы для разных ситуаций. Если у человека просто болит спина на фоне изменений в диске, в большинстве случаев хирургическое лечение ему не показано. Это я говорю как хирург. Пациенту назначают терапию – как правило, это комбинация нестероидов (снимают воспаление) и миорелаксантов (снимают мышечный спазм).

Это по сути хирургическая операция – под рентгеном зайти специальной иглой в место, откуда исходит боль, и ввести туда анестетик и гормон. Кроме того, пациенту назначают покой. В дальнейшем, когда проходит острый болевой период, эта ситуация является знаком того, что надо что-то менять в своей жизни. Например, корректировать вес и так далее. Но еще раз повторю, что боли в спине – это частая проблема и не надо ее драматизировать. По данным ВОЗ, если разделить всю боль в спине на всех жителей планеты, каждый человек в среднем проводит 3,5 дня в год в состоянии нетрудоспособности именно из-за болей в спине.

Если на МРТ мы видим секвестр – то есть выпавшую грыжу, которая уже сдавливает спинномозговой корешок нерва, – это показание к операции.

В большинстве современных руководств говорится о том, что в случае секвестра консервативное лечение имеет смысл только на протяжении 2-х недель, потому что некоторые секвестры, очень небольшая их часть, могут рассасываться сами по себе. К сожалению, на этом есть целый мошеннический бизнес в различных «спинных центрах».

Человеку якобы назначают препараты для резорбции (уменьшения), которые как бы «усушивают» грыжу, как-то лишают кровообращения и что-то в этом духе. Это обман. 23 % секвестров рассасываются сами по себе, без влияния человека и в строго в определенных локализациях.

Если за две недели мы не получаем результата или грыжа большая и заведомо ясно, что она не рассосется, то показано хирургическое лечение.

В настоящее время существует эндоскопическая и микрохирургическая технологии, которые позволяют провести операцию очень быстро и комфортно для человека. Говоря упрощенно, это разрез от 0,5 см до 2 см – он делается вне позвоночника. Не трогая сами опорные структуры, нам нужно зайти в каналы и, под контролем эндоскопа или микроскопа, убрать это выпавшее инородное тело, освободив корешок.

Я в год делаю 500-600 спинальных операций, около 300 из них – это хирургия диска. Не все из них простые, бывают и сложные. Но в общих чертах эта операция длится 40-50 минут, если ее делает опытных хирург. Она проводится под наркозом. И, как правило, пациент может встать после операции уже через 2-3 часа и уйти домой на следующий день. Острая боль в ноге проходит тотчас. Остаточная иногда бывает, которую нужно будет долечить. Но это именно боль остаточная, и её может и не быть. Хирургия грыж – это хирургия приносящая удовольствие и пациенту, и врачу, потому что она очень явно работает.

Что касается шейных грыж — это более сложная операция. Чаще всего она проводится спереди, но некоторые грыжи могут быть удалены и сзади. Операция проводится так же – эндоскопически или микрохирургически, и зачастую требуется удаление полностью диска и замена его имплантом.

В поясничном отделе иногда диск также иногда требуется заменить имплантом. Это бывает, когда речь идет о нестабильности позвоночного сегмента. То есть неспособности переносить диском нормальную физическую нагрузку. Внешне это выглядит так (и всем нам эта картина знакома): человек от боли сгибается при ходьбе и как бы поддерживает поясницу.

В этих случаях необходимо не просто удаление грыжи диска, а еще и фиксация этого слишком мобильного, то есть подвижного, позвонка. Это тоже малоинвазивная операция, ее можно сделать через прокол, во время нее мобильные позвонки скрепляются друг с другом имплантом.

Я не люблю обвинять людей в том, что они боятся чего-то. Лично мне за всю жизнь никогда не делали никаких операций, и, наверное, если бы мне сейчас самому это предстояло, я бы тоже боялся. Страхи – это нормально, с ними просто нужно работать.

Чего боятся пациенты? Существует миф, что операция при грыже – это «50 на 50», «или парализует, или не парализует». Когда-то так и было, и мы говорим о 60-70-х годах, когда не было микроскопов, эндоскопов, другого современного оснащения, и вот тогда действительно было много рисков, ведь в зоне операции находится много нервных структур, повреждение которых может повлечь тяжелые последствия. Но это уже неактуально для сегодняшнего дня.

Вторая причина грустная. И обучение хирургов, и технологическое оснащение клиник в России очень разное. Я сам работаю с осложнениями, и вижу, что люди могут быть прооперированы по технологиям, которые утратили актуальность в прошлом веке.

Третья причина, почему пациенты избегают операции, это убеждение, что не нужно оперироваться до тех пор, пока ты не сел в инвалидное кресло. Это не так, потому что если ты уже в инвалидном кресле, то как раз в этом случае результата от операции может уже не быть. Всё надо делать вовремя, не терпеть боль и дискомфорт. Интересно, что во всем мире спинальная хирургия призвана не только избавить человека от неприятностей, но и вернуть ему приемлемое качество жизни. Если у вас болит зуб, вы же не будете до последнего терпеть и ждать, пока там все уже нагноится – вы пойдете и сделаете. Со спиной должно быть так же. Я работаю в разных странах, и вижу, как относятся к боли люди в Европе. Они не будут терпеть её, просто потому что они привыкли к нормальному качеству жизни во всех сферах – они привыкли к нормальным продуктам, привыкли ездить по нормальным дорогам, и в здоровье придерживаются такого же подхода.

Как минимум, будет хроническая боль, которая будет отдавать в ноги или в руки (если мы говорим о шее или грудном отделе). Могут быть серьезные инвалидизирующие последствия— слабость, паралич конечности. Грыжа – заболевание не смертельное, но портит жизнь до такой степени, что смысла откладывать хирургию нет.

Протрузии – это такое изменение диска, когда уже есть выбухание диска за пределы спинномозгового канала. При этом секвестра — собственно выпадения грыжи — ещё нет, потому что сохранна связка (та самая «шина», фиброзное кольцо, которое скрепляет диск с позвоночником). Протрузии абсолютно не нуждаются в лечении. Они есть практически у всех взрослых, их формирование начинается как только заканчивается костный рост, то есть уже в юном возрасте. Не надо называть протрузии грыжами и пугать пациентов. Потому что многие приходит и говорят: мне сказали, у меня семь протрузий, – и что, моя жизнь будет теперь состоять из операций? Это полная глупость. Протрузии встречаются даже у младенцев.

Мой друг американец говорит, что вообще спинальная медицина, с точки зрения бизнеса, в том числе нечестного, – идеальная модель. Большинство дегенеративных патологий, с одной стороны, не смертельны, с другой — неизлечимы. Выражаясь грубо, ты можешь «доить» пациента столько времени, сколько у него есть денег. И многие этим пользуются. На спинальной боли выросла целая индустрия непроверенных методов лечения. Идентифицировать, мошенники ли в этой конкретной клинике, обычному человеку сложно, но все же я бы дал несколько советов.

Но не менее вредно, чем операция без показаний, и то, что вы теряете драгоценное время без эффективного лечения. Существуют разные методы реабилитации и терапии, даже остеопатия в каком-то смысле работает. Другой вопрос – стоит ли она тех денег, которые за нее отдают, и не отвлекает ли она человека от объективной необходимости дойти до хирурга.

На самом деле, запрещать не надо ничего (кроме, может быть, медикаментозной резорбции, то есть назначения препаратов, которые якобы рассасывают грыжу, – это просто мошенничество). Пойти к хиропрактику, гомеопату, остеопату и пиявкам может любой человек, который этого хочет. Однако желательно, и это ответственность государства, чтобы до таких специалистов доходили люди, которые не нуждаются в хирургии, которые уже исключили для себя ситуацию, при которой им показана операция. В Германии человек с болью в спине может пойти к любому альтернативному специалисту, но до этого он обязан получить заключить заключение врача о том, что у него нет тяжелых патологий. Это важно, потому что я каждый месяц вижу пациентов с метастазами в позвонки, с какими-то выросшими опухолями спинного мозга, а они до этого тратили время и деньги непонятно на что. Система здравоохранения должна делать так, чтобы пациент был в безопасности и какие-то пациенты не могли попасть к непрофессионалам.

Нет, не только в Москве. На самом деле в России нейрохирургия вообще и спинальная хирургия в частности развиты очень хорошо, во многом благодаря главному нейрохирургу России Владимиру Викторовичу Крылову, благодаря Ассоциации спинальных хирургов. Практически во всех крупных городах есть серьёзные спинальные центры. Это, к примеру, и Санкт-Петербург, и Нижний Новгород, и Новосибирск, и Владивосток, во всех этих городах можно получить серьёзную помощь. А в некоторых случаях специалисты могут даже из Москвы отправить на периферию – например, в Кургане есть знаменитое спинально-ортопедическое отделение в Центре Илизарова. Так что с этим ситуация не плоха. Плоха ситуация с тем, что на низшем звене неврологи и врачи общей практики часто не в состоянии идентифицировать случай, который нуждается в операции. Ну и, чего греха таить, некоторые хирурги все ещё практикуют дедовские методы, и они порождают легенду «50 на 50». Но в принципе всё не плохо.

Операции по поводу грыжи диска могут быть выполнены любым из способов:

Есть такой миф, что операции при грыже дорогостоящие и мало кому доступные. Это не совсем так: например, в клинике, где я руковожу отделением, пациент, пришедший с грыжей диска и быстро оформивший все документы, включая направление от врача из клиники, может быть прооперирован буквально в течение 2-3 дней – по ОМС. Эта хирургия не относится к сверхнедоступной и очень дорогой. То же самое, кстати, касается и более сложной спинальной хирургии: в настоящее время в случаях сколиоза, опухоли спинного мозга, стеноза позвоночного канала лечение бесплатно получить можно.