files/uploads/articles/homesitesdrugmetrunkmediafilesuploadsarticleshomesitesdrugmetrunkmediafilesuploadsarticleshomesitesdrugmetrunkmediafilesuploadsarticles1612-2010-01-11-173936591428split1266924484.jpg
Старые хирурги на вопрос, какое заболевание в полостной хирургии (полостная хирургия - оперативные вмешательства в грудной или брюшной полостях) легче всего диагностировать и при каком проще всего прооперировать, отвечали: "Конечно, аппендицит".
А на вопрос, какое заболевание труднее всего диагностировать и при каком труднее всего оперировать: "Тоже аппендицит".
Почему?
Аппендикс , червеобразный отросток слепой кишки (слепая кишка – начальная часть толстого кишечника), долго считался рудиментарным, не нужным органом, оставшимся у нас от предков, у которых был более длинный кишечник. Было даже мнение, что всем подряд, не дожидаясь аппендицита (воспаления этого самого аппендикса), аппендикс нужно удалять.
Как часто бывало в истории науки, оказалось, что с выводами надо быть очень осторожными. Сейчас считается, что аппендикс очень нужен, он – своеобразная миндалина кишечника. Он защищает кишечник от инфекции. Микроскопическое строение
аппендикса это подтверждает – в нём много характерной для системы иммунитета лимфоидной ткани. Сверху, у входа в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт ,на страже стоят миндалины, глоточное лимфоидное кольцо, а снизу, на границе тонкого и толстого кишечника, в котором много микробов, - аппендикс.
Насколько уместно сейчас поднимать аппендицитную тему? – по-моему, очень даже. Дело в том, что часто приступы аппендицита провоцируют употребление большого количества острой, непривычной еды и активные резкие движения, например, танцы.
У меня самой приступ аппендицита разыгрался в школьные годы после плясок на новогодней ёлки.
Итак. Аппендицит – воспаление аппендикса (окончание «ит» в медицинской терминологии всегда обозначает воспаление), встречается в медицинской практике довольно часто. 80% пациентов хирургического отделения общего профиля – с аппендицитом.
Кто из проработавших в хирургии хотя бы месяц не встречался с таким заболеванием? И, если симптоматика типичная, аппендикс расположен обычно и аппендицит свеженький, ещё не запущен до гнойного процесса, прободения или спаек, то всё элементарно.
Классический вариант развития событий при этом таков. У человека начинаются боли в животе, часто не сразу чётко локализованные, иногда в области пупка. Но со временем они локализуются в типичной области – правой подвздошной. Боли усиливаются при ходьбе, тряске в транспорте; больной, бывает, поддерживает живот рукой. Появляются тошнота, иногда рвота Иногда отсутствует стул, живот слегка вздувается, газы не отходят, температура поднимается до субфебрильных цифр (37,2 – 37,6, реже - выше). Пациента смотрит хирург. Он пальпирует живот и ощущает напряжение мышц брюшного пресса над местом, где обычно располагается аппендикс. Он проверяет, имеются ли определённые симптомы. Наиболее известны среди специалистов 6 –7 специальных проб разной степени значимости. Их принято называть
по фамилиям ученых, которые эти пробы описали .
Но один из наиболее значимых признаков, который проверит любой врач, симптом Щеткина-Блюмберга. При этой пробе больного просят сравнить ощущения при нажатии руки хирурга в болевой точке живота и затем резком её отбрасывании. Если при отбрасывании, когда трясётся брюшная стенка, больнее, чем при нажатии – проба положительна. Это симптом раздражения брюшины - тонкой оболочки, покрывающей изнутри стенки брюшной полости и аппендикс, как и многие другие органы этой полости. Если обнаруживается раздражение брюшины, это всегда указывает на опасную хирургическую патологию, и речь идёт об операции. Кстати, боли при аппендиците вообще связаны во многом с тем, что в процесс начинает вовлекаться брюшина, в которой особенно много болевых рецепторов.
Продолжим. Хирург не всегда проверяет наличие всех известных симптомов, когда всё и так ясно. Но часто всё-таки несколько проб проводит. Некоторые другие пробы, которые тоже часто производят, учитывают особенности хода толстой кишки в животе. Руками, с учётом того, где толстая кишка проходит, далеко от места прикрепления аппендикса, провоцируют колебания давления, и они передаются далеко по кишке. Это вызывает боли не в том её участке, на который воздействуют, а там, где находится воспалённый червеобразный отросток.
Таким образом, хирург находит известные симптомы. Делается ещё срочно клинический анализ крови, где окажется увеличение числа лейкоцитов и в частности, их молодых форм. И больной быстро попадает на операционный стол.
Даже только начавший работать терапевт, если уж не совсем дурак, в типичных случаях легко ставит диагноз аппендицита. И не ошибается. Но это в типичных случаях.
Дело в том, что в одной трети всех случаев встречаются атипичные формы аппендицита . Обычно это связано с анатомическими особенностями расположения червеобразного отростка. В этом случае и диагностика затруднена, и оперировать бывает очень трудно. Ведь перед тем, как червеобразный отросток удалить, надо найти его через маленький разрез, добраться до него, выделить. И это при том, что иногда он весь окутан спайками.
В типичных случаях аппендикс расположен несколько впереди слепой кишки. Бывают другие положения, более редкие (в левой половине живота, справа, но ниже – в тазу, выше - близко от желчного пузыря и др.).
А у одного человека из каждых 9 –10 отросток (анатомическая особенность) может располагаться позади слепой кишки (ретрацекально, ретра – сзади, цекум – слепая). В этом случае имеются трудности в диагностике.
При этом не будет выраженного симптома Щеткина-Блюмберга, который говорит о срочной хирургической ситуации. Там из–за резкого отбрасывания руки будет сотрясаться передняя брюшная стенка, что вызывает боли. Но при заднем расположении отростка он не примыкает к передней брюшной стенке.
А что будет? Чтобы понять, надо знать, к чему при заднем расположении будет прилегать аппендикс. За аппендиксом будет находиться прилегающая изнутри к костям таза большая мышца, подвздошно-поясничная (илио-псоас). Она начинается от нижнего грудного и поясничных позвонков и идёт вниз. Затем она выходит из таза, идёт спереди и сверху по тазобедренному суставу и прикрепляется на внутренней поверхности бедренной кости. Её функция – сгибать ногу в тазобедренном суставе и слегка вращать бедро наружу. В нашем случае на этой мышце будет лежать воспалённый аппендикс. Так какую симптоматику будем иметь? - Во-первых, боли будут незначительными и не в типичном месте. При таком расположении аппендикса они могут в основном отдавать в поясницу (по ходу нервных волокон в мышце), иногда – в правую ногу, редко - даже под правую лопатку. Там же, сзади, в поясничной области, будет напряжение мышц. Во-вторых, боли усиливаются при прижатии аппендикса к мышце сзади него, а это будет при резком выпрямлении ноги. Поэтому в таких случаях будут наблюдаться особые симптомы. Наиболее важный – псоас-симптом (по латинскому названию мышцы). Пациент лежит с согнутой в тазобедренном суставе правой ногой, при быстром её насильственном разгибании - резком толчке в бедро - возникает боль.
Теперь кое-что из наблюдений старых хирургов . Современные этого часто не знают. Иногда при заднем расположении аппендикса при аппендиците меняется походка. Мы уже знаем, что при ретрацекальном расположении воспалённого аппендикса боли в животе может вызывать вытягивание правой ноги. Значит, пациент будет идти, несколько согнувшись вперёд и вправо, на слегка согнутой правой ноге, меньше её разгибая.
Короче, лучше не болеть, но если уж заболели аппендицитом, на стол к хирургу желательно попасть без опоздания.
Свежие комментарии