Границы размыты. Что такое пограничное расстройство личности

Диагностические критерии

Пограничное расстройство личности затрагивает довольно много людей — 2,7–5,9% населения. У каждого четвертого человека встречается 1–2 симптома ПРЛ. Доля пограничников среди психиатрических пациентов составляет 12–22%.

Понятие «пограничное состояние» появилось в психиатрии в 1938 году благодаря американскому психоаналитику Адольфу Стерну. Ученый рассмотрел группу пациентов, которые не отвечали на психотерапию. В то время признавалось существование только двух уровней организации личности: психотический и невротический. Пациенты, описанные Стерном, демонстрировали признаки как психотической, так и невротической личности, и врачи не знали, как их лечить.

Толчком для разработки диагностических критериев ПРЛ стала концепция пограничной организации личности профессора Отто Кернберга, согласно которой «пограничные» пациенты — нечто среднее между психотиками и невротиками. Психотики — люди с тяжелыми патологиями психики, потерявшие связь с реальностью и себя в ней. Невротики — условно здоровые люди, у которых личность крепко «стоит на ногах». Они адекватно оценивают реальность, но имеют психологические проблемы, чаще всего связанные с травматическим опытом. У пограничников личность, как правило, не разрушена, но многие ее черты развиты негармонично.

В 1980 году диагноз «пограничное расстройство личности» появился в DSM-3. В современное руководство DSM-5 входит 10 расстройств личности, сгруппированные в три кластера (A, B и C). ПРЛ наряду с антисоциальным, нарциссическим и театральным расстройствами входит в кластер B. Всем этим заболеваниям свойственны повышенная эмоциональность или неустойчивое поведение.

Согласно DSM-5, к диагностическим критериям заболевания относятся:

• Страх быть брошенным, повышенная чувствительность к отвержению.

• Интенсивные, но нестабильные межличностные отношения. В начале отношений человек с ПРЛ всегда идеализирует партнера, однако это редко носит долговременный характер. Как правило, идеализация быстро трансформируется в разочарование и обесценивание.

• Расстройство идентичности — неустойчивость самоощущения и образа я.

• Импульсивное поведение по меньшей мере в двух сферах жизни. Пограничники склонны к необдуманным действиям, которые могут им навредить: бесшабашному вождению, бесконтрольному перееданию, злоупотреблению алкоголем.

• Суицидальное поведение, членовредительство.

• Эмоциональные качели. Настроение пограничной личности меняется очень быстро: сейчас у нее депрессия, через час — агрессия, через несколько часов — тревога.

• Постоянное ощущение внутренней пустоты.

• Частые неконтролируемые вспышки гнева.

• Параноидные идеи, проявления диссоциации. Пограничникам может казаться, что окружающие их контролируют, используют, унижают. Также у них может возникать расстройство самосознания, характеризующееся ощущением нереальности происходящего, отдаленности от своего тела.

Диагноз ПРЛ устанавливается при наличии пяти и более из перечисленных признаков.

Зачастую пограничное расстройство не распознается психиатрами и пациенту ставят совершенно другой диагноз. Жертвами врачебных ошибок становятся и подростки, в том числе с самоповреждающим поведением, которых психиатры безуспешно лечат с помощью «лекарственной карусели» от депрессии и биполярного аффективного расстройства (БАР).

Неэффективное лечение приводит к прогрессированию аффективных нарушений и повышению суицидального риска. 

Датское исследование с участием более 10 тыс. пограничников показало, что 70% из них первоначально был установлен другой диагноз. Чаще всего психиатры принимают ПРЛ за биполярное расстройство, большую депрессию, шизофрению, СДВГ, ПТСР. В отечественной психиатрии дело обстоит не лучше: 83,8% российских психиатров диагностируют у пограничников несуществующие психические заболевания. Частые врачебные ошибки связаны с недостаточной осведомленностью некоторых психиатров о проявлениях ПРЛ, «перекрещиванием» его диагностических критериев с другими диагнозами. Кроме того, ПРЛ часто сочетается с иными психическими расстройствами.

Общие признаки есть у ПРЛ и театрального расстройства: эмоциональная лабильность, зависимость от мнения окружающих. Однако театралы не склонны к саморазрушающему поведению и хроническому чувству пустоты, которые свойственны пограничникам.

ПРЛ похоже на зависимое расстройство личности: при обоих заболеваниях возникает страх быть брошенным. Но при зависимом расстройстве после разрыва отношений человек упорно ищет им замену, так как он не способен жить в одиночестве без поддержки других людей. Пограничники боятся не одиночества, а «оставленности». Им вполне комфортно наедине с собой, но у них повышенная чувствительность к отторжению.

40% пограничников ошибочно диагностируется БАР. Обоим расстройствам свойственны депрессивные симптомы, однако характер депрессии у них разный. У пограничников депрессия реактивная — возникающая в ответ на стрессовые события, в первую очередь на проблемы межличностных отношений. При БАР депрессивные симптомы мало зависят от внешних обстоятельств и имеют затяжное течение.

Дифференциальная диагностика между БАР и ПРЛ очень важна, так как они лечатся по-разному. При БАР наиболее эффективны стабилизаторы настроения, при ПРЛ — психотерапевтические методы с дополнительной медикаментозной поддержкой.

Без своевременной диагностики и лечения ПРЛ приводит ко множеству негативных последствий, включая алкогольную и наркотическую зависимость, повышенную заболеваемость и раннюю смерть. Исследование с участием людей в возрасте от 55 до 64 лет оценило распространенность ПРЛ в 0,4–0,6%, что гораздо ниже его распространенности в общей популяции. Такой феномен можно объяснить повышенным риском преждевременной смерти у пограничников из-за суицидального и саморазрушающего поведения.

Детерминанты расстройства

В патогенезе пограничного расстройства замешана генетика: у родственников первой линии пациентов с ПРЛ вероятность возникновения заболевания в пять раз выше, чем в общей популяции.

Весомый вклад вносит неблагоприятный детский опыт. Насилие, манипуляции, пренебрежительное родительство усиливают наследственную предрасположенность ребенка к ПРЛ, способствуют формированию дезадаптивных стратегий мышления и поведения.

Большинство взрослых пограничников, вспоминая свой детский опыт, называют отношения с родителями «сложными», «ужасными», «холодными».

В детстве 40,5% пациентов с ПРЛ сталкиваются с родительским безразличием, 85% — с частыми семейными скандалами, 77% — с физическими наказаниями, 46 % — с сексуальным насилием.

41% взрослых пограничников считает, что в детском и подростковом возрасте они испытывали физическую боль чаще, чем их сверстники. Порой физическое насилие со стороны родителей заканчивалось тяжелыми травмами и переломами.

Распространенность травмирующего детского опыта у людей с ПРЛ может быть завышена: многие исследования построены на опросе самих пограничников, которым свойственны обесценивание близких и параноидные идеи. Однако связь между травмой и пограничным расстройством доказана нейробиологическими исследованиями. При ПРЛ, а также депрессии, ПТСР и диссоциальном расстройстве личности нарушается работа нейронных сетей и мозговых структур, участвующих в реакции на стресс и запоминании страха. У пациентов с этими заболеваниями обнаруживается уменьшение объема гиппокампа и миндалевидного тела.

Черно-белое мышление и внутренняя пустота

В большинстве случаев ПРЛ стартует в начале пубертата и проявляется импульсивностью, эмоциональными качелями, самоповреждающим поведением. Импульсивность и эмоциональная лабильность свойственны и многим здоровым подросткам. Но при отсутствии ментальных расстройств их выраженность к концу пубертата снижается, тогда как у подростков с ПРЛ эти симптомы со временем усиливаются.

Чувства и эмоции подростков с ПРЛ часто скачут от восторга и любви к гневу и ненависти. Такой феномен в психиатрии называется расщеплением. Личность, которая расщепляется, видит окружающий мир в черно-белых тонах, может резко менять свое мнение об окружающих. Например, когда родители хвалят пограничного подростка, он их идеализирует, когда критикуют — ненавидит и обесценивает. Эмоциональная нестабильность, постоянный переход в противоположности приводит к хаотичным и нестабильным моделям взаимоотношений.

Скачущие эмоции подталкивают пограничников к импульсивному поведению — злоупотреблению алкоголем и наркотиками, расстройствам пищевого поведения, беспорядочным половым связям, прогулам школы, разрыву отношений с близкими.

Во взрослом возрасте у многих людей с ПРЛ на первый план выходит страх быть брошенным, боязнь «оставленности», поэтому они ищут партнеров, которые будут любить их абсолютной принимающей любовью. Отношения с пограничниками страстные и эмоциональные, но нестабильные. На любые признаки расставания (даже выдуманные) они реагируют болезненно и агрессивно. Даже безобидное желание партнера «иметь чуть больше личного пространства» превращает его в глазах пограничника в предателя. Ожидание разрыва вызывает у людей с ПРЛ очень сильную тревогу, поэтому часто они рвут отношения первыми.

Многие исследователи считают ключевым диагностическим признаком ПРЛ нарушение самоидентификации, которая складывается из целостного ощущения своего Я. Она позволяет нам осознавать эмоции, понимать свои мотивы и потребности, реализовывать их с опорой на себя, без страха неодобрения.

Проблемы с самоидентификацией приводят к потере ориентира в жизни и ощущению внутренней пустоты. У пограничников наблюдаются проблемы с осознанием того, что они ценят, во что верят и от чего получают удовольствие. У многих возникает ощущение, что их вообще не существует.

По мнению австрийского психотерапевта Альфрида Лэнгле, чтобы избавиться от внутренней пустоты, пограничные личности стремятся испытывать сильные переживания и эмоции, в том числе посредством боли. В ход идут разнообразные способы членовредительства: они могут резать себя ножом, прокалывать живот иголкой, тушить сигареты о кожу.

Один из пациентов Лэнгле (по профессии врач) так изнурял себя велотренировками, что ему приходилось регулярно оперировать колени из-за изнашивания суставов. Боль приносила врачу ощущение жизни и собственного существования.

Суицидальное поведение

ПРЛ — одно из самых суицидоопасных психических расстройств. Попытки суицидов среди пограничников встречаются в 50 раз чаще, чем в общей популяции. 100% людей с ПРЛ хотя бы раз в жизни демонстрируют суицидальное поведение, в среднем на одного пограничника приходится 3,3 попытки самоубийства. У 62–78% суицидентов-подростков выявляются признаки ПРЛ.

Распространенность завершенных суицидов среди людей с ПРЛ составляет до 10%, что сопоставимо с шизофренией и БАР.

Суицидальный риск у пограничников остается высоким даже при лечении у психиатра. В течение первого года наблюдения повторный суицид совершают около четверти пациентов, в течение второго — 16,7%.

Выделяют ряд факторов, повышающих суицидальный риск у пограничников:

• Женский пол. Среди женщин с ПРЛ распространенность суицидов в два раза выше, чем среди мужчин. В общей популяции ситуация обратная: суициды чаще совершают мужчины. Высокий суицидальный риск у пограничниц связан с выраженными аффективными расстройствами.
• Молодой возраст. На суициды чаще решаются молодые пограничники, средний возраст совершения самоубийств — 37 лет. В общей популяции подъем суицидальности отмечается в среднем и пожилом возрасте. Эти различия можно объяснить тем, что во второй половине жизни ПРЛ легче поддается компенсации.
• Некоторые особенности клинической картины ПРЛ — агрессивность, эмоциональная лабильность, нарциссизм, эпизоды психотических переживаний.
• Наличие других психических расстройств — большого депрессивного расстройства, алкогольной зависимости.
• Травмирующий детский опыт. 20-летнее исследование выявило связь между недостатком материнского внимания и суицидальным поведением во время пубертата у пограничников. При столкновении с жестоким обращением в детстве суицидальный риск повышается в 5 раз.

Особый интерес представляет зависимость суицидального риска от копинг-стратегий — способов адаптации к стрессовым ситуациям. Копинг-стратегии подразделяются на функциональные и дисфункциональные. Первые направлены на активное решение проблемы, вторые — на ее избегание. Избегающий копинг ассоциируется с повышенным уровнем стресса и дезадаптацией.

У пограничников все работает по-другому: избегающий копинг носит защитный характер и снижает суицидальный риск.

Склонность к преступному поведению

Распространенность пограничного расстройства среди осужденных составляет 14%, среди осужденных женщин — 20%. Большинство преступников с ПРЛ сталкиваются в детстве с воспитанием, которое сочетает в себе гиперопеку, вседозволенность и регулярное физическое насилие. Последнее подталкивает пограничников к сепарации от родителей и раннему контакту с антисоциальными группировками.

82,6% преступников с ПРЛ получают первую судимость в подростковом возрасте. Среди их злодеяний лидируют насильственные преступления (нанесение телесных повреждений, изнасилования) и корыстно-насильственные действия, совершенные под воздействием алкоголя и наркотиков.

При попадании за решетку пограничники демонстрируют высокую общительность, что позволяет им быстро установить контакт с другими заключенными. Однако это длится недолго: их слишком навязчивое и импульсивное поведение быстро надоедает окружающим и жестко подавляется авторитетами.

Конфликты с соседями по камере вызывают у пограничных личностей чувство одиночества, неконтролируемую злость и агрессию, подталкивает их к суицидальному поведению. В среднем на одного осужденного-пограничника приходится две попытки суицида в течение 3–5-летнего тюремного срока. В большинстве случаев они носят демонстративно-шантажный характер и проявляются поверхностными порезами кожи и вен. После суицидальных попыток у пограничников наблюдается ремиссия заболевания.

Лечение 

Примерно три четверти пациентов с ПРЛ обращаются за помощью к психиатру. Экспертные сообщества NICE и NHMRC не рекомендуют фармакотерапию в качестве первой линии лечения, за исключением случаев сильной декомпенсации. Другие профессиональные сообщества рассматривают медикаментозную терапию в качестве дополнительного лечения, направленного на устранение ряда симптомов — гнева, агрессии, импульсивности, тревоги, депрессии.

Основное лечение ПРЛ — психотерапия, в первую очередь диалектическая поведенческая терапия (DBT).

В настоящее время DBT — единственный эмпирически подтвержденный метод лечения ПРЛ. Она эффективна как при изолированном пограничном расстройстве, так и при сочетании с наркотической зависимостью, депрессией, нервной булимией. Ключевая роль отводится обучению психосоциальным навыкам, которое избавляет пограничников от страха быть брошенным, эмоциональной лабильности, импульсивности. Каждый тренинг длится примерно два часа и проводится раз в неделю, лечение продолжается 6–12 месяцев. На протяжении этого времени пациенты ведут дневник, в котором отмечают, как они используют приобретенные навыки вне кабинета психотерапевта.

Так как в большинстве случаев пограничное расстройство стартует во время пубертата, родители могут заметить его проявления и обратиться за помощью к психиатру. На этапе развития ПРЛ гораздо легче затормозить, чем при декомпенсации. Однако некоторые родители считают, что такие опасные симптомы, как суицидальные мысли и самоповреждение, — всего лишь особенности подросткового возраста и способ привлечь к себе внимание.

На самом деле самоповреждение — защитная реакция детского организма на сильный стресс. При физической травме в ЦНС усиливается выработка эндорфинов, которые обладают обезболивающим и антистрессовым свойствами. Членовредительство помогает подросткам уменьшить эмоциональную боль и стабилизировать психическое состояние.

Размышления подростка о бессмысленности и никчемности жизни, желании уйти из нее, самоповреждение — предикторы суицидов, требующие срочного обращения к психиатру.