Переводная статья. Переводчик: Kim.
На русском публикуется впервые ))
Общие вопросы о научных и «альтернативных» оздоровительных методах
Common Questions about Science and "Alternative" Health Methods
Грегори Л. Смит (Gregory L Smith)
22 августа 1997 год
http://quackwatch.com/01QuackeryRelatedTopics/scivsalt.
html
Научный метод – это набор инструментов для размышления о естественном мире и для его исследования. Ученые делают гипотезы о некоторых механизмах природы, а затем экспериментально проверяют их или опровергают. Обычно все проверяемые гипотезы правдоподобны, а значит, их вполне можно фальсифицировать. Именно так – можно спроектировать исследования, которые могут как доказать, так и опровергнуть.
1. А какое это имеет отношение к здоровью?
Научное общество стремится проверить вескость идей о природе и лечении болезни. Оценка основана на научном методе. Именно благодаря научному подходу за прошедшие 150 лет появилось большинство открытий – как медицине, так и в других сферах.
2. Кто оценивает?
Обычно ученые, которые проводят опыты и считают их важными, сообщают результаты на рассмотрение в специализированные журналы. Редактор журнала отправляет копии другим ученым-экспертам в данной сфере, и они проверяют, насколько точна и актуальна работа и соблюдены ли принципы научного исследования. После этого работу принимают, отвергают или возвращают автору с примечаниями. Таким образом, научная рецензия служит инструментом для отсеивания небрежных работ и произвольных умозаключений.
Публикация в специализированном журнале указывает, что работа соответствует стандартам журнала. Конечно, не все журналы имеют статус в научном обществе. Например, публикации журналов таких как «Nature», «Science», «New England Journal of Medicine» или «JAMA» (журнал американской медицинской ассоциации) не очень влиятельны в научной среде!
3. Как насчёт рекомендаций? Разве не может личный опыт продемонстрировать эффективность?
«Рекомендации» – чье-то субъективное восприятие опыта. В них обычно отсутствует конкретика: «Мне стало лучше», «я почувствовал больше сил», «меня больше не тошнило», «боль прошла» и так далее. Рекомендации неотъемлемо избирательны и люди гораздо чаще говорят об «удивительных исцелениях» нежели о том, что им не помогло. Также защитники «альтернативных» методов могут выбирать, какие рекомендации использовать. Например, давайте предположим, что есть 100 пациентов, 50 из них поправятся сами, даже если они ничего не делают. Итак, если эти 100 пациентов пройдут определенную терапию, то половина выздоровеет, даже если лечение не даёт результат. Но те вылечившиеся могут почти заслужено сказать, что «я принимал терапию X и моя болезнь прошла!» Это было бы абсолютно честно, хотя терапия ничего для них не сделала. Таким образом, рекомендации бесполезны для оценки эффективности лечения. Несмотря на то, что такие рекомендации могли давать те, кому действительно стало лучше. Или давайте предположим, что из 100 пациентов состояние 10 человек не изменилось, 85 –почувствовали себя хуже, а 5 – лучше. Те пятеро, которые почувствовали себя лучше, могли весьма честно заявлять, что им стало лучше, хотя для преобладающего большинства из тех, кого так лечили это не верно, а некоторым стало даже хуже!
4. Я все еще не понимаю, как ученые могут быть точнее. Разве они не предлагают свои наблюдения как «рекомендации»? Как узнать, что они не ошиблись?
Чтобы разрешить эту проблему ученые используют контролируемые исследования со случайной выборкой (RCT). Там исследуют группы пациентов и ведут статистику, чтобы определить эффективность. Чтобы придти к надежному заключению ученые используют несколько «правил»:
a) Жёсткие критерии учёта. То есть, сначала они проверяют, что пациенты действительно больны тем, от чего их будут лечить. Например, если проверяют новое средство от рака, но испытуемые реально не больны раком, то такой опыт не применим для тех, кто действительно болен.
b) Следует учитывать всех (или почти всех) испытуемых. Это вполне понятно на примере выше, где 5% испытуемых «выздоровели». Но если послушать только тех пятерых, которые якобы выздоровели, то можно придти к неверному заключению, что такая терапия – это прекрасное средство. А как же насчёт того, то 95 остальных испытуемых, которые также проходили лечение, но почувствовали себя хуже или без изменений? На их фоне те 5% больше не кажутся такими красочными!
c) Должна быть контрольная группа. Это позволяет сравнивать группу тех, кого лечили с пациентами, которые не получающими такую терапию. Например, если в нашем примере 5% из группы лечения выздоровели и 5% из контрольной группы тоже выздоровели, то можно заключить, что такая терапия неэффективна. Если же 5% из группы лечения выздоровели и 10% из контрольной группы тоже выздоровели, то можно заключить, что такая терапия ущербна. Заметьте, что даже тогда, когда это исследования демонстрирует ущербность терапии (в данном случае – в два раза), всё ещё могут быть те, кто вполне заслужено заявляет об излечении!
d) Наконец, управляемые испытания со случайной выборкой нацелены на объективность. Ученые пробуют измерить прогресс болезни без ссылки только на то, как пациенты себя «чувствуют», так как ощущения могут изменяться, даже если болезнь проходит без изменений или даже усугубляется. Чтобы увеличить объективность, пациенты случайно назначены в контрольную или лечебную, чтобы избежать мнимости пациентов, которые часто могут «почувствовать себя лучше» в группе лечения. В идеале, до окончания эксперимента ни ученые, ни пациенты не должны знать, кто что получает – это называется «двойное слепое» исследование.
5. Зачем все эти проблемы с контрольной группой и случайным назначением? Разве не проще всего лишь предоставить лечение пациентам и посмотреть насколько это эффективно? В конце концов, известно, что люди без лечения обычно не выздоравливают!
Эта проблема – суть исследований. В 1950х годах ученые обнаружили, что в среднем один из трех пациентов чувствовал себя лучше даже тогда, когда получал фармакологически инертное вещество, например, сахарозу. Это называется «эффект плацебо». Ощущения можно менять через разум и веру. Количество «плацебников» (восприимчивых к плацебо) может быть ещё большим, особенно если пациент или доктор сильно убеждены в эффективности. Вот почему в исследованиях используют «контрольную» или «плацебо» группу. Обе группы могут показать некоторые улучшения, но если количество таких пациентов одинаково, то вполне можно заключить, что это благодаря эффекту «плацебо». По этой же причине смешивают пациентов в одной группе или другой – чтобы исследователь не знал, кто что получает. Как было упомянуто ранее, вера лечащего врача часто может увеличить эффект плацебо, так что случайная выборка гарантирует, что они будут относится ко всем одинаково.
6. Так вы говорите, что рекомендации ни для чего не годны?
Нет. С рекомендаций можно начать искать ответы, но их не нужно считать конечным ответом. Многие научные открытия начинаются с наблюдения, которое приводит к гипотезе, которая, в конечном счете, может быть проверена управляемым испытанием со случайной выборкой. Однако те, кто использует рекомендации, мало что могут предложить. В конце концов, вполне возможно получить от кого угодно рекомендацию насчёт чего угодно. В 19-м столетии доктора-шарлатаны продавали радиоактивны «лекарства» или заставляли пациентов носить радиоактивный металл на коже. Многие пациенты предоставляли восторженные рекомендации. Возможно, они действительно чувствовали себя лучше, но опыт показал, что это реально им никак не помогло и, в конечном, счете, только ухудшило их состояние.
7. Кажется, вы намекаете, что ученые намного мудрее и сообразительнее, чем другие «нормальные» люди.
A. Как раз наоборот. Научный метод – это не способ заявления, что в ученых есть на всё ответы. Ученые используют исследования, потому что они осознают как легко можно быть обманутым или одураченым, даже не понимая этого, особенно когда кто-то очень сильно хочет, чтобы что-то было правдой. Вот почему наука всегда проверяет так, чтобы можно было точно сказать об эффективности или неэффективности. Учёные полностью открыты к доказуемым фактам, что они могли ошибаться, и соответственно проектируют испытания.
«Свобода выбора»
8. Хорошо, я понимаю, почему ученые так делают. Но этот процесс требует много времени, разве вы не думаете, что некоторые больные, которым не помогает научная официальная медицина, не будут ждать и захотят попробовать что-нибудь другое?
Прямо в яблочко. Это проблема пациента, вот почему я искренне сочувствию тем, кто ищет сомнительные виды терапии. Однако я против тех, кто предлагает некое лекарство без честных и проверенных обещаний. Ключевая проблема для пациента в том, «а что поможет МНЕ?» Однако врачи, высшие чиновники и общество имеют несколько другой вопрос. Общество должно при ограниченных ресурсах своевременно предоставлять самую лучшую современную медицинскую помощь наибольшему количеству людей.
Так что нужно проверять (через научный метод), какие виды терапии эффективны. Конечно, пациенты могут сами выбирать, что им больше нравится, но должно ли общество, страховые компании и т.д. платить за то, что пациенты хотят? Если я вдруг решу, что купание в ванне наполненной золотой пылью поможет мне излечить какую-то болезнь, то должны ли другие [например, налогоплательщик или владельцы страхового полиса] оплачивать счет, даже если такая процедура не эффективна? Также люди ожидают от врачей хорошую и надежную медико-санитарную помощь, как этически, так и юридически. Должны ли врачи нести дисциплинарную и криминальную ответственность, если они не пробуют, допустим, кофейные клизмы при лечении рака, только потому, что кто-то утверждает, что они помогают? Разумный выбор зависит от способности различать эффективное от вымысла. И научный метод предлагает самый лучший способ для этого.
9. Разве не возможно, что даже при научном подходе, некоторые ученые могли быть мотивированы неэтичными желаниями, чтобы доказать свою терапию? Только не надо рассказывать, что фармацевтические компании так же не заинтересованы, чтобы лекарства были доказанными и продавались!
Точно. Вот почему утверждения должны быть подтверждены реальными доказательствами. Научный подход спроектирован так, чтобы отклонить те идеи, которые считаются правдоподобными, но таковыми не являются. Конечно, фармацевтические компании хотят чтобы их лекарства использовали и продавались, но им сначала нужно доказать, что лекарства достаточно эффективны и безопасны. Почему же не следует придерживаться такого же стандарта ко всем видам терапии? Все, кто получает прибыль от лекарства или лечения, имеют определённый интерес к продаже. Тщательный научный осмотр – это единственный способ узнать, стоит ли овчинка выделки (эффективно ли средство), а возврат в дни нерегулируемого здравоохранения (как в 19-м столетии) , вероятно, ни в чьих-то интересах, кроме тех, кто хочет заработать без доказательств и честной и качественной рекламы.
10. Почему нельзя сделать так, чтобы люди могли обращаться туда, где им нравится, и получат такое лечение, какое они хотят?
Большинство ответили бы, что у нас уже такая система. Более сложный вопрос – кто должен оплатить недоказанное лечение. Где границы того, что следует покрыть страховкой, а когда время для правительственного вмешательства? Наука – единственный объективный стандарт всех базовых измерений.
11. Если я ищу новую обувь или новый автомобиль, то у меня много альтернатив. Почему правительство должно регулировать или вмешиваться в заявления различных подходов медицинской помощи?
При условии легальности, свободный рынок позволяет найти то, что они хотят для своего здоровья. Есть несколько отличий между покупкой пары обуви или автомобиля и выбором лечения.
a) При осмотре довольно ясно, для чего нужны автомобили или обувь. Можно примерять обувь, сделать пробный заезд на авто, сравнить их внешность или спецификации и т.п. Эмпирический период решения может быть отсрочен на неопределенное время и люди даже обязаны (при отсутствии фальсификации), убедиться насчёт того, что они приобретают.
Действительно, правовой афоризм «покупатель будь осторожен» (caveat emptor) предполагает такой подход.
b) Необходимость в медицинской помощи не всегда контролируема и не всегда её можно отложить. Люди не планируют быть больными, но такое случается. Нужна помощь сейчас, а не на следующей неделе. И часто именно время самый важный фактор: невелика потеря, если примерив пять пар неподходящей обуви вы всё же найдёте подходящую пару; а вот попробовав пять видов бесполезной (а часто – вредной) терапии перед тем, как найти подходящую, может иметь судьбоносное решение! К тому же, нельзя контролировать вид болезни, которым болеешь и необходимым лечением. Например, если я покупаю автомобиль, то я могу выбрать «Форд Пинто», если «Мерседес» для меня слишком дорогой. Те, кто болен, но не может оплатить лечение печеночной недостаточности, не могут «выбрать» как альтернативу пару таблеток аспирина.
c) У болезни всегда есть некоторая неопределённость. Научное здравоохранение основано на статистическом подходе, который определяет, какие виды терапии предлагают самое большие шансы на успех. Поскольку болезни могут угасать и ослабевать, и потому что человеческий организм имеет удивительную способность самоисцеляться, то очень трудно определить через опыт одного человека, нужно ли эту терапию рекомендовать всем подряд.
d) Для не экспертов (а эксперты таковыми являются только в своей узкой специализации) трудно принять разумное решения о здравоохранении. Для многих людей тело является загадкой, а биология, вероятно, одна из самых сложных наук. Мы зависим от людей, у которых годы обучения и опыта (будем надеяться), чтобы посоветовать нам в тех областях, на которые не имеем времени, средств, образования или (в некоторых случаях) даже осознание, чтобы изучить достаточно основательно, чтобы принять действительно проинформированное и рациональное решение.
Мы рассчитываем на своих врачей, чтобы выбрать, что нам нужно понимать, чтобы принять решение, поэтому мы доверяем им. Это огромное доверие, которое частично объясняет уважение к врачам и обиду, когда они не помогают нам. Поэтому должны быть средства для защиты общества от тех, кто предоставляет неточные советы. Общество свободно выбирать, но часть «свободно» – это способность точно различить, что было избрано.
На мой взгляд, когда человек обращается к врачу, то это некий «гражданский договор». Мы должны уметь доверять тому, что для нас делается самое лучшее из доказанной (эффективной) в настоящее время терапии. Пациентам не следует волноваться о том, врачей или шарлатанов они выбирают. Если они хотят обратиться в другое место, то это их право, но свободный выбор затруднен, если пациенты не имеют понятия, как различить доказанную и недоказанную (а часто – опровергнутую) терапию. Если научная медицина не соответствует вашим потребностям, то вы, конечно, свободны обратиться в другое место, но вы должны осознать, что вы входите в менее проверенную сферу с намного меньшей гарантией надежности. Возможно, имеет смысл спросить, почему некоторые их тех, кто предлагает недоказанные методы, часто хотят стереть или размыть это отличие.
__________________________________
Грегори Смит, научный медицинский сотрудник, член медицинского класса 2000 года в университете Альберта (Эдмонтон). С 1 июля 2000 года – практикующий специалист семейной медицины в университете Макгилл (McGill), Монреаль. Эта статья основана на дискуссии о мошенничестве в сфере здравоохранения, которая открыта для всех желающих, кто согласен придерживаться её правил.
Про доказательность в вопросах и ответах....
Понравилась статья? Подпишитесь на канал, чтобы быть в курсе самых интересных материалов
Подписаться
Свежие комментарии