Наша бригада консультирующих психиатров делала обход в терапевтическом отделении. Интерны попросили взглянуть на сорокапятилетнюю женщину, у которой отказывала печень. Услышав от них, что она умрет, если не бросит пить, пациентка ответила, что ей плевать. Тогда они заподозрили у нее суицидальные мысли и решили, что пора привлекать психиатров.
Пациентка выглядела так, будто уже умерла и восстала из могилы. Желтая отечная кожа, атрофированные мышцы рук, живот раздут, как у беременной. Старший психиатр мягко поинтересовался, употребляет ли она спиртное. «Мне нравится пить. Вы меня не остановите. Ничто не остановит», — ответила пациентка. Психиатр сообщил ей, что пьянство прикончит ее за считаные недели, а ведь еще можно вылечиться. «И что? — спросила она. — Значит, выпивку я люблю больше жизни».
Когда он продолжил увещевания, пациентка перебила его и, выдержав паузу, обвела грозным взглядом молодых врачей, вставших полукругом у ее койки. «Меня десять раз клали на реабилитацию, а после выписки я все равно начинала бухать. И теперь будет так же. Я не хочу бросать. Вы мне ничем не поможете. Никто не поможет. Я все решила. Отстаньте от меня». Маскировка бессилия под осознанный выбор позволяла алкоголичке сохранить остатки самоуважения, но это была гордость висельника, который, взойдя на эшафот, сам затягивает петлю у себя на шее. На следующий день она выписалась из больницы и отправилась пополнять печальную статистику, согласно которой в США от злоупотребления алкоголем ежегодно погибает 100 000 человек.
Алкогольная и наркотическая зависимость уносит невероятное количество жизней. В Соединенных Штатах под диагноз «алкоголизм» подпадает на том или ином жизненном этапе 30% взрослого населения. В 2015 году расстройство, связанное с употреблением алкоголя, диагностировали в США у 8,4% мужчин и 4,2% женщин; пристрастие к запрещенным наркотикам обнаружилось у 10% населения. Курение табака распространено шире, и при этом оно гораздо смертоноснее. Никотиновой зависимостью страдают более миллиарда человек по всему миру, более трети мужчин старше пятнадцати. Хотя в Соединенных Штатах статистика курения снизилась до 20% среди взрослых, за год от пристрастия к никотину по-прежнему погибает до 480 000 американцев — почти в пять раз больше, чем от алкоголизма.
Пагубные привычки сражают не только самих пристрастившихся. Кто-то, приведя домой друзей после школы, заставал пьяного отца или мать в непотребном виде. У кого-то переворачивалась вся жизнь, когда отец, по пьяни врезавшись на машине в дерево, больше не мог не то что работать, но даже говорить членораздельно. Каково это — в восемь лет каждый вечер думать, что вот сейчас к тебе в комнату ввалится отец и, может, ударит, а может, затискает, а может, начнет грузить разговорами, требуя внимания? Каково это, просыпаться среди ночи от криков родителей, угрожающих убить друг друга, а наутро выслушивать уверения, что ничего подобного не было? А что делать, если сосед по комнате который день ходит обдолбанный, работу бросил, аренду не платит и съезжать не собирается?
Вопросы старые, вопросы новые
Гигантский размах проблем, связанных с алкогольной и наркотической зависимостью, вынуждает прикладывать такие же гигантские усилия к поискам решений. Традиционно вопросы ставятся так: почему у одних людей возникает зависимость, а у других нет? Какие механизмы в мозге вызывают пристрастие к алкоголю и наркотикам? Какие стратегии профилактики и лечения самые действенные? Но, хотя информации у нас сейчас хоть отбавляй, переломить тенденцию она не очень-то помогает.
Наши вопросы, как всегда, будут иными. Почему представители вида Homo sapiens в принципе подвержены пристрастиям? Учитывая, сколько людей погибает раньше срока от наркотиков, алкоголя и никотина, естественный отбор должен был бы, по идее, изъять аллели, наделяющие отдельных людей повышенной склонностью к злоупотреблению. Но он этого не делает. Почему? Собственно, даже если не полагаться на естественный отбор, казалось бы, люди должны и сами осознать опасность пагубных пристрастий и избегать алкоголя и наркотиков. Кто-то так и поступает, но отнюдь не большинство.
Корень пристрастий нужно искать в нашей способности к научению. Избавимся от научения — избавимся и от дурных пристрастий. Но это неосуществимо.
Научение полезно. Оно дает преимущества, которых нет у жесткой запрограммированности. Научение путем подкрепления функционирует за счет отбора — не естественного отбора, а выбора между вариантами поведения. Поступки бывают разными. Те, которые поощряются вознаграждением, начинают повторяться чаще. От повторения тех, которые не вознаграждаются или приносят страдания, в дальнейшем постараются воздержаться.
Извлечь фисташку из скорлупы можно полудюжиной разных способов. Те, которые вынуждают жертвовать ногтями или не помогают расколоть скорлупу вовсе, отбраковываются, а действенные применяются снова и снова, постепенно оттачиваясь. Чтобы добыть плод с дерева, можно вскарабкаться по стволу, воспользоваться палкой, кинуть камень, потрясти ветки. Способ, который сработает лучше, будет принят на вооружение. Завоевывать чье-то сердце тоже можно по-разному. Успешная попытка вызывает прилив дофамина, который приносит удовольствие и побуждает в следующий раз воспользоваться тем же сработавшим способом. Мощным подкреплением служит оргазм. У студентов, изучающих оперантное обусловливание на крысах в ящике Скиннера, создается впечатление, что механизмы научения всегда так просты и прямолинейны и все человеческие проблемы можно решить выдачей конфеток M&M’s. Однако подкреплением выступают и мимика, и прикосновения, и интонация. Даже звук, извлекаемый из кларнета, служит подкреплением, побуждая корректировать движения языка и губ, чтобы добиться желаемого результата. Один крошечный всплеск дофамина, другой — и редактируемое предложение от раза к разу становится все четче и понятнее.
Захват
Когда системы контроля поведения работают в нормальном режиме, миллионы нейронов обрабатывают десятки слуховых, зрительных, тактильных, обонятельных и вкусовых сигналов. Если вызывающий напряженное электрическое жужжание в мозге паттерн оказывается аналогом тех, что уже повышали приспособленность — у наших предков или у нас самих, — прилив дофамина побуждает повторить поведение, которое привело к этому блаженному состоянию.
Наркотики, способные усиливать или имитировать прилив дофамина, вероломно захватывают эти тонкие механизмы, словно переодетые в летную форму террористы, вероломно проникающие в кабину пилота. Они обходят навигационные системы мозга и завладевают штурвалом. Сигналы, непосредственно предшествовавшие проникновению наркотика в центр управления, становятся искушением. Употребляющий стремится к ним снова — и, достигнув, повторяет те же действия, которые в прошлый раз принесли вознаграждение. Что соблазнительного в холодной, обшарпанной, насквозь прокуренной каморке, в которой сигаретный дым клубится вокруг свисающей с потолка голой лампочки? Только то, что там можно колоться. Тогда вас будет тянуть туда со страшной силой, и, оказавшись там, вы почти наверняка снова всадите в вену иглу, вызывая прилив дофамина, сигнализирующий мозгу, что ваша приспособленность повысилась примерно на шестнадцать внуков.
Стремление к нормальным вознаграждениям регулируется автоматически. Приступая к еде, мы испытываем удовольствие, но потом приходит чувство насыщения, и от одной мысли о крохотном шоколадном печенье становится дурно. Взрыв чувств, которым заканчивается секс, ненадолго приглушает желание. Удовольствие от социального взаимодействия длится дольше, но со временем интерес все же притупляется и внимание переключается на что-то другое. Для контроля употребления наркотиков отбор таких систем не сформировал. Наркотики вызывают эйфорию, которая усиливает желание и побуждает к дальнейшему употреблению, и так пока порочный круг не затянется смертельной петлей.
Наши предки с подобной проблемой не сталкивались. Чистых наркотиков не существовало, поэтому они не приносили ущерба, для защиты от которого пришлось бы формировать специальные системы. Так что вот вам еще один способ побороть пагубную зависимость: вернуться на десять тысяч лет назад, в доземледельческую эпоху, не знавшую чистых наркотиков. Идея столь же осуществимая, как избавление от научения. И все же пристрастие к наркотическим веществам — это яркий пример болезни, вызываемой неприспособленностью нашего древнего мозга к современной среде.
Новые технологии очистки наркотиков, новые средства употребления, такие как папиросная бумага и иглы для подкожных инъекций, новые способы транспортировки и хранения в сочетании с рыночной экономикой гарантируют доступность вожделенных веществ. Закон и полиция бессильны. Возникающие рынки удовлетворяют спрос, а технологии адаптируются к меняющимся условиям. Попытки пресечения лишь мотивируют химиков изобретать новые молекулы, вызывающие зависимость — сильнее действующие и легче распространяемые.
Почему растения вырабатывают наркотики
Химические вещества, вызывающие зависимость, существовали задолго до возникновения химии — благодаря растениям. Для чего растениям психотропные вещества? Уж точно не для того, чтобы дарить кайф человеку. Кокаин, опиум, кофеин, галлюциногены и никотин — это нейротоксины. Они сформировались путем естественного отбора, поскольку токсичные для насекомых вещества оберегают растение от поедания вредителями. Мало кто из насекомых будет глодать табачный лист. Никотин — действенный инсектицид, опрыскивание табачным раствором помогает защитить листья плодовых деревьев. Даже кофеин вовсе не так безобиден, как кажется: одно кофейное зерно убивает мышь.
Большинство химических веществ, которые вызывают у человека эйфорию, развивались для того, чтобы бить по нервной системе насекомых. Если бы наш мозг использовал другие вещества, мы не были бы так уязвимы. Однако у нас с насекомыми общие предки. Правда, они существовали очень и очень давно, более 500 миллионов лет назад, когда разделились наша линия и линия, ведущая к членистоногим и в частности к насекомым. И все же их и наши нейрохимические вещества почти не отличаются. К счастью, большинство растительных нейротоксинов нас не убивают. Эволюционное развитие дало нам возможность питаться растениями, а кроме того, мы гораздо крупнее насекомых, поэтому небольшие дозы для нас не смертельны. Однако наркотики захватывают наши мотивационные механизмы и подчиняют себе нашу жизнь.
Ряд психологов предполагают, что любовь к наркотикам и алкоголю сформировалась у нас в результате естественного отбора. Какие-то из этих предположений заслуживают внимания, какието не вызывают доверия. Так, например, согласно одной из версий, любовь к алкоголю повышает вероятность раскрепоститься и заняться сексом, непосредственно увеличивая приспособленность.
Подозреваю, что эту светлую мысль породили отжигавшие в ночном клубе студенты, подогревая спиртным свои надежды кого-нибудь подцепить. Давала бы невоздержанность такие же репродуктивные преимущества в первобытной социальной среде? Сомневаюсь. Но, учитывая, как распространено социальное употребление наркотиков в племенах охотников-собирателей, наверняка утверждать трудно.
Высказывалось мнение, что употребление алкоголя, в частности пива, снижает риск инфекции, поскольку в напитках, получаемых брожением, должно содержаться меньше бактерий, чем в обычной воде. Идея хороша как мем, но ни исторических, ни научных оснований она не имеет. Гораздо правдоподобнее мысль, что спирт в переспелых фруктах сигнализирует о питательности. Это уже вполне вероятно, однако с таким же успехом можно продвигать идею, что влияние спиртного на механизмы вознаграждения может быть случайным побочным эффектом. Как бы там ни было, люди любят выпивку, и даже в самых древних откопанных археологами сосудах обнаруживается осадок от брожения. Существуют даже гипотезы, что осесть на одном месте и заняться такой скукотищей, как земледелие, людей отчасти побудило стремление обеспечить себя зерном для варки пива.
Формированию пристрастия к табаку могли способствовать его глистогонные свойства — он парализует гельминтов и те, отвалившись от стенок желудочно-кишечного тракта, выводятся из организма.
Если дело именно в этом, табак использовался бы в основном в районах, известных засильем гельминтов, и в основном людьми, отчаянно от них страдающими, причем его употребляли бы внутрь, а не курили. Между тем склонность к никотиновой зависимости выявлена не только у человека, однако очень немногие животные в дикой природе едят содержащие никотин растения, а человек эти растения, как правило, не ест.
Жители Анд жуют листья коки испокон веков. В высокогорье она хорошо снимает усталость и придает силы для физической работы. Но данных о том, что особенная любовь к кокаину у нашего вида возникла в ходе эволюции, у меня нет. Кокаин влияет на поведение большинства животных, не только человека.
Это не значит, что человек не культивировал растения ради наркотиков. Из любви к наркотическим веществам мы вывели — путем отбора — сорта табака с высоким содержанием никотина и коноплю с высоким содержанием тетрагидроканнабинола. Мы засаживаем тысячи гектаров земли табаком, коноплей, кокой и маком, отдавая этим окультуренным видам огромное преимущество перед менее забористыми аналогами. Эдвард Хейген с коллегами предполагают, что человек употребляет растительные психоактивные вещества с той или иной выгодой для себя достаточно давно, чтобы обзавестись защитой от их токсического воздействия.
Старая проблема — новые беды
Употреблять психоактивные вещества мы начали не сейчас. И потому проблема не нова. Два антрополога, Пол Терк и Лора Бетциг, провели полевые исследования на небольшом атолле в Тихом океане.
Обитатели атолла по нескольку часов в день рыбачат в море. А еще они делают вино из сока молодых пальм: обрубают верхушку и пригибают ствол к земле, подвязав веревкой так, чтобы сок стекал в подставленный сосуд. Через несколько дней сосуд наполняется перебродившим напитком, который дарит всем хорошее настроение на вечерних сходках. Сосуды и веревка для пальмового вина — древнейшие орудия производства психоактивных веществ. С каждым шагом технологического прогресса наркотики становятся все чище, а пути их поступления в организм все прямее и короче.
Брожение — это просто. Перегонка — это уже труднее, но необходимые знания и оборудование сейчас доступны почти повсеместно. Получаемый в результате крепкий спирт с гораздо большей вероятностью вызывает зависимость. Впрочем, пьяный опасен даже тогда, когда еще не успел превратиться в алкоголика. Унимать пьяных и бороться с последствиями употребления спиртного власти и службы охраны общественного порядка пытаются как минимум столько же веков, сколько существуют письменные исторические источники.
Табак умиротворяет — при жевании лишь слегка, при курении гораздо ощутимее. Но пристрастие, уносящее больше жизней, чем любое другое, возникло только с появлением папиросной бумаги и слабого табака, обеспечивающих глубокие затяжки, в результате которых никотин попадает в мозг мгновенно.
В тех дозах, которые можно добыть из дикорастущей конопли, марихуана просто успокаивает. Но селекция увеличила содержание психоактивного вещества в окультуренных видах во много раз, и еще больше его содержится в концентрированных вытяжках, которые вместо легкого кайфа порождают галлюцинации.
Жевать листья коки, чтобы взбодриться и набраться сил, человек начал издревле, но кокаин научился извлекать только в середине XIX века. В начале XX столетия его стали добавлять в напитки и тоники так часто, что пришлось регулировать употребление законодательно, не столько из-за возникновения зависимости, сколько из-за непотребного поведения употребляющих. Кокаинистом, как и многие его современники, был Фрейд. Но тогдашний разгул — ничто по сравнению с эпидемией 1980-х, вспыхнувшей с началом распространения крэка, кристаллической формы кокаина.
Натуральный опиум, при курении которого развивается зависимость, был хроническим бедствием в Индии и Китае еще до того, как по налаженным в XVII веке торговым морским путям добрался до Европы. Вскоре после этого Британская Ост-Индская компания принялась торговать индийским опиумом в Китае. В 1799 году китайское правительство попыталось ввести запрет. В 1839 году британцы пригнали на защиту своего опиумного бизнеса в Китае военный флот. Еще сильнее порабощает нас действующее вещество опиума — морфин. Способ его экстракции был разработан в 1804 году, а в 1827 году Мерк вывел его на рынок лекарственных средств. Продажи взлетели после изобретения в середине XIX века иглы для подкожных инъекций. Героин начала продавать в начале XX века компания «Байер», рекламируя его как не вызывающую привыкания форму морфина. Ошибочка вышла… В 1914 году был принят пакт Гаррисона, ограничивающий применение героина, и в 1920-х годах он был объявлен в Соединенных Штатах вне закона, однако ни торговля, ни зависимость так никуда и не исчезли.
Траектория ясна: наше сознание изначально поддавалось вероломному воздействию спиртного, марихуаны, табака, коки и опиума, но проблемы с психотропными веществами усугубились с развитием химии и транспорта, а технологический прогресс сделал наркотики разнообразнее, чище и доступнее. Мы начали рыть яму давно, теперь мы ее только углубляем.
Некоторые наркотики, такие как амфетамин, изначально получены путем синтеза, но обладают способностью воздействовать на сознание благодаря сходству с нейромедиаторами. Появление и распространение легко синтезируемого метамфетамина в сочетании с внутривенным способом введения парализовало целые страны. Изобретение новых сильнодействующих синтетических наркотиков сводит на нет все попытки пресечь употребление наркотиков. Карфентанил в десять тысяч раз мощнее морфина, смертельную передозировку можно получить, даже просто дотронувшись, поэтому теперь полиция арестовывает распространителей в перчатках. В картридже для принтера провозят под видом красящего порошка до миллиона доз. Представьте себя на месте работника, который разбавляет его сухим молоком для распространения: перемешаете недостаточно равномерно — останутся концентрированные участки, которые затем вызовут всплеск смертельных передозировок по всей округе.
Синдром отмены, влечение и предпочтение
Когда я только начинал изучать наркотическую зависимость, основной проблемой считался синдром отмены — именно с ним врачам главным образом и приходится справляться, но в результате создавалось обманчивое впечатление, будто слезть с наркотика человеку мешает только ломка. Да, ломка мучительна, однако поддерживать тягу к вожделенному веществу научение способно и без нее.
Синдром отмены — это воплощение нормального и полезного регуляционного процесса. В ответ на продолжительную стимуляцию систем организма возникает противодействие, которое их стабилизирует. Расслабленный покой, наступающий после нескольких стаканчиков горячительного на ночь, сменяется возбуждением в три часа утра. Волна амфетаминовой эйфории сперва возносит человека под облака, а через несколько часов обрушивает его в пропасть депрессии и усталости. Прием быстродействующих лекарств от тревожности в течение нескольких месяцев расшатывает систему возбуждения. И если резко отменить медикаменты, компенсаторные системы взвинтят тревожность до небес. В те годы, когда нас, психиатров, высочайшие авторитеты убеждали, что «Ксанакс» привыкания не вызывает, я часто выписывал его пациентам. До сих пор корю себя за тот стресс, которые многие из них испытывали после отмены, и досадую, что доверял специалистам, которые продались фармацевтическим компаниям.
Системы регуляции поведения переключают нас с одной деятельности на другую с помощью тщательно контролируемых всплесков положительного подкрепления. Награда за предшествующие действия резко снижается, награда за новое — вырастает. Но суперсигналы, которыми изобилует современная среда, эту систему захватывают. Реклама картофельных чипсов подначивает: «Спорим, одной штучкой не ограничишься?» Компания в выигрыше, наша диета в проигрыше.
Большинство занятий развивается по предсказуемому сценарию. Начав действие, мы продолжаем, пока не закончим, и горе тому, кто вмешается.
Отложить газету гораздо проще, чем пакетик чипсов. Отложить пакетик чипсов гораздо проще, чем прервать занятия сексом. Что же до занюхивания дорожки кокаина…
Каким бы ни было занятие, оно, как правило, берет разгон в начале, и попробуйте потом остановить его на полном ходу.
Почему механизмы регуляции поведения дробят занятия на такие вот дискретные «приступы активности»? Наиболее вероятное объяснение нужно искать в механизмах мозга. По связанным с эволюцией причинам у большинства занятий имеются изначальные затраты, такие, например, как время, которое уйдет на поиски нового куста малины. Представьте, что вы, пособирав ягоды минут пять, уйдете мастерить забор, потом поболтаете с друзьями, а потом вернетесь и еще минут пять пособираете ягоды. К вечеру вы и малины наберете с гулькин нос, и забор не доделаете, и друзья на вас, скорее всего, останутся в обиде.
Проблема с наркотиками не в том, что они вызывают эйфорию, а в том, что они усиливают влечение. Мой коллега психолог Кент Берридж показал, что система «влечения» превосходит систему «предпочтения» и по силе, и по продолжительности воздействия, поэтому некоторых закоренелых наркоманов отчаянно влечет к наркотикам, которые уже давно почти никакого удовольствия не приносят. Причем «влечение» — это еще мягко сказано, это слово даже отдаленно не передает трагедию порабощенных наркотиком и вынужденных отдавать ему все свое время, силы, мысли и финансы, уже не получая кайфа взамен.
Почему кто-то предрасположен больше?
Зависимость развивается не у всех. Кто-то умудряется даже героин употреблять как «рекреационный» наркотик, эпизодически, а потом с легкостью от него отказываться. Разница в предрасположенности обусловлена, как и у многих других свойств, в основном генетической вариативностью. На первый взгляд аллели, сообщающие человеку склонность к зависимости, представляются генетическим изъяном, однако в той среде, где чистых наркотиков в доступе не было, эти аллели, скорее всего, на приспособленность влияли мало. Зато наверняка влияли на поведение. И выяснить, как именно, должно стать нашей первоочередной задачей.
Подозреваю, что более предрасположенных к зависимости будет отличать определенная стратегия собирательства. Из-за обостренной чувствительности к вознаграждению они наверняка будут снова и снова наведываться туда, где им уже везло что-то раздобыть.
Обладатели менее предрасположенного к зависимости мозга должны, по идее, стремиться к неизведанным местам и расширять круг поисков. Хорошо было бы понаблюдать, как собирают малину дети. Будет ли стратегия сбора отличаться у детей, имеющих зависимость в семейном анамнезе? Если да, можно было бы создать компьютерную игру, которая лучше любой анкеты, беседы или генетического теста выявляла бы повышенную предрасположенность к зависимости.
Употребление психоактивных веществ заметно отличается у разных народов — в силу культурных особенностей и главным образом запретов, накладываемых религиозными учениями и духовными лидерами. Но в рамках одного народа более уязвимыми будут те, у кого жизнь складывается не лучшим образом. Влачащих безрадостное существование, страдающих от тревог, уныния или скуки наркотическое удовольствие прельщает сильнее. Влиянию личностных особенностей, травмирующего опыта, бедности и трудных жизненных ситуаций на предрасположенность к зависимости посвящен огромный массив литературы. Именно в этих факторах в сочетании с генетической вариативностью и нужно искать ответ на вопрос, почему одни люди предрасположены к зависимости больше других.
Справиться с напастью
Эволюционный подход не претендует на то, чтобы предлагать новый способ быстрого избавления от зависимости. Объяснять, как наркотики меняют механизмы мозга, тоже не в его компетенции. Зато он способен развеять заблуждения и подсказать идеи для новых исследований. Перспективы для государственной политики пока не самые радужные. Объявление наркотиков вне закона наполняет тюрьмы и коррумпирует власти в одной стране за другой, однако возможность синтезировать всё более сильнодействующие вещества в обычном подвале перечеркивает любые попытки взять ситуацию под контроль. В таком случае логично было бы предложить легализацию, но она только увеличит статистику зависимости. Остается уповать на просвещение как на самую главную защитную меру, но страшилки, наоборот, пробуждают у подростков любопытство и желание попробовать. Каждый ребенок должен усвоить, что наркотики подчиняют себе мозг, превращая некоторых несчастных в зомби, а предсказать, кто скорее подсядет на психоактивное вещество, способов нет. А еще пусть зарубят себе на носу, что по мере развития зависимости кайф слабеет.
Нам отчаянно необходимы новые способы лечения. Руководитель Национального института по проблемам токсикомании Нора Волков пишет о том, что стремительный прогресс в исследовании нейромеханизмов наркозависимости позволит разработать медикаменты, блокирующие эти механизмы. В этом случае мы действительно сделаем большой шаг вперед. Эпидемия злоупотребления психоактивными веществами спровоцирована современной средой, но изменить социальные условия трудно, а человеческую природу — невозможно. Гораздо выше вероятность найти приемлемое решение, как изменить сам мозг.
Свежие комментарии